Anda di halaman 1dari 2

PERMOHONAN SEBAGAI PESERTA LOMBA

Saya yang bertada tangan di bawah ini :


Nama Ketua : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
Program Studi : ............................................................................................
Semester : ............................................................................................
Telp. : ............................................................................................
Email : ……………………………………………………………

*Anggota :
No. Nama NIM Program Studi Semester
1
2
3
4
5
dst.
*hanya diisi apabila lomba bersifat kelompok

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti kegiatan lomba:


Nama Kegiatan : ............................................................................................
Penyelenggara : ............................................................................................
Jenis/Kategori Lomba : ............................................................................................
Lokasi Lomba : (jika luring tuliskan alamat lokasi lomba)
(Daring/Luring)
Tingkat (Lokal/ Regional/ : ............................................................................................
Nasional/ Internasional)
Biaya Pendaftaran : ............................................................................................
*Estimasi Total Biaya : ............................................................................................
yang diperlukan untuk
Pelaksanaan Lomba
Tgl. Batas Waktu : ............................................................................................
Pendaftaran
Tgl. Babak Final : ............................................................................................
Dosen Pembimbing : ............................................................................................

Mengetahui, Pemohon,

Form :Permohonan Sebagai Peserta Lomba


Nomor : F-FF-PPL-104.R00
Ketua Program Studi D3/S1 Farmasi Ketua

...................................................... ......................................................
NPK. .............................. NIM. ..............................

Form :Permohonan Sebagai Peserta Lomba


Nomor : F-FF-PPL-104.R00

Anda mungkin juga menyukai