KARTU KELUARGA

No.7407010707140004
Nama Kepala Keluarga : Prof. Dr. (HC) MUH. ARDI HAZIM, SH.,Ph.D. Desa/Kelurahan : WAHA
Alamat : MEMBARA Kecamatan : WANGI-WANGI
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : WAKATOBI
Kode Pos : Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Prof. Dr. (HC) MUH. ARDI HAZIM, SH.,Ph.D. 7407011205890002 LAKI-LAKI WAHA 12-05-1989 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 WA ODE RUSNIA, S. PD 7407015207870002 PEREMPUAN LASOSODO 12-07-1987 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 YUSRAN AL HAZIM 7407011811150001 LAKI-LAKI KENDARI 18-11-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-04-2014 KEPALA KELUARGA WNI - - M. YUSUF HAZIM RISMAWATI
2 KAWIN TERCATAT 28-04-2014 ISTRI WNI - - LA ODE FALIHI WA ODE NDOLIMU
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - Prof. Dr. (HC) MUH. ARDI HAZIM, SH.,Ph.D. WA ODE RUSNIA, S. PD
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 04-11-2021 KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

Prof. Dr. (HC) MUH. ARDI HAZIM, SH.,Ph.D. LA YIJO, S.Pd

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197112312003121033
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN