FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI

PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................
Hari/Tanggal Ujian : ...............................................................................................................
Semester :V
Mata Kuliah : Kegawatdaruratan maternal neonatal
Kompetensi : Pertolongan Persalinan Sungsang

Petunjuk:
1. Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan antenatal kunjungan
ulang yang meliputi persiapan, tahap pra interaksi, tahap orientasi, tahap kerja, tahap
terminasi.
2. Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif , dengan kriteria
Ya : Bila tindakan dilakukan
Tidak : Bila tindakan tidak dilakukan

No ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

TAHAP PRA INTERAKSI
1 Pastikan tempat pemeriksaan yang nyaman untuk melakukan
pengkajian riwayat kesehatan, pemeriksaan dan konseling
2 Siapkan peralatan untuk melakukan pertoongan persalinan :
Partus set
Uterotonika (argometrin, oksitosin)
Perangkat untuk resusitasi bayi
Anastesi lokal (lidocain 2%)
Infus set + Cairan Infus
Povidon iodin 10%
Cunan piper
Semprit dan jarum no 24 sekali pakai
Heacting set
TAHAP ORIENTASI
3 Siapkan pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang
akan melakukan tindakan medik.
4 Jelaskan tentang diagnosa dan penatalaksanaan pada presentasi bokong
5 Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung resiko baik yang
telah diduga sebelumnya maupun tidak
6 Menenangkan pasien jika pasien gelisah/ketakutan
7 Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapatkan
penjelasan ulang jika pasien dan keluarganya masih ragu atau belum
mengerti.
8 Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan setuju untuk melakukan
tindakan ini, mintalah persetujuan secara tertulis dengan mengisi dan
menanda tangani formulir yang telah disediakan.
TAHAP INTERAKSI
9 Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan
10 Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah di isi dan
ditanda tangani kedalam catatan medik pasien.
11 Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa
kelengkapannya, catat kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi.
12 Ibu dalam posisi lithotomi pada tempat tidur persalinan
13 Mengosongkan kandung kemih, rectum serta membersihkan daerah
perinium dengan anti septic bila perlu menggunting rambut daerah
tersebut.
TAHAP KERJA
14 Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker dan kacamata
pelindung.
15 Cuci tangan hingga siku dengan sabun dibawah air mengalir .*
16 Keringkan tangan dengan handuk DTT
17 Pakai sarung tangan DTT
18 Memasang duk (Kain Penutup)
19 Diperlukan dokter ahli anak dan dokter anastesi
20 Melakukan pemeriksaan dalam untuk melakukan posisi, pembukaan
dan turunnya bokong, dll.*
21 Menginstruksikan pasien agar meneran dengan benar selama ada his
(Meneran dengan benar, dimulai dengan menarik napas dalan, menutup
mulut dan mengarahkan tenag kearah abdomen dan anus, kedua tanagn
merangkul pangkal paha, kepala ditundukkan dan pusar).*
22 Melakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perinium sudah
tipis.*
23 Injeksi oksitasi 2-5 IU IM sebagai profilaksis.*
24 Cara melahirkan bayi
A Cara Bracht
1 Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua
ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha sedangkan jari-jari lain
memegang daerah panggul. Sementara langkah ini dilakukan oleh
asisten melakukan perasat Wignad M. Winikel (dorongan suprapubik
pada kepala melalui perut ibu).*
2 Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari.*
3 Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak
dibawah simfisis dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu
punggung janin didekatkan perut ibu tanpa tarikan hanya disesuaikan
dengan lahirnya pada bayi.*
4 Letakkan bayi diperut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,
bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong.*
5 Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui (kontak dini)
6 Apabila anak lahir sampai pusat tidak maju lagi maka Brach dinyatakan
gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muller atau Lovset serta
kepala secara Mauricceu, sejak tali pusat lahir sampai bayi lahir tidak
boleh lebih dari 8 menit.*
b Cara klasik
1 Prinsip melahirkan bahu belakang terlebih dahulu
2 Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dikalukan dengan cara
Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir.*
3 Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga
bokong dan kaki lahir.*
4 Tali pusat dikendorkan.*
5 Bila punggung janin kiri, dengan tangan kiri.*
6 Memegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan
 menariknya keatas ( dengan tangan kiri dan menariknya kearah kanan
atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang
atau dengan tangan kanan bila punggung janin kanan dan menariknya
kearah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kiri yang berada di
belakang).*
7 Memasukkan dua jari tangan kanan/kiri sesuai dengan letak bahu
belakang sejajar dengan lengan bayi untuk melahirkan lengan belakang
bayi. Tangan kiri anak dikelurkan dengan tangan kiri penolong dan
sebaliknya.*
8 Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki dotarik kerah bawah
kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan
lengan bayi depan dengan cara yang sama.*
c Cara loveset (dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di
belakang kepala, Nuchal arm)
1 Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan bayi dipegang dengan kedua
tangan.*
2 Memutar bayi dengan 180º dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah
penunjuk jari tangan yang menjungkit.*
3 Memutar kembali dengan 180º kearah yang berlawanan ke kiri/ kanan.
Beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan bayi lahir tidak
menjungkit, selanjutnya bahu dan lengan dilahirkan secara klasik.*
d Cara maurieau (dilakukan bila kepala bayi dilahirkan secara
manual aid atau bila dengan Bracht kepala belum lahir
1 Pada panggung anak di sebelah kiri, badan anak ditunggangakan pada
lengan kiri bagian volar dan sebaliknya.*
2 Jari tengah dimassukan di mulut dan jari telunjul dan jari keempat
menekan fosa kaninadi maksila.*
3 Tangan yang lain memegang/mencekam bahu dan tengkuk bayi.*
4 Bersamaan dengan his, asisten menekan fundus uteri, penolong
persalinan melakukan tarikkan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir
dibimbing jari yang dimassukan untuk menekan dagu / mulut. Bila
suboksisiput tampak di bawah simpisis kepala janin di evaluasi ke atas
dengan suboksiput sebagian hipomoklion sehingga lahir dagu, mulut
dan kepala keseluran.*.
5 Pengeluaran kepala bayi dengan forceps pippert, dikerjakan kalau
pengeluran kepala bayi denagn Bracht / mauriceau gagal. Caranya
tangan dan badan bayi di bungkus kain steril, diangkat keatas, forceps
pipper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian
ditarik.*
e Setelah kepala lahir
1 Lahirkan plasenta secara spontan spontan atau manual apabila ada
indikasi.*
2 Luka episiotomi / robekan perinium dijahit.*
3 Pemberian obat-obatan sesuai keperluan
4 Pasca tindakan
5 Awasi kala IV
6 Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifas
7 Dokumentasi
8 Sementara masih menggunakan sarung tangan masukkan bahan dan
instrumen yang akan dipergunkan lagi kedalam wadah yang
mengandung klorin 0,5%
9 Buang bahan habis pakai kedalam tempat sampah yang tersendiri,
mengandung larutan klorin 0,5%.
10 Bersihkan bagian-bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh dengan
larutan klorin 0,5%
11 Bersihkan sarung tangan dengan klorin 0,5% kemudian lepaskan secara
terbalik dan rendam dalam larutan tersebut
12 Cuci tangan pasca tindakan
13 Setelah melepas sarung tangan cuci kembali tangan sampai kesiku
dengan sabun dibawah air mengalir
14 Keringkan tangan dengan handuk/tissue besih
15 Perawatan Pasca Tindakan
16 Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan
instruksi bila di perlukan
17 Cacat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan di dalam
kolom yang tersedia pada catatan medik penderita
18 Buat instrusi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan
pengawasan ketat
19 Beritahuakan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai
dilaksanakan dan masih memerlukan perawatan
TAHAP TERMINASI
Mengakhiri tindakan dengan Hamdalah

NILAI:

= X 100

= ...............................................

Palembang,
Penguji,

(...........................................)
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................
Hari/Tanggal Ujian : ...............................................................................................................
Semester :V
Mata Kuliah : Kegawatdaruratan maternal neonatal
Kompetensi : Penanganan Atonia Uteri

Petunjuk:
1. Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan antenatal kunjungan
ulang yang meliputi persiapan, tahap pra interaksi, tahap orientasi, tahap kerja, tahap
terminasi.
2. Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif , dengan kriteria
Ya : Bila tindakan dilakukan
Tidak : Bila tindakan tidak dilakukan

No ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

TAHAP PRA INTERAKSI
1 Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2 Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent (disesuaikan
dengan tindakan yang akan dilakukan).
3 Bidan Mencuci tangan
4 Persiapan Tindakan, Alat dan Bahan
Selalu ingat bahwa perdarahan postpartum kemungkinan
memiliki banyak penyebab (atonia uteri, retensio plasenta,
laserasi genital)
TAHAP ORIENTASI
5 Bidan memperknalkan diri
6 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
TAHAP INTERAKSI
7 Bidan mendekatkan alat
8 Bidan Mencuci tangan
9 Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
10 Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
11 Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk
nama pasien, tanggal lahir, dst
12 Mendekatkan alat
13 Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden, dll/
memasang sampiran)
14 Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan yang
akan dilakukan : telentang/miring
TAHAP KERJA
15 MASASE UTERUS
Jelaskan kepada ibu bahwa ibu mengeluarkan darah terlalu
banyak dan anda perlu melakukan masase uterus untuk
membantu menghentikan perdarahan
16 Jelaskan bahwa masase uterus akan sedikit menyakitkan,
tetapi anda akan mencoba untuk melakukannya secepat
mungkin dan meminimalkan rasa sakit
17 Anjurkan ibu untuk berbaring
18 Masase uterus untuk menstimulasi kontraksi dan untuk
mengeluarkan gumpalan darah dan jaringan lainnya
19 Gunakan oksitosin yang dapat diberikan bersamaan atau
berturut-turut
Oksitosin
- Berikan 20 IU dalam 1L cairan infuse 60 tts/menit
atau berikan 10 IU secara IM
- Lanjutkan dengan 20 IU dalam 1L cairan infuse
tetesan 40x/menit
- Jangan diberikan lebih dari 3L cairan infuse yang
berisi oksitosin
Ergometrin
- 0,2 mg IM atau IV (berikan secara perlahan-lahan)
- Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit, jika tersedia
berikan 0,2 mg IM atau IV (secara perlahan-lahan)
setiap 4 jam
- Jangan berikan dosis lebih dari 5 kali (1mg)
20 Antisipasi kebutuhan donor darah dan siapkan untuk transfuse
darah
21 Jika perdarahan terus berlanjut:
- Periksa kembali kelengkapan plasenta
- Periksa jika ada tanda-tanda bagian plasenta yang
tertinggal
- Nilai kondisi pembekuan darah menggunakan bedside
clotting test. Apabila setelah 7 menit darah tidak
membeku atau bekuan darah mudah pecah berarti ada
koagulapati
22 Jika perdarahan terus berlanjut setelah manajemen di atas,
lakukan kompresi bimanual internal
PROSEDUR KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
23 Gunakan sarung tangan DTT/steril
24 Mengeluarkan semua darah beku atau selaput yang mungkin
masih menyumbat lubang rahim atau uterus
25 Segera memulai kompresi bimanual internal
- Memasukkan tangan yang memakai sarung tangan ke
dalam vagina
- Kepalkan tengan
- Tekankan tangan yang ada dalam vagina pada forniks
anterior dengan kuat
- Hati-hatilah dalam menyingkirkan serviks yang
menghalangi penekanan
- Tekankan tangan pada perut dan kepalan tangan yang
berada di dalam vagina bersamaan
- Tahan dengan kuat
- Lakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit
26 Jika anda merasa uterus mulai berkontraksi, pertahankan KBI
selama 2 menit
27 Jika uterus tidak berkontraksi selama 5 menit, ajarkan
anggota keluarganya untuk melakukan kompresi bimanual
eksternal
28 Beri injeksi methergin 0,2 mg IM dan memulai infuse IV (RL
 dengan 20 IU Oksitosin/500 cc terbuka lebar)
29 Jika uterus tetap tidak berkontraksi, lanjutkan kembali
kompresi bimanual eksternal
30 Jika uterus belum juga mulai berkontraksi setelah 5-7 menit,
segera siapkan perujukan dengan infuse tetap terpasang
dengan laju 500 cc/jam hingga tiba di tempat perujukan atau
jumlah seluruhnya 1,5 liter diinfuskan. Lalu teruskan dengan
laju infuse 125 cc/jam
EVALUASI KEMBALI PERDARAHAN YANG TERJADI
31 Jika perdarahan berhasil dihentikan
- Lakukan monitoring tanda-tanda vital setiap 30 menit
sampai 6 jam berikutnya atau sampai semuanya kembali
normal
- Palpasi fundus uteri untuk memastikan kontraksi uterus
- Periksa lochea yang keluar
- Lanjutkan pemberian infuse
- Lakukan transfuse jika diperlukan
32 Jika terjadi syok, lihat penuntun belajar untuk syok. Lakukan
Bidanan rutin
33 Jika perdarahan berlanjut, lakukan kompresi aorta
34 PENDOKUMENTASIAN
35 Dokumentasikan kemjuan dari tanda-tanda vital sesuai
prosedur
36 Dokumantasikan macam cairan infuse dan waktu mulai
pemberian
37 Dokumentasikan bentuk dan keutuhan plasenta dan
selaputnya
38 Dokumentasikan cairan darah yang hilang
39 Dokumentasikan waktu, jenis dan dosis dari oksitosin yang
diberikan
TAHAP TERMINASI
Mengakhiri tindakan dengan Hamdalah

NILAI:

= X 100

= ...............................................

Palembang,
Penguji,

(...........................................)
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................
Hari/Tanggal Ujian : ...............................................................................................................
Semester :V
Mata Kuliah : Kegawatdaruratan maternal neonatal
Kompetensi : Manual Plasenta

Petunjuk:
1. Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan antenatal kunjungan
ulang yang meliputi persiapan, tahap pra interaksi, tahap orientasi, tahap kerja, tahap
terminasi.
2. Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif , dengan kriteria
Ya : Bila tindakan dilakukan
Tidak : Bila tindakan tidak dilakukan

No ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

TAHAP PRA INTERAKSI
1 Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2 Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
3 Bidan Mencuci tangan
4 Persiapan Tindakan, Alat dan Bahan
Selalu ingat bahwa perdarahan postpartum kemungkinan
memiliki banyak penyebab (atonia uteri, retensio plasenta,
laserasi genital)
a. Giving set:
- Cairan infuse NaCl/RL
- Infus set
- Abocath
- Plester
- Gunting plester
- Kassa
b. Alat pelindung diri
- Apron, masker, google, boot
c. Oksigen dan regulator
d. Kain alas bokong
e. Alas perut
f. Sarung kaki
g. Obat-obatan
- Diazepam 10mg
- Uterotonika
 - Antibiotika (bila perlu)
- Spuit 5cc/3cc 1 buah
- Larutan antiseptik
h. Instrumen
- Sarung tangan panjang DTT/steril 1 pasang
- Sarung tangan DTT/steril 1 pasang
- Klem kocher 2 buah
- Kateter nelaton 1 buah
- Bengkok
- Wadah plasenta
TAHAP ORIENTASI
5 Bidan memperkenalkan diri
6 Bidan menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
TAHAP INTERAKSI
7 Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
8 Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
9 Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk nama
pasien, tanggal lahir, dst)
10 Menjaga privasi pasien (menutup scareroom, gorden, dll/
memasang sampiran)
11 Mengatur Posisi pasien (disesuaikan dengan tindakan yang
akan dilakukan : telentang/miring.
TAHAP KERJA
12 Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu
diagnose dan komplikasi retensio plasenta
13 Menjelaskan tentang prosedur tindakan dan risiko tindakan
klinik
14 Membuat persetujuan medik
15 Pakai apron, alas kaki, masker dan google
16 Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir
17 Keringkan tangan dengan handuk
18 Pakai sarung tangan
19 Pasang infuse
20 Berikan diazepam 10 mg IM
21 Bersihkan perut bawah, lipat paha dan vulva hygiene
22 Lakukan kateterisasi kandung kemih ika ibu tidak dapat buang
air kecil
23 Pasang penutup perut, duk bokong dan sarung kaki steril
24 Lakukan distraksi verbal dan nonverbal untuk mengalihkan
rasa nyeri sebelum dan selama tindakan
25 Pakai sarung tangan panjang
26 Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegangkan sejajar
dengan lantai
27 Masukkan satu tangan ke dalam vagina secara obstetric
(punggung tangan ke bawah) dengan menelusuri tali pusat
28 Setelah tangan mencapai permukaan serviks, minta asisten
untu memegang kocher, kemudian tangan penolong yang lain
menahan fundus
29 Masukkan tangan kanan ke dalam kavum uteri sehingga
mencapai tempat implantasi plasenta
30 Buka tangan obstetric menadi seperti member salam (ibu jari
merapat ke pangkal jari telunjuk)
31 Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang
paling bawah(tentukan bagian yang sudah terlepas)
32 Posisikan tangan tetap di bawah tali pusat dengan punggung
 tangan menghadap ke bawah
33 Pindahkan tangan ke atas tali pusat dengan punggung tangan
menghadap ke atas
34 Lepaskan plasenta dari dinding implantasinya dengan jalan
menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan dinding uterus,
dengan punggung tangan menghadap ke dinding uterus
35 Gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke
cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat
dilepaskan
36 Lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada
bagian plasenta yang masih melekat pada didning uterus
sebelum plasenta dikeluarkan
37 Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus
pada saat plasenta dikeluarkan
38 Minta asisten untuk memegang kocher untuk menarik tali
pusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar
39 Letakkan plasenta ke dalam wadah yang telah disediakan
40 Lakukan masase uterus selama 15 detik
41 Nilai kontraksi uterus dan perdarahan yang keluar
42 Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) kea
rah dorsokranial setelah plasenta lahir
43 Masukkan sampah habis pakai pada tempatnya
44 Masukkan instrument ke dalam wadah yang berisi klorin 0,5%
45 Bersihkan sarung tangan dan rendam pada larutan klorin 0,5%
46 Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
damengeringkannya
47 Lakukan pemantauan kala IV
a. Pemberian uterotonika baik per
oral atau suntikan
b. Jika terdapat tanda infeksi dan
untuk penceghan infeksi sekunder, dapat diberikan
antibiotika
48 Beritahuan kepada pasien dan keluarga hasil tindakan dan
perawatan lanjutan
49 Catat kondisi pasien dan membuat laporan tindakan
TAHAP TERMINASI
Mengakhiri tindakan dengan Hamdalah

NILAI:

= X 100

= ...............................................

Palembang,
Penguji,
 (...........................................)

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI

PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................
Hari/Tanggal Ujian : ...............................................................................................................
Semester :V
Mata Kuliah : Kegawatdaruratan maternal neonatal
Kompetensi : Resusitasi

Petunjuk:
3. Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan antenatal kunjungan
ulang yang meliputi persiapan, tahap pra interaksi, tahap orientasi, tahap kerja, tahap
terminasi.
4. Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif , dengan kriteria
Ya : Bila tindakan dilakukan
Tidak : Bila tindakan tidak dilakukan

No ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

TAHAP PRA INTERAKSI
1 Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan tindakan
2 Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
3 Bidan Mencuci tangan
4 Persiapan Tindakan, Alat dan Bahan
- Phantom bayi
- Meja resusitasi yang bersih, kering dan hangat(1 buah).
- Lampu sorot (radian heter).
- Handuk yang bersih dan kering (1 buah).
- Penghisap lendir (De Lee) (1 buah).
- Ambubag atau pipa dan sungkup serta kotak alat resusitasi (1 buah).
- Stetoskop (1 buah).
- Bantal kecil (pengganjal bahu) (1 buah).
- Kain (3 buah).
- Pakaian bayi, popok dan selimut (1 buah).
- Stopwatch(1 buah).
- Sarung tangan steril/DTT (1 pasang).
- Oksigen dan regulator (1 buah).
- Spuit 10 ml dan jarum suntik no. 23.(2 buah)
- Plester.
- Kom steril (2 buah).
- Neirbekken (1 buah).
- Persiapan Diri/Bidan :
 Apron (1 buah)
Masker, kacamata pelindung (1 buah)
Sepatu/sendal tertutup (1 buah)
TAHAP ORIENTASI
5 Bidan memperkenalkan diri
6 Bidan menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
TAHAP INTERAKSI
7 Mengucapkan Basmallah (Bismillahirohmanirohim)
8 Mengucapkan Salam (Assalamualaikum)
0 Menyiapkan ruangan yang bersih, hangat, lampu cukup terang dan tempat/meja
resusitasi. yang datar, rata, keras, bersih, kering dan hangat.
10 Menyiapkan alat dan bahan untuk resusitasi BBL
TAHAP KERJA
11 Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang keadaan bayi
12 Menjelaskan tentang prosedur tindakan
13 Membuat persetujuan medik
14 Pakai apron, alas kaki, masker dan google
15 Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir
16 Keringkan tangan dengan handuk
17 Pakai sarung tangan
PENILAIAN – KEPUTUSAN – TINDAKAN BAYI BARU LAHIR
18 Sebelum dan atau segera setelah bayi lahir serta sambil meletakkan dan
menyelimuti bayi di atas perut ibu atau dekat perineum, segera nilai :
1. Apakah bayi cukup bulan ?
2. Apakah air ketuban jernih, tidak tercampur mekonium?
3. Apakah bayi bernapas/menangis ?
4. Apakah bayi aktif ?
TINDAKAN RESUSITASI BBL : LANGKAH AWAL
I. Menjaga Bayi Tetap Hangat
19 Menyelimuti bayi dengan kain kering dan hangat.
20 Memindahkan bayi ke tempat/meja resusitasi yang disiapkan.
II. Mengatur Posisi Bayi
21 Mengatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi.
III. Menghisap Lendir
22 Mengisap lendir dengan alat penghisap lendir De Lee, dari mulut lalu ke
hidung.
IV. Mengeringkan dan Merangsang Bayi
23 Mengeringkan bayi sambil merangsang taktil.
V. Mengatur Kembali Posisi Kepala Bayi dan Menyelimuti Bayi
24 Mengganti kain yang telah basah dengan kain kering di bawahnya.
25 Mengatur kembali posisi kepala bayi sehingga kepala sedikit ekstensi.
VI. Menilai Pernapasan, Denyut Jantung dan Warna Kulit
27 Menilai bayi : pernapasan, warna kulit, denyut jantung.
- Bila bayi menangis/bernapas normal, adekuat (40-60 x/menit), sianosis
perifer, denyut jantung > 100 x/menit → Lanjutkan dengan perawatan
asuhan pasca resusitasi.
- Bila bayi tidak bernapas/megap-megap, sianosis sentral, denyut jantung <
100 x/menit → Segera lakukan VTP (Ventilasi Tekanan Positif).
VENTILASI TEKANAN POSITIF (VTP)
28 Meletakkan sungkup pada muka bayi, menutup hidung, mulut dan dagu.
29 Melakukan ventilasi sebanyak 2x (dengan tekanan 30 cm air). Amati gerakkan
dada.
30 Melakukan ventilasi sebanyak 20x dalam 30 detik (tekanan 20).
31 Menilai usaha napas, warna kulit dan denyut jantung.
 Bila bayi bernapas spontan, denyut jantung > 100 x/menit → Hentikan
-
ventilasi bertahap, dan lakukan asuhan pasca resusitasi.
- Bila bayi tidak bernapas, denyut jantung < 100 x/menit → Ulangi ventilasi
sebanyak 20x dalam 30 detik.
32 Mengulangi ventilasi sebanyak 20x dalam 30 detik. Kemudian menilai ulang
napas, warna kulit, dan denyut jantung.
MERUJUK BAYI
33 Menyiapkan rujukan bila setelah dilakukan VTP selama 2 menit, bayi belum
bernapas spontan/adekuat.
34 Bila bayi tidak bisa dirujuk, melakukan VTP selama 10 menit.
35 Menghentikan ventilasi bila setelah 10 menit VTP, bayi tidak bernapas sama
sekali dan tidak terdengar denyut jantung (Bayi dinyatakan meninggal).
36 Merendam semua alat yang dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
untuk dekontaminasi, kemudian cuci, bilas dan proses.
37 Mencuci katup dan sungkup dengan air dan deterjen, kemudian bilas.
Desinfeksi derajat tinggi atau sterilisasi.
38 Mencuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan handuk bersih.
39 Membuat dokumentasi dan catat semua tindakan yang dilakukan pada rekam
medik.
TAHAP TERMINASI
40 Mengakhiri tindakan dengan Hamdalah

NILAI:

= X 100

= ...............................................

Palembang,
Penguji,

(...........................................)
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................
Hari/Tanggal Ujian : ...............................................................................................................
Semester :V
Mata Kuliah : Kegawatdaruratan maternal neonatal
Kompetensi : Manuver Distosia Bahu

Petunjuk:
1. Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pemeriksaan antenatal kunjungan
terminasi.
2. Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif , dengan kriteria
Ya : Bila tindakan dilakukan
Tidak : Bila tindakan tidak dilakukan ulang yang meliputi persiapan, tahap pra
interaksi, tahap orientasi, tahap kerja, tahap

No ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak

TAHAP PRA INTERAKSI
1 Pastikan tempat pemeriksaan yang nyaman untuk melakukan
pengkajian riwayat kesehatan, pemeriksaan dan konseling
2 Siapkan peralatan untuk melakukan pertoongan persalinan :
Partus set
Uterotonika (argometrin, oksitosin)
Perangkat untuk resusitasi bayi
Anastesi lokal (lidocain 2%)
Infus set + Cairan Infus
Povidon iodin 10%
Heacting set
TAHAP ORIENTASI
3 Siapkan pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang
akan melakukan tindakan medik.
4 Jelaskan tentang diagnosa dan penatalaksanaan pada distosia bahu
5 Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung resiko baik yang
telah diduga sebelumnya maupun tidak
6 Menenangkan pasien jika pasien gelisah/ketakutan
7 Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapatkan
penjelasan ulang jika pasien dan keluarganya masih ragu atau belum
mengerti.
8 Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan setuju untuk melakukan
tindakan ini, mintalah persetujuan secara tertulis dengan mengisi dan
menanda tangani formulir yang telah disediakan.
TAHAP INTERAKSI
9 Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan
10 Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah di isi dan
ditanda tangani kedalam catatan medik pasien.
11 Serahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa
kelengkapannya, catat kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi.
12 Ibu dalam posisi lithotomi pada tempat tidur persalinan
TAHAP KERJA
13 Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker dan kacamata
pelindung.
14 Cuci tangan hingga siku dengan sabun dibawah air mengalir .*
15 Keringkan tangan dengan handuk DTT
16 Pakai sarung tangan DTT
A MANUVER MC ROBERTS
1 meminta ibu menarik kedua lututnya sejauh mungkin kearah dadanya.
Minta dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya) untuk
membantu ibu.*
B MANUVER MASSANTI
2 Melakukan penekananan pada bahu depan dengan menekan dibagaian
suprapubis (abdomen approach) .*
C MANUVER RUBIN
3 Masukkan tangan ke jalan lahir hingga mencapai bahu depan bayi,
lakukan penekanan pada bagian belakang bahu sehingga bahu terdorong
ke depan ke arah dada (vaginal approach) .*

D MANUVER WOODS CORKSCREW

4 Lakukan rotasi 1800 ke arah anterior (ke arah punggung bayi).*
E MANUVER SHWARTZ AND DIXON
5 Bila lengan tidak fleksi, mendorong lengan pada siku.*
6 Dorong lengan kearah dada.*
7 Ambil lengan setelah terjadi fleksi, lahirkan tangan.*
8 Dorong bahu posterior kearah depan.*
9 Melakukan pertolongan persalinan sesuai APN.*
10 Melakukan Dekontaminasi dan pencegahan infeksi pasca tindakan.*
11 Melepaskan APD.*
12 Mendokumentasikan dan memberitahukan hasilnya pada ibu dan
keluarga.*
TAHAP TERMINASI
13 Mengakhiri tindakan dengan Hamdalah

NILAI:

= X 100

= ...............................................

Palembang,
Penguji,
(...........................................)