LAPORAN KASUS ( LK )

PNEUMONIA

Disusun oleh:
AMALIA DWI YANTY
21220002

Dosen Pembimbing :
Apriyani, S.Kep.,Ns.,M.Kep

INSTITUTE KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2020-2021
 PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. D No RM : XXXXXX

Usia : 65 Tahun Tgl. Masuk : 4 Desember 2020
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 4 Desember 2020
Alamat : Plaju Palembang Sumber informasi : Istri Klien
No telepon : 0812-7867-xxxx Keluarga terdekat : Anak
Status : Menikah Alamat & No telp : 0812-7856-xxxx
Agama : Islam Diagnosa Medis : Pneumonia
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Tn. D mengatakan sejak 4 hari yang lalu batuk disertai sesak Nafas

:
2. Faktor Predisposisi : Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti dirinya

3. Faktor Presipitasi : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah perokok aktif.

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subjektif : Klien mengatakan masuk rumah sakit tanggal 4 desember 2020 pukul

Pukul 08.00 WIB, pengkajian tanggal 4 Desember 2020 pukul 09. 00

WIB. Klien mengatakan sejak 4 hari yang lalu batuk disertai sesak,

demam ↑↓ dan napsu makan menurun.

Data Objektif : Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis, GCS: E4V5M6,

Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi :62 x/Menit, Suhu : 38,6 C,

 Respirasi rate: 24x/Menit, Pasien tampak kurus, pucat, akral teraba panas

terdengar suara whezing, terdapat cairan/secret.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:

a. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami

Kecelakaan

b. Operasi (jenis dan waktu : Klien mengatakan tidak pernah operasi

c. Penyakit (kronis dan akut) : Klien mengatakan tidaak memiliki riwayat hipertensi,

DM dll

d. Terakhir masuk RS : Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk

Rumah sakit

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat , makanan dan plester

3. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : Setiap saat 1 bungkus 1 hari 3-5 menit
b. Kopi : ………………….. ………………….. …………………..
c. Alkohol : ………………….. ………………….. …………………..
4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

- - -
- - -

D. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti dirinya.
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Klien

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

Klien mengatakan masuk rumah sakit tanggal 4 desember 2020 pukul Pukul 08.00 WIB,

pengkajian tanggal 4 Desember 2020 pukul 09. 00 WIB. Klien mengatakan sejak 4 hari

yang lalu batuk disertai sesak, demam ↑↓ dan napsu makan menurun.

Keadaan umum sedang, Kesadaran Composmentis, GCS: E4V5M6, Tekanan darah

: 110/70 mmHg, Nadi :62 x/Menit, Suhu : 38,6 C, Respirasi rate: 24x/Menit, Pasien

tampak kurus, pucat, akral teraba panas , terdengar suara whezing, terdapat cairan/secret.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : Klien mengatakan mengetahui tentang Pneumonia

 Data Objektif : Klien tampak Mengerti
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

2. Nutrisi

Data Subjektif : Sebelum sakit : minum sebelum sakit 4x/hari, jenis menu: Nasi, sayur,

telur dan terkadang daging. Yang disukai pasien semua jenis

makanan, pantangan atau alergi tidak ada.

Saat sakit : pasien makan 3x/hari, jenis menu : Nasi, sayur dan ikan.

Porsi yang di sediakan tidak dihabiskan (hanya ¼ porsi) serta tidak

ada napsu makan. Minum 1200-1300cc/hari. Jenis minuman air putih

Data Objektif : Klien tampak tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼ porsi,

klien tampk kurus

BB sekarang : 45 Kg

BB ideal seharusnya : 58,5 Kg

Masalah keperawatan: Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan tubuh

3. Eliminasi

Data Subjektif : Sebelum Sakit : BAK tiga kali sehari dengan produksi urinnya

kurang lebih 1500 cc/jam dan BAB dua kali sehari konsistensi

lembek dan warna kuning,

Sesudah sakit : kebiasaan BAK tiga kali sehari dengan produksi

urinnya 1200 cc/jam. dan BAB satu sampai dua kali sehari

konsistensi lembek dan warna coklat.

Data Objektif : Klien tampak tidak ada keluhan untuk pola eliminasinya
Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah

4. Aktivitas/Istirahat

Data Subjektif : Tidur sebelum sakit : Pasien biasanya tidur malam 7 jam, tidur siang 1-2

jam.

Saat ini : Pasien mengatakan pola istirahat terganggu karena batuk

 dan sesak napas. Pasien hanya bisa tidur malam 3-4 jam, sedangkan

tidur siang kurang dari 1 jam

Data Objektif : Klien Tampak tidak tenang

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

5. Persepsi/Kognitif

Data Subjektif : Klien mengatakan ingin cepat sembuh

Data Objektif : Keadaan umum sedang

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Diri

Data Subjektif : Klien mengatakan menerima penyakitnya yang dideritanya, tetapi

tetap berusaha untuk berobat supaya sembuh, klien mengatakan akan
selalu berdoa, dan Klien tidak merasa cemas menghadapi
penyakitnya.
Data Objektif : Tampak klien tenang dan sabar dengan keadaan yang dialami
saat ini
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Peran Hubungan

Data Subjektif : Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga atau teman terjalin
dengan baik dan harmonis

Data Objektif : Tampak klien ditemani oleh keluarga, tampak teman dan
keluarga berkunjung
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

8. Seksualitas

Data Subjektif : Klien mengatakan berjenis kelamin Laki-laki dan memakai pakaian
sesuai dengan jenis kelaminnya, Klien mengatakan pola seksual
dengan istrinya sudah tidak jadi kebutuhan untuknya dikarenakan
sudah tua
Data Objektif : Tampak klien tidak ada masalah, tampak klien menggunakan
pakaian sesuai jenis kelaminnya
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress

Data Subjektif : Klien mengatakan jika dihadapi masalah selalu bercerita dengan anak
dan kelurga lainnya

Data Objektif : Tampak klien bercerita dengan anaknya

Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : Klien mengatakan beragama islam, klien berharap cepat sembuh dan
pulang kerumah dan mengatakan harus semangat dan berusaha untuk
tetap sembuh

Data Objektif :
Tampak klien kooperatif dalam menjalani perawatan saat
dirumah sakit
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan/Perlindungan

Data Subjektif : Klien mengatakan merasa aman

Data Objektif : Tingkat kesadaran Composmentis

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Kenyamanan

Data Subjektif : Klien mengatakan kurang nyaman karena batuk dan sesak nafas

Data Objektif : Klien tampak sesak dan susah mengeluarkan dahak

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif

Klien mengatakan batuk diserai sesak (dahak susah dikeluarkan)

b. Data Objektif
 Inspeksi : Simetris , tidak terdapat retraksi dinding dada. Tidak ada edema

Palpasi : Ada nyeri tekan di bagian dada kiri

Perkusi : Paru kiri sonor, paru kanan sonor

Auskultasi : Terdengar suara whezing, terdapat cairan/secre

Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Sistem Kardiovaskuler

a. Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada merasa nyeri dada atau sakit pada dada
b. Data Objektif

Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan

Palpasi :
Ictus cordic teraba di ics ke 5 miclavicula sinistra
Perkusi :
Redup
Auskultasi : Bunyi jantung SI dan II regular, lub dub, HR: 832

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif

Klien mengatakan saat masuk RS merasa pusing, dan tidak ada masalah
dengan persarafannya
b. Data Objektif

XII Syaraf Cranial : Syaraf I-XII tidak ditemukan kelainan

Refleks Fisiologis :
Negatif
Refleks Patologis :
Babinsky kanan dan kiri negatif
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Perkemihan

a. Data Subjektif
 Kebiasaan BAK tiga kali sehari dengan produksi urinnya 1200 cc/jam Data Objektif

Inspeksi : BAK warna kuning jernih, Frekuensi 6-7x/hari

Palpasi :
Tidak ada nyeri

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Pencernaan

a. Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada gangguan di pencernaannya

b. Data Objektif

Inspeksi : - Datar, ikut gerak nafas, simetris

- Tidak ada nyeri tekan
Palpasi :

Perkusi : - timpani

Auskultasi :
- bising peristaltic,BU: 16x/m
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada ekstremitasnya atas dan bawah

b. Data Objektif

Inspeksi : - Ekstremitas atas terpasang IVFD RL

Palpasi :
- Tidak ada nyeri pada ekstremitas
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Integumen

a. Data Subjektif

Klien mengatakan bahwa tidak ada nyeri bagian kulitnya

b. Data Objektif

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, mukosa bibir ( merah kering)

 Palpasi : Turgor kulit tidak elastis, kulit teraba hangat T: 38,60 C

Masalah keperawatan: Hipertermi

8. Sistem Endokrin

a. Data Subjektif

Klien tidak ada riwayat penyakit diabetes, kram, kesemutan

b. Data Objektif

Klien tampak lemah, tampak aktivitas klien dibantu keluarga

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan

1) Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada masalah pada matanya

2) Data Objektif

Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva anemis,tidak menggunakan alat

bantu penglihatan

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Pendengaran

1) Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada keluhan pendengaran

2) Data Objektif

Inspeksi : Kuning bersih, dan bentuk simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 c. Penghidu

1) Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada masalah sama hidungnya

2) Data Objektif

Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan: Tidak ada masalahkeperawatan

10. Pengkajian Psikososial

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien optimis akan sembuh dengan cepat
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
b. Reaksi saat interaksi
√ Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan dengan ramah dan baik

Masalah keperawatan: Klien mengatakan tidak ada masalah keperawatan

c. Status emosional

√ Tenang…….. Cemas……. Marah…….

Menarik Diri…… Tidak sabar…… lainnya:…………..

Jelaskan : Klien menjawab pertanyaan dengan ramah dan baik

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).

Tanggal Pemeriksaan: 4 Desember 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Laboratorium Nilai Normal

Hematologi
Hemoglobin 14.9 g/dL 12.0 – 16.0
Jumlah lekosit 13.5 10^3/ul 4.2 – 11.0
Hitung jenis
Eosinofil 3.3 % 1-3
Basofil 1.0 % 0-1
Neutrofil batang 1.0 % 2-6
Neutrofil segmen 62.6 % 40 - 60
Limfosit 27.5 % 20.0 - 50.0
Monosit 5.6 % 2-8

Kimia Klinik
Glukosa Darah 96 mg/dL 70 - 140
Sewaktu
 Ureum 24 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.60 - 1.80

VI. Terapi

No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi Kontraindikasi

1. RL 20 tpm

2. Aspar K 2x1tablet

3. Azitromycin 1x500 mg

4. Ambroxol 3x1 tablet

 ANALISA DATA

DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Ds: Virus, Bakteri, Jamur, Bersihan jalan nafas tidak
- Tn. D mengatakan sudah Aspirasi efektif
5 hari mengalami batuk 
dan berdahak Menyerang saluran
- Tn. D mengatakan Pernapsan Bawah
mengalami sesak 
Do: Pneumonia
- RRR 24 x/mnt 
- KKlien tampak batuk penyebaran bakteri secara
 dan susah untuk limfa hematogen
mengeluarkan sputum 
- Suara nafas : whezing Reaksi radang pada brokus
dan alveolus

peningkatan produksi sekret

akumulasi sekret

Obstruksi Jalan Napas

Ketidakefektipan bersihan
jalan napas

Virus, Bakteri, Jamur,

Aspirasi

Menyerang saluran
Ds: Pernapsan Bawah
- Tn. D mengatakan Tidak 
nafsu makan Pneumonia

Do : penyebaran bakteri secara
- Klien limfa hematogen
menghabiskan ¼

makanan dari
Reaksi radang pada brokus
satu porsi yang Ketidakseimbangan nutrisi
dan alveolus
diberikan kurang dari kebutuhan tubuh

- Klien tampak
peningkatan produksi sekret
tidak nafsu
makan 
- Bb sebelum akumulasi sekret
sakit : 58 Kg 
- BB saat sakit : 45 Obstruksi Jalan Napas
Kg (terdapat 
penurunan berat Tidak nafsu makan
badan) 
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Data Subjektif: Virus, Bakteri, Jamur, Hipertermi

Klien mengatakan demam Aspirasi

Data objektif : Menyerang saluran
 Keadaan umum : Pernapsan Bawah
lemah 
 Kulit klien teraba Pneumonia
panas 
 Turgor kulit tidak penyebaran bakteri secara
elastis limfa hematogen
 TTV : 
 TD : 100/60 mmHg, meningkatkan metabolisme
N : 78x/m, dalam tubuh untuk
RR : 18x/m, melawan infeksi
T : 38,60 C 
Reaksi menggil

Reaksi suhu tubuh
meningkat

Hipertermi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermi

2. Ketidakseimbangan nurrisi kurang dari kebutuhan tubuh .

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Ketidakseimbangan nurrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Hipertermi .

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif dengan obstruksi jalan nafas
2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Sesak nafas
3. Hipertermi berhubungan dengan proses Penyakit

RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. D

Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin: Laki-Laki

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Bersihan jalan nafas NOC : Pain Level NIC : Latihan Batuk
tidak efektif dengan Setelah dilakukan tindakan Efektif
obstruksi jalan nafas keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pantau status
maka Bersihan jalan napas tidak
 Ds: efektif Pernafasan Klien
- Tn. D mengatakan
teratasi dengan KH : 2. Peryahankan Oksigen
sudah 4 hari
mengalami batuk 2 Liter/Menit
dan berdahak  Kepatenan jalan napas
3. Tempatkan posisi
- Tn. D mengatakan
mengalami sesak No Kriteria A T yang nyaman : Semi
1 Produksi 2 5
Sputum foeler
2 Mengi 2 5 4. Anjurkan Klien untuk
Do : 3 Dispnea 2 5
4 Frekuensi 2 5 banyak minum air
- Suara nafas
wheezing ronchi Peernapasan hangat
5 Pola Napas 2 5
- Nafas tidak teratur 5. Latih klien untuk
Indikator :
- Dahak tampak 1. Berat batuk efektif
susah untuk
2. Cukup
dikeluarkan 6.   Anjurkan tarik
3. Sedang
- RR klien : 45 4. Ringan napas dalam
x/Menit 5. Tidak ada melalui hidung
- Klien tampak selama 4 detik,
sesak ditahan selama 2
detik kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
selama 8 detik.

7. Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
obat brokudilator

2. Ketidakseimbanga NOC : Pain Level NIC : Monitor Nutrisi

n Nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor berat badan
dari kebutuhan keperawatan 2 x 24 jam harian pasien
tubuh b.d Sesak diharapkan pain level dalam 2. Memonitor Status
nafas batas normal dengan kriteria hasil Hidrasi
: ( misalnya Frekuensi
Ds : N Kriteria Hasil A T Nadi , Kekuatan Nadi)

- Tn. D mengatakan o 3. Memonitor adanya

Tidak nafsu makan 1. Asupan 1 5 mual dan muntah
makanan 4. Memonitor diet dan
Do :
secara oral asupan kalori
- Keadaan umum 2. Asupan 1 5
 makan secara 5. Memonitor turgor kulit
lemah
- Mukosa bibir tube feeding dan mobilisasi
kering 3. Asupan cairan 1 5 6. Berikan Cairan
- Klien hanya secara oral Intravena bila perlu
4. Asupan cairan 1 5
menghabiskan
intravena
¼ dari porsi 5. Asupan nutrisi 1 5
yang diberikan parenteral
Indikator :
- Klien hanya
1. Berat
minum
2. Cukup berat
sebanyak
3. Sedang
1200cc/ hari
4. Ringan
- BB sebelum 5. Tidak ada
sakit : 58 kg
- BB saat sakit: 45
kg (terdapat
penuruna berat
badan)
3. Hipertermi SLKI :Tujuan SIKI: Intervensi
Setelah dilakukan tindakan  Manajeman
berhubungan dengan
keperawatan selama 3 x 24 jam Termolegurasi
proses Penyakit maka Hipertermia teratasi dengan 1. Identifikasi penyebab
KH :
hipertermia
 Termoregulasi
Data Subjektif: 2. Monitor suhu tubuh
Klien mengatakan No Kriteria A T 3. Longgarkan paka ian atau
demam 1 Menggil 2 5 lepaskan pakaian
2 Suhu Tubuh 2 5 4. Kompres air hangat
Data objektif : 3 Pucat 2 5 5. Anjurkan Tirah Baring
 Keadaan umum 4 Kejang 2 5 6. Kolaborasi pemberian
lemah
cairan, elektrolit
 Kulit klien Indikator :
teraba panas intravena.
1. Berat
 Turgor kulit 2. Cukup
tidak elastis 3. Sedang
 TTV : 4. Ringan
TD : 100/60
5. Tidak ada
mmHg,
N : 78x/m,
RR : 24x/m,
T : 38,60 C
 IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn D
Umur : 65 th

Hari, PA
Hari, Tgl
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI Tgl EVALUASI RA
&Jam
&Jam F
1. Bersihan jalan nafas Jum’at, 1. Memantau status Pernafasan Jum’at, S:
04 04 - Tn. D mengatakan mengalami batuk
tidak efektif dengan Klien
Desember Desem dan berdahak
obstruksi jalan nafas 2020 Resppon: RR klien 45 x/ Menit ber - Tn. D mengatakan mengalami sesak
Jam 10.00 2020 O:
2. Mempertahankan Oksigen 2
WIB Jam
Liter/Menit 12.00 - Suara nafas wheezing ronchi
Ds:
WIB - Nafas tidak teratur
- Tn. D mengatakan Respon : Klien Terpasang oksigen
sudah 4 hari - Dahak tampak susah untuk
s.d 2L/ Menit
mengalami batuk dikeluarkan
dan berdahak 3. Menempatkan posisi yang
- Tn. D mengatakan - RR klien : 24 x/Menit
nyaman : Semi fowler - Klien tampak sesak
mengalami sesak
Respon: Klien tampak posisi semi A:
fowler Masalah Bersihan nafas tidak efektif
Do :
4. Menganjurkan Klien untuk belum teratasi
- Suara nafas
banyak minum air hangat Indikator A T H
wheezing ronchi
Produksi 2 5 3
Respon: Klien Tampak masih
- Nafas tidak teratur Sputum
belum mau banyak minum air Mengi 2 5 3
- Dahak tampak Dispnea 2 5 3
susah untuk 11.00
hangat Frekuensi 2 5 3
dikeluarkan WIB Peernapasan
5. Melatih klien untuk batuk efektif Pola Napas 2 5 3
- RR klien : 24
Respon: Klien tampak belum bisa
 untuk batuk Efektif P: Intervensi Dilanjurkan
x/Menit
- Klien tampak 1. Pantau status Pernafasan Klien
6.   Menganjurkan tarik napas
sesak 2. Peryahankan Oksigen 2
dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 Liter/Menit
detik kemudian keluarkan 3. Tempatkan posisi yang nyaman :
dari mulut dengan bibir
Semi fowler
mencucu selama 8 detik.
4. Anjurkan Klien untuk banyak
Respon: Klien belum mau
minum air hangat
untuk dianjurkan teknik nafas
dalam 5. Latih klien untuk batuk efektif

7. Kolaborasi dengan dokter 6.   Anjurkan tarik napas dalam

untuk pemberian obat melalui hidung selama 4
brokudilator detik, ditahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari
Respon: Klien tampak di
mulut dengan bibir mencucu
berikan Obat brounkudilator
selama 8 detik.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat brokudilator

2 Ketidakseimbanga Jum’at, 1. Memonitor berat badan harian Jum’at, S:

04 04 - Tn. D mengatakan tidak nafsu
n Nutrisi kurang pasien
Desember Desem makan dan hanya minum sedikit
dari kebutuhan 2020 Respon: Bbklien :30 Kg ber
O:
Jam 12.00 2020
tubuh b.d Sesak 2. Memonitor Status Hidrasi - Keadaan umum lemah
WIB Jam
nafas ( misalnya Frekuensi Nadi , 14.00 - Mukosa bibir kering
WIB
Kekuatan Nadi) - Klien hanya menghabiskan ¼
 Ds : s.d Respon: Nadi klien 110 x/Menit
dari porsi yang diberikan
- Tn. D mengatakan 3. Memonitor adanya mual dan
Tidak nafsu makan - Klien hanya minum sebanyak
muntah
300cc/ hari
Respon:Klien tidak mual dan
Do :
muntah - BB sebelum sakit : 58 kg
- Keadaan umum
lemah 4. Memonitor diet dan asupan kalori - BB saat sakit: 45 kg (terdapat
- Mukosa bibir Respon: Klien tampak diberikan penuruna berat badan)
kering
diet asupan kalori
- Klien hanya A: Masalah Ketidakseimbangan
5. Memonitor turgor kulit dan
menghabiskan 13.00 nutrisi belum teratasi
mobilisasi
¼ dari porsi WIB Indikator A T H
Respon: turgor kulit klien tampak Asupan makanan 2 5 3
yang diberikan
kering secara oral
- Klien hanya 6. Berikan Cairan Intravena bila perlu Asupan makan 2 5 3
minum Respon:Klien tampak terpasang cairan secara tube feeding
intravena Asupan cairan 2 5 3
sebanyak
1200cc/ hari secara oral
Asupan cairan 2 5 3
- BB sebelum intravena
sakit : 58 kg Asupan nutrisi 2 5 3

- BB saat sakit: 45 parenteral

kg (terdapat P: Intervensi dilanjutkan

penuruna berat 1. Memonitor berat badan harian
badan) pasien
2. Memonitor Status Hidrasi
 ( misalnya Frekuensi Nadi ,
Kekuatan Nadi)
3. Memonitor adanya mual dan
muntah
4. Memonitor diet dan asupan kalori
5. Memonitor turgor kulit dan
mobilisasi
6. Berikan Cairan Intravena bila perlu

3 Hipertermi Jum’at, 1. Memonitor tekanan Jum’at, S:

04 darah,frekuensi pernafasan dan 04 Klien mengatakan suhu bandannya
berhubungan dengan
Desember nadi Desem masih panas
proses Penyakit 2020 ber
R/ TD: 100/60mmHg N:
Jam 14.00 2020 O:
70x/m
WIB Jam  Tampak lemas
Data Subjektif: RR :24x/m 15.30  Akral teraba hangat
Klien mengatakan Suhu : 380 C WIB  TTV :
demam TD : 100/60 mmHg
s.d N: 75x/m
Data objektif : 2. Memonitor warna dan suhu kulit RR24 x/m
 Keadaan umum R/: warna kulit klien sawo T : 37,80 C
lemah matang, akral teraba panas
 Kulit klien A : Masalah belum teratasi
3. Memonitor dan catat tanda dan
teraba panas Indikator A T H
gejala hipertermia Suhu tubuh 3 5 3
 Turgor kulit
R/:akral klien teraba panas Suhu kulit 3 5 3
tidak elastis
Tekanan
 TTV : darah 3 5 3
4. Meningkatkan asupan cairan dan
TD : 100/60 Hipoksia 3 5 3
mmHg, nutrisi yang adekuat
R/: porsi makan yang disediakan Suhu tubuh 3 5 3
N : 78x/m,
RR : 24x/m, dihabiskan klien
T : 38,60 C 5. Mengunakan matras Intervensi dilanjutkan 1,2,3, 4,5,6&7
penghangat,selimut hangat,dan
penghangat ruangan untuk
15.00
menurunkan suhu tubuh
WIB
6. Menyesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
R/ Menyalakan pendingin ruangan
Nama pasien : Tn D
Umur : 65 Tahun

Hari, PA
Hari, Tgl
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI Tgl EVALUASI RA
&Jam
&Jam F
1. Bersihan jalan nafas Sabtu, 1. Memantau status Pernafasan 05 S:
05 Desem
tidak efektif dengan Klien - Klien mengatakan sudah tidak
Desember ber
obstruksi jalan nafas 2020 Resppon: RR klien 30 x/ Menit 2020 sesak nafas lagi
Jam 14.00 Jam
2. Mempertahankan Oksigen 2 - klien mangatakan tidak batuk
WIB 15.30
Liter/Menit WIB berdahak lagi
Ds:
- Tn. D mengatakan Respon : Klien Terpasang oksigen O:
sudah 5 hari
s.d 2L/ Menit - Suara nafas Normal
mengalami batuk
dan berdahak 3. Menempatkan posisi yang - Nafas teratur
- Tn. D mengatakan
nyaman : Semi fowler - Dahak tampak sudah tidak ada lagi
mengalami sesak
Respon: Klien tampak posisi semi - RR klien : 18 x/Menit
fowler - Klien tampak tidak sesak Lagi
Do : A:
4. Menganjurkan Klien untuk
- Suara nafas Masalah Bersihan nafas tidak efektif
banyak minum air hangat
wheezing ronchi
Respon: Klien Tampak masih teratasi
- Nafas tidak teratur
mau banyak minum air hangat Indikator A T H
- Dahak tampak Produksi
15.00 2 5 5
susah untuk 5. Melatih klien untuk batuk efektif Sputum
dikeluarkan WIB
Respon: Klien tampak mengikuti Mengi 2 5 5
- RR klien : Dispnea 2 5 5
23x/Menit untuk batuk Efektif Frekuensi 2 5 5
Peernapasan
- Klien tampak
 Pola Napas 2 5 5
sesak 6.   Menganjurkan tarik napas
dalam melalui hidung selama
P: Intervensi Dihentikan Klien dianjurkan
4 detik, ditahan selama 2
detik kemudian keluarkan Untuk Pulang
dari mulut dengan bibir
mencucu selama 8 detik.

Respon: Klien belum mau

untuk dianjurkan teknik nafas
dalam

7. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat
brokudilator

Respon: Klien tampak di

berikan Obat brounkudilator

2 Ketidakseimbanga Sabtu, 1. Memonitor Status Hidrasi Sabtu, S:

05 05 - Tn. D mengatakan sudah ada nafsu
n Nutrisi kurang ( misalnya Frekuensi Nadi ,
Desember Desem makan dan minum
dari kebutuhan 2020 Kekuatan Nadi) ber
O:
Jam 15.00 2020
tubuh b.d Sesak Respon: Nadi klien 90 x/Menit - Keadaan baik
WIB Jam
nafas 2. Memonitor adanya mual dan 16.30 - Mukosa lembab
WIB
muntah - Klien hanya menghabiskan ½
Ds : s.d Respon:Klien tidak mual dan dari porsi yang diberikan
- Tn. D mengatakan muntah
- Klien hanya minum sebanyak
sudah ada sedikit
 nafsu makan 3. Memonitor diet dan asupan
600cc/ hari
kalori
- Keadaan umum - BB klien engalami peningkatan
lemah Respon: Klien tampak diberikan
1kg
- Mukosa bibir diet asupan kalori
kering 4. Memonitor turgor kulit dan A: Masalah Ketidakseimbangan
- Klien hanya mobilisasi nutrisi teratasi
menghabiskan Respon: turgor kulit klien Indikator A T H
½ dari porsi Asupan makanan 2 5 5
tampak Lembab
yang diberikan secara oral
5. Berikan Cairan Intravena bila
Asupan makan 2 5 5
perlu
- Klien hanya Respon:Klien tampak terpasang secara tube feeding
minum cairan intravena Asupan cairan 2 5 5
sebanyak secara oral
Asupan cairan 2 5 5
400cc/ hari 16.00
WIB intravena
- BB sebelum Asupan nutrisi 2 5 5
sakit : 58 kg parenteral
- BB saat sakit: 45
P: Intervensi dihentikan
kg (terdapat
penuruna berat
badan)
3 Hipertermi Sabtu, 5. Memonitor tekanan Sabtu, S:
05 darah,frekuensi pernafasan dan 05 Klien mengatakan suhu bandannya
berhubungan dengan
Desember nadi Desem tidak panas
proses Penyakit 2020 ber
R/ TD: 120/70mmHg N:
Jam 16.00 2020 O:
70x/m
WIB Jam  Tampak Baik
Data Subjektif: RR : 23x/m 380  Akral Normal
Klien mengatakan C  TTV :
tubuhnya sudah tidak TD : 120/70 mmHg
panas lagi N: 79x/m
6. Memonitor warna dan suhu kulit RR 23x/m
Data objektif : T : 37,0 C
R/: warna kulit klien sawo
 Keadaan umum
matang, akral teraba panas A : Masalah belum teratasi
baik :
lemah 7. Memonitor dan catat tanda dan Indikator A T H
 Kulit klien gejala hipertermia Suhu tubuh 3 5 5
teraba panas R/:akral klien teraba panas Suhu kulit 3 5 5
s.d 17.30 Tekanan
 TTV : Darah 3 5 5
TD : 120/70 8. Meningkatkan asupan cairan dan WIB Hipoksia 3 5 5
mmHg, nutrisi yang adekuat Suhu tubuh 3 5 5
N : 78x/m, R/: porsi makan yang disediakan
RR : 23x/m, 17.00 dihabiskan klien
P: intervensi dihentikan
T : 37,50 C WIB 7. Mengunakan matras
penghangat,selimut hangat,dan
penghangat ruangan untuk
menurunkan suhu tubuh

8. Menyesuaikan suhu lingkungan

dengan kebutuhan pasien
R/ Menyalakan pendingin ruangan
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn ”D”

Umur : 65 th
Jenis kelamin : Laki – laki
No RM : XXXXX

TANGGAL &
DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU

Bersihan jalan Minggu, S: Aalia Dwi Yanti

06 Desember
nafas tidak - Klien mengatakan sudah
2020
efektif b.d Jam 09.00 WIB tidak sesak nafas lagi
obstruksi jalan - klien mangatakan tidak
nafas batuk berdahak lagi
O:

- Suara nafas Normal

- Nafas teratur
- Dahak tampak sudah tidak
ada lagi
- RR klien : 18 x/Menit
- Klien tampak tidak sesak
Lagi
A:
Masalah Bersihan nafas tidak
efektif teratasi
Indikator A
Produksi 2
Sputum
Mengi 2
Dispnea 2
Frekuensi 2
Peernapasan
Pola Napas 2

P: Intervensi Dihentikan Klien

dianjurkan Untuk Pulang
Ketidakseimb Sabtu, S: Amalia Dwi Yanti
05 Desember - Tn. D mengatakan sudah ada
angan Nutrisi
2020 nafsu makan dan minum
kurang dari Jam 15.00 WIB
O:
kebutuhan
tubuh b.d
- Keadaan baik
Sesak nafas - Mukosa lembab
- Klien hanya
menghabiskan ½ dari
porsi yang diberikan

- Klien hanya minum

sebanyak 600cc/ hari

- BB klien engalami
peningkatan 1kg

A: Masalah
Ketidakseimbangan nutrisi
teratasi
Indikator A
Asupan makanan 2
secara oral
Asupan makan 2
secara tube feeding
Asupan cairan 2
secara oral
Asupan cairan 2
intravena
Asupan nutrisi 2
parenteral

P: Intervensi dihentikan

Hipertermi Sabtu, S:
05 Desember Klien mengatakan suhu
berhubungan
2020 bandannya tidak panas
dengan proses Jam 16.00
Penyakit O:
 Tampak Baik
 Akral Normal
 TTV :
TD : 120/70
mmHg
N: 79x/m
RR 23x/m
T : 37,0 C

A : Masalah belum teratasi

Indikator A T
 Suhu tubuh 3 5
Suhu kulit 3 5
Tekanan
Darah 3 5
Hipoksia 3 5
Suhu tubuh 3 5

P: intervensi dihentikan