PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
Jl. dr. Wahidin No. 2 Telp. (0283) 671846 Fax. (0283) 672125 B R E B E S

FORMULIR
PESERTA PELATIHAN PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN(PKP)

1. NAMA PEMILIK : ……………………………………………………………

2. NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………………………

3. ALAMAT LENGKAP : ……………………………………………………………

4. NO.TELP : …………………………………………………………….

5. NO. WA : ……………………………………………………………

6. JENIS PRODUK : ……………………………………………………………

7. JENIS KEMASAN : …………………………………………………………….

8. a. HASIL PRE TEST : …………………………………………………………….

b. HASIL POST TEST : ……………………………………………………………..

BREBES, ……………………..............

PEMILIK/PENANGGUNGJAWAB,

( )

*Foto berwarna 3x4 = 2(dua) lembar

*Fotocopy NIB (Nomor Ijin berusaha) Di DPMPTSP
*Fotocopy IUMK di DPMPTSP
NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN :
NAMA : NAMA :

NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN : TGL PENGAMBILAN :

NAMA : NAMA :

NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN : TGL PENGAMBILAN :

NAMA : NAMA :

NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN : TGL PENGAMBILAN :

NAMA : NAMA :

NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN : TGL PENGAMBILAN :

NAMA : NAMA :

NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN : TGL PENGAMBILAN :

NAMA : NAMA :
NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN : TGL PENGAMBILAN :

NAMA : NAMA :

NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT : ALAMAT :

TGL PENGAMBILAN : TGL PENGAMBILAN :