KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/ jam masuk RS : November/2021, jam 19.00 WIB

Ruang : Ruang Jantung
No. Register : ------
Diagnosa Medis : CHF
Tanggal Pengkajian : --11/2021, jam14.15 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N Suami/Isteri/Ortu :
Umur : 70 th Nama : Tn. S (alm)
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : -
Agama : Islam Alamat : -
Suku/ bangsa : Jambi / Indonesia
Bahasa : Jambi Penanggung : Anak kandung
Jawab
Pendidikan : SD Nama : Sulaiman
Pekerjaan : IRT Alamat : Rt.20 Sengeti sekernan
Muaro Jambi
Status : Menikah cerai mati
Alamat : Rt.20 Sengeti sekernan
Muaro Jambi

KELUHAN UTAMA
Klien MRS dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada saat pengkajian klien mengatakan masih sesak tapi tidak separah waktu pertama masuk RS,
sesak bertambah jika banyak bergerak, dan berkurang jika istirahat, klien juga mengeluh badan terasa
lemas, sulit untuk berdiri, RR 26 x/mnt, Nadi 77x/mnt, SpO2 99 %, TD 110/ 70 mmHg, klien tampak
berbaring dan tampak lemah
Upaya yang telah dilakukan : Pemberian terapi oksigen, ro thorax dan pemeriksaan laboratorium
Terapi yang telah diberikan :
IVFD RL 10 tts
Inj. Omeprazole 2 x 1 vial (IV)
Inj furosemide 2x 1 amp (IV)
CPG 1 x 75 mg (PO)
Spronolacton 1 x 1 tab (PO)
Digoxin 1 x 0,25 mg (PO)
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan merasakan keluhan mudah lelah dan sesak sejak 1 tahun yang lalu

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit sama seperti klien

Genogram :

Klien anak pertama dari 5 bersaudara, klien janda dengan 4 orang anak

KEADAAN LINGKUNGAN YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA PENYAKIT

Sebelum sakit klien biasanya beraktivitas seperti berkebun, bercocok tanam, kemudian klien mulai
merasakan nyeri dada dan sesak jika bekerja berat

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya, biasanya kalau klien merasa sakit cukup
minum obat yang dibeli tanpa resep dokter dan akan sembuh sendirinya. Klien baru akan pergi ke
pelayanan kesehatan jika dirasakan penyakitnya sudah parah dan mengganggu aktifitas seperti yang
dirasakannya saat ini.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya makan 3 hari sekali dengan nasi dan lauk pauk,
porsi sedang, dan dihabiskan, klien mengatakan tidak ada gangguan menelan,
tidak ada pantangan makanan, dan tidak ada diet khusus yang dilakukan, klien
mengatakan nafsu makan baik, klien minum ±8 gelas sehari, klien minum air
putih, dan tidak memiliki kebiasaan minum kopi dan teh

Saat ini : Klien mengatakan saat ini nafsu makan baik tetapi tidak bisa makan makanan
yang keras, hanya bisa makan makanan yang lunak, makan 3 kali sehari porsi
yang disediakan rumah sakit dapat dihabiskan, minum ±6-7 gelas sehari

3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi padat, berwarna kuning, bau
khas feses, tidak ada nyeri saat BAB, klien biasanya BAK 6-7 kali sehari,
berwarna kuning muda, bau khas urin, tidak ada keluhan saat BAK
Saat ini : Klien mengatakan tidak ada keluhan BAB, BAB 1 kali sehari, konsistensi
padat. Untuk BAK, klien saat ini terpasang kateter
4. Pola aktivitas
 Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa, klien sering pergi
untuk bercocok tanam, klien mengatakan tidak merasa lelah saat melakukan
aktivitas

Saat ini : Klien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat tidur, jika banyak bergerak
klien merasa lemas dan sesak, semua ADL dibantu oleh perawat dan keluarga

5. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidur, klien tidur jam
21.00 dan bangun jam 05.00, klien tidak terbiasa tidur siang

Saat ini : Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari dikarenakan merasa sesak
dn tidak nyaman dengan suasana di rumah sakit, klien juga mengatakan merasa
tidak puas tidur

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

Kemampuan pendengaran, perabaan, pengecapan, dan penghidu baik

7. Pola konsep diri

Klien mengatakan selalu merasa bersyukur, klien mengatakan penyakitnya adalah cobaan dari Allah
swt, klien mengatakan akan menghadapi segala cobaan dengan sabar dan akan mengikuti pengobatan
yang dianjurkan untuk kesembuhannya

8. Pola hubungan peran

Klien mengatakan sejak keluhan dirasakan klien jadi sulit melakukan aktivitas, biasanya klien
berperan aktif dalam kegiatan di masyarakat

9. Pola fungsi seksual-seksualitas

Klien saat ini sudah mengalami menopause

10. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan akan mengikuti semua pengobatan untuk kesembuhannya

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam. Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat beribadah 5 waktu dan sering
mengikuti kegiatan keagamaan di masyarakat, saat ini klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : Lemah
Kesadaran : CM GCS : 15 (E=4 V=5 M=6)
BB sebelum sakit : 53 kg TB :155cm
BB saat ini : 52kg
BB ideal : 49,5 kg
Perkembangan BB : Tidak mengalami kenaikkan BB
Status gizi : Baik, IMT 21,64 (Normal)
Status Hidrasi : Cukup, turgor kulit baik, CRT < 2
detik
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36,2 ℃
 N : 72 x/mnt RR : 26 x/mnt

2. Kepala
Bentuk : kepala mesochepal, ukuran normal, distribusi rambut merata, rambut berwarna
hitam, tidak ada pembengkakan pada kepala dan tidak ada lesi
Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Telinga : bentuk telinga simetris kanan-kiri, tidak ada keluhan nyeri telinga, tidak terdapat
pembengkakan di area telinga, terdapat serumen di kedua telinga.
Hidung : bentuk hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak terdapat polip hidung, tidak
ada nyeri di hidung, pernapasan cuping hidung, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
Mulut : Bentuk bibir simetris, selaput mukosa bibir tampak lembab, bibir tampak agak
pucat, tidak ada sianosis

3. Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat peningkatan JVP (JVP tidak teraba), tidak ada pembesaran tiroid
dan kelenjar getah bening

4. Thorak (dada)
Paru-Paru : Inspeksi: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding
dada, RR: 26 x/menit, irama nafas cepat dan dangkal, Palpasi: Premitus kiri dan
kanan sama, Perkusi: Sonor, Auskultasi: terdapat bunyi nafas tambahan ronchi

Jantung : Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat, Palpasi: Iktus kordis teraba, Perkusi: batas-
batas jantung dalam batas normal, Auskultasi: terdengar suara jantung
tambahan (murmur)

5. Abdomen
I : Bentuk abdomen simetris, tidak ada pembesaran
P : Bising usus 5x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
A : Bunyi normal (tympani)

6. Tulang belakang
Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada klien, tidak ada pembengkakan

7. Ekstremitas
Atas : Inspeksi: warna kulit normal, tidak ada sianosis, anggota gerak lengkap pada
kedua tangan kanan dan kiri, terpasang infus di sebelah kiri
Palpasi: CRT <2 detik, akral hangat

Bawah : Inspeksi: tidak ada varises, anggota gerak pada kaki kanan dan kiri lengkap,
Palpasi: teraba pulsasi arteri dorsal pedis, akral hangat, tidak terdapat edema
perifer, kekuatan otot lemah

8. Genitalia dan anus

Genetalia terpasang kateter

9. Pemriksaan neurologis
NI : Tidak terdapat kelainan pada penciuman klien, klien masih dapat membedakan antara
 bau teh dan kopi ataupun bau lain nya
N II : Penglihatan baik
N III : Klien dapat mengangkat kelopak mata keatas dan pupil klien dapat mengikuti arah
perintah yang di berikan
N IV : Klien dapat mengerakan pupil kearah atas dan bawah
NV : Klien dapat mengunyah makanan dengan baik dan bisa merasakan ransangan nyeri
pada daerah pipi dengan benda tumpul
N VI : Klien dapat menggerakan mata ke arah kanan dan kiri dengan mengikuti arah telunjuk
perawat
N VII : Klien dapat tersenyum dan tertawa
N VIII : Klien mengatakan merasa pusing jika berdiri, pendengaran klien saat diberi ransangan
suara baik
N IX : Klien dapat menelan dan klien dapat membedakan rasa asin atau pahit di 1/3 lidah
klien
NX : Fungsi menelan klien baik dan klien dapat menelan saliva dan pada di instruksikan
mengatakan ’’aaa’’ uvula terangkat den tetap berada di median
N XI : Klien dapat mengerakan bahu nya dengan diberi tahanan
N XII : Klien dapat menggerakan lidahnya dan kekuatan otot lidah klien baik
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Hematologi rutin
Hemoglobin : 9,65 g/dl
Hematokrit : 28,5 %
Leukosit : 14,2 x 103/ul

Kimia klinik
GDS : 106 mg/dl
Elektrolit
Natrium : 143,3 mmol/L
Kalium : 3,95 mmol/L
Chlorida : 107,4 mmol/L
Profil Lipid
Cholesterol total : 96 mg/dl
Trigliserida : 68 mg/dl
HDL cholesterol : 81 mg/dl
LDL cholesterol : 56 mg/dl
Faal Hati
SGOT : 33 u/l
SGPT : 35 u/l
Faal Ginjal
Ureum : 23 mg/dl
Creatinin : 0,4 mg/dl
Asam urat : 8,2 mg/dl
2. Radiologi
Ro thorax : kardiomegali

3. Lain-lain
EKG: tampak segmen P tidak normal
TERAPI
1. Oral
 Spironolacton 1 x 25 mg
CPG 1 x 75 mg
Digoxin 1 x 0,25mg

2. Parenteral
IVFD RL 8 tts / mnt

3. Lain-lain
Rencana selasa 16/ 3/2021 ECHO

Jambi, --/11/2021
Mahasiswa

-------------------------------
NIM. PO 71202200037
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB

1 DS: klien mengatakan masih Perubahan afterload Penurunan Curah

sesak tapi tidak separah waktu Jantung
pertama masuk RS, sesak
bertambah jika banyak bergerak,
dan berkurang jika istirahat

DO:
- TD 110/70 mmHg
- N : 72 x/mnt
- RR : 26 x/mnt
- Kulit tampak pucat
- Terdengar suara jantung
tambahan (murmur)
- Auskultasi suara nafas
terdengar ronchi
2 DS: klien mengatakan jika Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktifitas
banyak bergerak klien merasa suplai dan kebutuhan
lemas dan sesak, klien juga oksigen
mengeluh badan terasa lemas,
sulit untuk berdiri

DO:
- Klien tampak berbaring dan
tampak lemah
- Gambaran EKG menunjukkan
segmen P tidak normal
- TD 110/70 mmHg
- N : 72 x/mnt
- RR : 26 x/mnt
3 DS: Klien mengatakan sering Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
terbangun pada malam hari
dikarenakan merasa sesak dn
tidak nyaman dengan suasana
di rumah sakit, klien juga
mengatakan merasa tidak puas
tidur

DO:
Mengungkapkan
ketidakpuasan istirahat dan
tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 November Penurunan curahjantung b.d perubahan afterload d.d klien Mahasiswa/i

2021 mengatakan masih sesak tapi tidak separah waktu pertama
14.30 masuk RS, sesak bertambah jika banyak bergerak, dan
berkurang jika istirahat, TD 110/70 mmHg, N : 72 x/mnt,
RR : 26 x/mnt, kulit tampak pucat, terdengar suara jantung
tambahan (murmur), auskultasi suara nafas terdengar ronchi

2 November Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan Mahasiswa/i

2021 kebutuhan oksigen d.d klien mengatakan jika banyak bergerak
14.30 klien merasa lemas dan sesak, klien juga mengeluh badan
terasa lemas, sulit untuk berdiri, klien tampak berbaring dan
tampak lemah, gambaran EKG menunjukkan segmen P tidak
normal, TD 110/70 mmHg, N : 72 x/mnt, RR : 26 x/mnt

3 November Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d klien Mahasiswa/i
2021 mengatakan sering terbangun pada malam hari dikarenakan
14.30 merasa sesak dn tidak nyaman dengan suasana di rumah sakit,
klien juga mengatakan merasa tidak puas tidur,
mengungkapkan ketidakpuasan istirahat dan tidur
 PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
curahjantung b.d keperawatan selama 3 x 24 Observasi
perubahan afterload jam diharapkan curah - Identifikasi tanda/gejala
jantung meningkat. primer penurunan curah
Kriteria hasil : jantung (meliputi
- Lelah menurun dispnea, kelelahan,
- Dispnea menurun adema ortopnea
- Pucat menurun paroxysmal nocturnal
- Murmur jantung dyspenea, peningkatan
menurun CPV)
- TD membaik - Identifikasi tanda /gejala
- CRT membaik sekunder penurunan
curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan,
hepatomegali ditensi
vena jugularis, palpitasi,
ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri
dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia
(kelainan irama dan
frekwensi)
- Monitor nilai
laboratorium jantung
(mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, Ntpro-
BNP)
- Monitor fungsi alat pacu
jantung
- Periksa tekanan darah
dan frekwensi
nadisebelum dan sesudah
 aktifitas
- Periksa tekanan darah
dan frekwensi nadi
sebelum pemberian obat
(mis. Betablocker,
ACEinhibitor, calcium
channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung
yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium,
kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis
atau pneumatik
intermiten, sesuai
indikasi
- Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres,
jika perlu
- Berikan dukungan
emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk
memepertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti
merokok
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 - Rujuk ke program
rehabilitasi jantung

2 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi

ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
antara suplai dan jam diharapkan toleransi - Identifkasi gangguan
kebutuhan oksigen aktivitas meningkat fungsi tubuh yang
Kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
- Frekuensi nadi sedang - Monitor kelelahan fisik
- Saturasi oksigen dan emosional
meningkat - Monitor pola dan jam tidur
- Kemudahan dalam - Monitor lokasi dan
melakukan aktivitas ketidaknyamanan selama
sehari-hari meningkat melakukan aktivitas
- Kekuatan tubuh bagian Terapeutik
bawah meningkat - Sediakan lingkungan
- Keluhan lelah menurun nyaman dan rendah
- Dyspnea saat aktivitas stimulus (mis. cahaya,
menurun suara, kunjungan)
- Perasaan lemah - Lakukan rentang gerak
menurun pasif dan/atau aktif
- Warna kulit membaik - Berikan aktivitas distraksi
- TD, frekuensi nafas yang menyenangkan
membaik - Fasilitas duduk di sisi
- EKG membaik tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
b.d hambatan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
lingkungan jam diharapkan pola tidur - Identifkasi pola aktivitas
membaik dan tidur
Kriteria hasil: - Identifikasi factor
- Keluhan sulit tidur pengganggu tidur
menurun Terapeutik
- Keluhan sering terjaga - Modifikasi lingkungan
menurun - Batasi waktu tidur siang,
- Keluhan tidak puas jika perlu
tidur menurun - Fasilitasi menghilangkan
- Keluhan istirahat tidak stress sebelum tidur
cukup menurun - Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
- Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TINDAKAN
TGL/JAM EVALUASI PARAF
DX KEPERAWATAN

1 November - Mengidentifikasi tanda/gejala S: klien mengatakan sesak Mahasiswa/i

2021 penurunan curah jantung sedikit berkurang dengan posisi
14.40 - Memonitor tekanan darah setengah duduk
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu) O:
- Memonitor intake dan output - TD 110/70 mmHg
cairan - N : 72 x/mnt
- Memonitor saturasi oksigen - RR : 26 x/mnt, irama cepat
- Memonitor keluhan nyeri dan dangkal
dada - SpO2 : 99%
- Memonitor EKG - Terpasang O2 nasal kanul
- Memonitor aritmia 3lpm
- Memonitor nilai laboratorium - EKG: tampak segmen P tidak
jantung normal
- Memposisikan pasien semi- - Kulit tampak pucat
fowler - Terdengar suara jantung
- Memfasilitasi pasien dan tambahan (murmur)
keluarga untuk modifikasi - Auskultasi suara nafas
hidup sehat terdengar ronchi
- Memberikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stres A:
- Memberikan oksigen untuk Masalah belum teratasi
memepertahankan saturasi
oksigen >94% P:
- Menganjurkan beraktivitas Lanjutkan intervensi
fisik sesuai toleransi
- Menganjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- Mengajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
- Berkolaborasi pemberian
antiaritmia

2 November - Mengidentifkasi gangguan S: klien mengatakan jika banyak Mahasiswa/i

2021 fungsi tubuh yang bergerak klien masih merasa
15.13 mengakibatkan kelelahan lemas dan sesak, klien juga
- Memonitor kelelahan fisik mengeluh sulit untuk berdiri
dan emosional
- Memonitor pola dan jam O:
tidur - Klien tampak berbaring dan
- Memonitor lokasi dan tampak lemah
ketidaknyamanan selama - Gambaran EKG menunjukkan
melakukan aktivitas segmen P tidak normal
- Menyediakan lingkungan - TD 110/70 mmHg
 nyaman dan rendah stimulus - N : 72 x/mnt
- Melakukan rentang gerak - RR : 26 x/mnt
aktif
- Memberikan aktivitas A:
distraksi yang menyenangkan Masalah belum teratasi
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan melakukan P:
aktivitas secara bertahap Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
- Mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
- Berkolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
3 November - Mengidentifkasi pola S: Klien mengatakan sering Mahasiswa/i
2021 aktivitas dan tidur terbangun pada malam hari
15.26 - Mengidentifikasi factor dikarenakan merasa sesak dan
pengganggu tidur tidak nyaman dengan suasana
- Memodifikasi lingkungan di rumah sakit, klien juga
mengatakan merasa tidak puas
- Memfasilitasi menghilangkan
tidur
stress sebelum tidur
- Menetapkan jadwal tidur O:
rutin Mengungkapkan
- Melakukan prosedur untuk ketidakpuasan istirahat dan
meningkatkan kenyamanan tidur
- Menjelaskan pentingnya tidur
A:
cukup selama sakit
Masalah belum teratasi
- Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang P:
mengganggu tidur Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan factor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
- Mengajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TINDAKAN
TGL/JAM EVALUASI PARAF
DX KEPERAWATAN

1 November - Memonitor tekanan darah S: klien mengatakan sesak Mahasiswa/

2021 (termasuk tekanan darah berkurang dengan posisi i
13.40 ortostatik, jika perlu) setengah duduk, klien
- Memonitor intake dan output mengatakan merasa nyaman
cairan dengan posisi setengah duduk
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor EKG O:
- Memonitor aritmia - TD : 110/76 mmHg
- Memonitor nilai laboratorium - N : 76 x/mnt
jantung - RR : 24x/mnt, regular
- Mempertahankan posisi - SpO2 : 99%
pasien semi-fowler - Terpasang O2 nasal kanul
- Memberikan oksigen untuk 3lpm
memepertahankan saturasi - EKG: tampak segmen P tidak
oksigen >94% normal
- Berkolaborasi pemberian - Auskultasi suara nafas
antiaritmia terdengar ronchi

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
2 November - Memonitor kelelahan fisik S: klien mengatakan jika banyak Mahasiswa/
2021 dan emosional bergerak klien masih merasa i
14.13 - Memonitor pola dan jam sesak, klien mengatakan sudah
tidur melakukan pergerakan secara
- Memonitor lokasi dan bertahap
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas O:
- Menyediakan lingkungan - Klien tampak melakukan
nyaman dan rendah stimulus perpindahan posisi
- Melakukan rentang gerak - TD 110/76 mmHg
aktif - N : 76 x/mnt
- Memberikan aktivitas - RR : 24x/mnt
distraksi yang menyenangkan
- Menganjurkan tirah baring A:
- Menganjurkan melakukan Masalah belum teratasi
aktivitas secara bertahap
- Berkolaborasi dengan ahli P:
gizi tentang cara Lanjutkan intervensi
meningkatkan asupan
makanan
3 November - Memodifikasi lingkungan S: Klien mengatakan sudah Mahasiswa/
2021 - Memfasilitasi menghilangkan jarang terbangun pada malam i
14.26 stress sebelum tidur hari
- Melakukan prosedur untuk
O:
meningkatkan kenyamanan Klien tampak tidak gelisah
- Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang A:
mengganggu tidur Masalah belum teratasi
- Mengajarkan factor-faktor
yang berkontribusi terhadap P:
Lanjutkan intervensi
gangguan pola tidur
- Menganjurkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TINDAKAN
TGL/JAM EVALUASI PARAF
DX KEPERAWATAN

1 November - Memonitor tekanan darah S: klien mengatakan sesak Mahasiswa/i

2021 (termasuk tekanan darah berkurang
13.30 ortostatik, jika perlu)
- Memonitor intake dan output O:
cairan - TD : 116/78 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen - N : 78 x/mnt
- Memonitor EKG - RR : 23x/mnt, regular
- Memonitor aritmia - SpO2 : 99%
- Memonitor nilai laboratorium - Terpasang O2 nasal kanul
jantung 2lpm
- Mempertahankan posisi - Auskultasi suara nafas:
pasien semi-fowler vesikular
- Memberikan oksigen untuk
memepertahankan saturasi A:
oksigen >94% Masalah teratasi sebagian
- Berkolaborasi pemberian
antiaritmia P:
Lanjutkan intervensi
2 November - Memonitor kelelahan fisik S: klien mengatakan sudah Mahasiswa/i
2021 dan emosional melakukan pergerakan secara
13.50 - Memonitor pola dan jam bertahap, klien mengatakan
tidur keluhan sesak saat beraktivitas
- Memonitor lokasi dan berkurang
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas O:
- Menyediakan lingkungan - Klien tampak duduk disisi
nyaman dan rendah stimulus tempat tiudr
- Melakukan rentang gerak - TD 116/78 mmHg
aktif - N : 78 x/mnt
- Memberikan aktivitas - RR : 23x/mnt, regular
distraksi yang menyenangkan
- Menganjurkan tirah baring A:
- Menganjurkan melakukan Masalah teratasi sebagian
aktivitas secara bertahap
- Berkolaborasi dengan ahli P:
gizi tentang cara Lanjutkan intervensi
meningkatkan asupan
makanan
3 November - Memodifikasi lingkungan S: Klien mengatakan sudah Mahasiswa/i
2021 - Memfasilitasi menghilangkan jarang terbangun pada malam
14.16 stress sebelum tidur hari, klien mengatakan sudah
merasa tidur cukup
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan O:
- Menganjurkan menghindari Klien tampak tidak gelisah
makanan/minuman yang
mengganggu tidur A:
- Mengajarkan factor-faktor Masalah teratasi
yang berkontribusi terhadap
P:
gangguan pola tidur
Intervensi dihentikan
- Menganjurkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya