FORMAT EVALUASI

PEMASANGAN NGT

Nama Mahasiswa :
NIM :

ASPEK YANG DINILAI SKOR

NO BOBOT
PROSEDUR TINDAKAN 0 1
FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Mendekatkan alat ke samping pasien 2
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur 2
4 Cuci tangan 3
FASE KERJA
5 Membantu klien pada posisi high fowler 3
6 Pasang handuk di dada klien, letakan tisue dekat dengan pasien 2
7 Memakai sarung tangan 2
8 Menentukan insersi NGT, minta klien rileks dan bernapas normal 7
dengan menutup satu hidung kemudian mengulanginya dengan
menutup hidung yang lain
9 Mengukur panjang selang 5
10 Beri tanda panjang selang yang sudah di ukur dengan plaster 2
11 Oleskan jeli pada NGT sepanjang 10-20 cm 3
12 Posisikan kepala klien ekstensi kemudian masukan selang 3
13 Lanjutkan memasukan selang melewati nasofaring. Setelah melewati 3
nasofaring anjurkan klien untuk menekuk leher dan menelan
14 Dorong klien untuk menelan 3
Jika ada hambatan jhentikan mendorong selang, perika di belakang 3
tenggorok dengan sudip lidah dan senter
15 Lanjutkan pemasangan sampai ukuran yang telah ditetapkan 3
16 Periksa letak selang 7
17 Klem ujung selang NGT 3
18 Lakukan fiksasi selang pada hidung dengan plaster 2
FASE TERMINASI
19 Evaluasikan klien 2
20 Rapikan alat 2
21 Cuci tangan 2
TOTAL 66
Keterangan:
1 tidak dilakukan
Pembimbing,
2
3 dilakukan dengan sempurna
Nilai : (bobotxnilai/66 ) x 100
...............................
........
 FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN MAKAN MELALUI NGT
Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
No Aspek yang di nilai
0 1 2
A FASE ORIENTASI
1 Mengucap salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan prosedur tindakan
5 Menanyakan kesiapan klien
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan
2 Memakai Handscoen
3 Mengatur posisi semi fowler
4 Memasang perlak dan pengalas pada dada klien
Melakukan aspirasi isi lambung untuk memastikan ada
5 tidaknya residu lambung
6 Menutup klem
7 Memasang corong
8 Memasukan air matang
9 Membuka slang
10 Meninggikan 30 cm
11 Menutup kembali klem sebelum air habis
12 Memasukan makanan cair
13 Membuka klem
14 Meninggikan 30 cm
15 Menutup kembali klem sebelum makanan cair habis
16 Membilas slang dengan memasukkan air matang
17 Menutup kembali ujung NGT dengan klem
18 Mencuci tangan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga keamanan pasien
4 Menjaga keamanan perawat
Keterangan:
0 tidak dilakukan
1 dilakukan tidak sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Nilai : (Nilai total/60 ) x 100%
 FORMAT EVALUASI
PEMBERIAN MAKAN MELALUI NGT
Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
No Aspek yang di nilai
0 1 2
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan
4 Menjelaskan langkah prosedur
5 Menanyakan kesiapan klien

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan
2 Mengatur posisi semifowler
3 Pasang handuk dibawah dagu sehingga menutupi dada
4 Memakai sarung tangan

5 Melakukan pemasangan NGT dengan tepat

6 Klem selang dan pasang corong
7 Memasukkan cairan Normal Salin 100- 200 ml dalam corong
8 Tinggikan corong 30cm dari lambung
9 Buka klem dan alirkan cairan perlahan
10 Tahan cairan ketika masih diujung selang dan turunkan
selang untuk mengeluarkan cairan dari lambung
11 Tampung cairan dalam penampung/ bengkok
12 Mengulang tindakan irigasi sampai bersih
13 Mengambil handuk
14 Merapikan peralatan dan melepas sarung tangan
15 Mencuci tangan

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan
3 Menjaga keamanan klien
4 Menjaga kemanan perawat
Keterangan:
0 tidak dilakukan
1 dilakukan tidak sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Nilai : (Nilai total/54 ) x 100%
 FORMAT EVALUASI
PENILAIAN DENVER 2
Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
No Aspek yang di nilai Bobot
0 1 2
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien dan orang tua 1
2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 1

B FASE KERJA
1 Menentukan garis usia anak 5
2 Menentukan ketrampilan pertama yang di akan uji 4
3 Menguji setiap ketrampilan sesuai petunjuk 5
Menuliskan hasil dari setiap ketrampilan yang sudah di
4 uji 5
Melakukan interpretasi hasil tiap aspek ketrampilan
5 yang sudah di uji 5
6 Menuliskan kesimpulan dari tes Denver 5

C FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 2
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 1
4 Berpamitan 1

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
3 Menjaga keamanan klien 2
4 Ketepatan dalam penilaian Denver 2
Keterangan:
0 tidak dilakukan
1 dilakukan tidak sempurna
2 dilakukan dengan sempurna
Nilai Akhir : Bobot x Nilai Observer

(……………………………………………..)