Bulan :
Puskesmas : Medan Johor
Kelurahan/Lingkunga :
TINGGI BADAN
KEHAMILAN KE
BERAT BADAN
SEKARNG (KG)
TTD(TABLET
TEMPAT DAN BB LILA TAMBAH Jika Ya berapa
(CM)
NO NO Kartu Keluarga NOMOR KTP IBU (NIK) NAMA BUMIL NAMA SUAMI NO. KTP SUAMI SEBELUM butir TTD NOMOR HP ALAMAT
TANGGAL LAHIR BUMIL HAMIL (CM) DARAH) 1=Ya didapat
2=Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
YANG MEMBUAT LAPORAN