Kasus Luka Bakar

Tn A. 34 tahun mengalami ledakan kompor yang menyebabkan luka bakar pada pasien. Pada saat
itu pasien sedang memasak sate di dapur, lalu minyak didalam kompor habis, ketika itu pasien ingin
menambah minyak kedalam kompor namun ketika pasien memasukkan minyak kedalam kompor
tiba-tiba kompor meledak dan mengenai tubuh dan wajah pasien, lalu keluarga pasien langsung
membawa pasien ke rumah sakit dan setelah tiba di IGD, pasien langsung ditangani dan dilakukan
pencucian luka (debridemen). Lalu setelah luka pasien dibersihkan pasien dibawa keruang RB2B.
Pasien dirawat dan dilakukan pencucian luka (debridemen) hingga beberapa kali hampir setiap hari,
hingga sampai saat dilakukan pengkajian terlihat luka pasien sudah mulai mengering namun pasien
masih mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka. Pemeriksaan Fisik 
Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis. 
Tanda-tanda vital 
TD : 120/80 mmHg RR : 36 x/
Suhu : 36,7o C HR : 82 x/
integumen 
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4
Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah dan ada kekauan sendi
pada : 
a. Leher 
b. Ektremitas atas 
c. Ektremitas bawah 
- Pada saat melakukan pergerakan 
- Pada bagian abdomen terdapat luka bakar luas 9%
 PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn “A” No RM : 000765

Usia : 34 th Tgl. Masuk : 4 – 12 – 2020
Jenis Kelamin : Laki – laki Tgl. Pengkajian : 5 – 12 – 2020
Alamat : Palembang Sumber informasi : Istri
No telepon : 08524362627182 Keluarga terdekat : Istri
Status : Menikah Alamat & No telp : Palembang/

081235463783
Agama : Islam Diagnosa Medis : Luka Bakar
Suku : Dayak
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Lama bekerja : 5 th

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka. 

:
2. Faktor Predisposisi : Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti dirinya

3. Faktor Presipitasi : Tn A. 34 tahun mengalami ledakan kompor yang menyebabkan

luka bakar pada pasien. Pada saat itu pasien sedang memasak sate

di dapur, lalu minyak didalam kompor habis, ketika itu pasien

ingin menambah minyak kedalam kompor namun ketika pasien

memasukkan minyak kedalam kompor tiba-tiba kompor meledak

dan mengenai tubuh dan wajah pasien, lalu keluarga pasien

langsung membawa pasien ke rumah sakit dan setelah tiba di IGD, pasien

langsung ditangani dan dilakukan pencucian luka (debridemen)

 B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subjektif : Tn A. 34 tahun mengalami ledakan kompor yang menyebabkan luka

bakar pada pasien. Pada saat itu pasien sedang memasak sate di dapur, lalu minyak

didalam kompor habis, ketika itu pasien ingin menambah minyak kedalam kompor

namun ketika pasien memasukkan minyak kedalam kompor tiba-tiba kompor

meledak dan mengenai tubuh dan wajah pasien, lalu keluarga pasien

langsung membawa pasien ke rumah sakit dan setelah tiba di IGD, pasien

langsung ditangani dan dilakukan pencucian luka (debridemen). Lalu

setelah luka pasien dibersihkan pasien dibawa keruang RB2B.

Data Objektif : Pasien dirawat dan dilakukan pencucian luka (debridemen) hingga

beberapa kali hampir setiap hari, hingga sampai saat dilakukan pengkajian terlihat

luka pasien sudah mulai mengering namun pasien masih mengeluh nyeri

dan panas pada daerah luka. Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis. 

- Tanda-tanda vital 

TD : 120/80 mmHg RR : 36 x/i

Suhu : 36,7o C HR : 82 x/i

- Integumen 

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4

Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah dan

ada kekauan sendi pada : 

a. Leher 

b. Ektremitas atas 

c. Ektremitas bawah 

- Pada saat melakukan pergerakan 

- Pada bagian abdomen terdapat luka bakar luas 9%

 Masalah keperawatan: Nyeri, Ketidak efektifan pola nafas, Resiko Infeksi

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:

a. Kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

b. Operasi (jenis dan waktu) : Pasien tidak pernah mengalami operasi

c. Penyakit (kronis dan akut) : Pasien tidak pernah menderita penyakit apapun

d. Terakhir masuk RS : Pasien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Pasien tidak mempunyai alergi obat ataupun makanan apapun

3. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : - - -
b. Kopi : - - -
c. Alkohol : - - -

4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

- - -
- - -

D. Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti dirinya.
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Klien

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

Tn A. 34 tahun mengalami ledakan kompor yang menyebabkan luka bakar pada pasien.

Pada saat itu pasien sedang memasak sate di dapur, lalu minyak didalam kompor habis,

ketika itu pasien ingin menambah minyak kedalam kompor namun ketika pasien

memasukkan minyak kedalam kompor tiba-tiba kompor meledak dan mengenai tubuh dan

wajah pasien, lalu keluarga pasien langsung membawa pasien ke rumah sakit dan setelah

tiba di IGD, pasien langsung ditangani dan dilakukan pencucian luka (debridemen). Lalu

setelah luka pasien dibersihkan pasien dibawa keruang RB2B. Pasien dirawat dan dilakukan

pencucian luka (debridemen) hingga beberapa kali hampir setiap hari, hingga sampai saat

dilakukan pengkajian terlihat luka pasien sudah mulai mengering namun pasien masih

mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka. Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis. 

Tanda-tanda vital 
 TD : 120/80 mmHg RR : 36 x/i

Suhu : 36,7o C HR : 82 x/i

integumen 

Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4

Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah dan ada kekauan

sendi pada : 

a. Leher 

b. Ektremitas atas 

c. Ektremitas bawah 

- Pada saat melakukan pergerakan 

- Pada bagian abdomen terdapat luka bakar luas 9%

Kemudian setelah melakukan pengkajian kemudian perawat melakukan pendekatan sebagai

bahan kasus kelolaan untuk tugas akhir

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : - Pasien mengeluh nyeri dan panas pada daerah lukanya

- Pasien mengatakan lukanya mengering

- Pasien mengeluh sesak

Data Objektif :

- Terlihat luka pasien sudah mulai mongering

- Pemeriksaan Fisik 

Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran compos mentis. 

Tanda-tanda vital 

TD : 120/80 mmHg RR : 36 x/i

Suhu : 36,7o C HR : 82 x/i

- Integumen 
 - Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot 4

- Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah

dan ada kekauan sendi pada : 

a. Leher 

b. Ektremitas atas 

c. Ektremitas bawah 

- Pada saat melakukan pergerakan 

- Pada bagian abdomen terdapat luka bakar luas 9%

Masalah keperawatan:

Nyeri, Ketidak efektifan pola nafas, Resiko Infeksi, Resiko kekurangan volume cairan

2. Nutrisi

Data Subjektif : Pasien mengatakan nafsu makanvnya berkurang akibat luka bakar yang

di alaminya

Data Objektif : - Pasien tampak hanya menghabiskan ½ porsi dari porsi makan

biasanya
Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

3. Eliminasi

Data Subjektif : Sebelum Sakit : BAK tiga kali sehari dengan produksi urinnya

kurang lebih 1500 cc/jam dan BAB dua kali sehari konsistensi

lembek dan warna kuning,

Sesudah sakit : kebiasaan BAK tiga kali sehari dengan produksi

urinnya 1200 cc/jam. dan BAB satu sampai dua kali sehari konsistensi lembek

dan warna coklat.

Data Objektif : Klien tampak tidak ada keluhan untuk pola eliminasinya
Masalah keperawatan:
 Tidak ada masalah keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat

Data Subjektif : Tidur sebelum sakit : Pasien biasanya tidur malam 7 jam, tidur siang 1-2

jam.

Saat ini : Pasien mengatakan pola istirahat terganggu karena batuk

dan sesak napas. Pasien hanya bisa tidur malam 3-4 jam, sedangkan

tidur siang kurang dari 1 jam

Data Objektif : Klien Tampak tidak tenang

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi/Kognitif

Data Subjektif : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit nya

Data Objektif : - Kesadaran compos mentis

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Persepsi Diri

Data Subjektif : - Klien mengatakan menerima penyakitnya yang dideritanya,

tetapi tetap berusaha untuk berobat supaya sembuh, klien
mengatakan akan selalu berdoa dan Klien tidak merasa cemas
menghadapi penyakitnya.
Data Objektif : - Tampak klien tenang dan sabar dengan keadaan yang dialami
saat ini
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Peran Hubungan

Data Subjektif : - Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga atau teman

terjalin dengan baik dan harmonis
 Data Objektif : - Tampak klien ditemani oleh keluarga, tampak teman dan
keluarga berkunjung
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Seksualitas

Data Subjektif : - Klien mengatakan berjenis kelamin Laki-laki dan memakai

pakaian sesuai dengan jenis kelaminnya, Klien mengatakan
pola seksual dengan istrinya sudah tidak jadi kebutuhan
untuknya dikarenakan sudah tua
Data Objektif : - Tampak klien tidak ada masalah, tampak klien menggunakan
pakaian sesuai jenis kelaminnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Toleransi/Koping Stress

Data Subjektif : - Klien mengatakan setiap mempunyai masalah selalu bercerita kepada

istrinya

Data Objektif : - Tampak istri klien sedang mendengarkan keluh kesah suaminya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : - Klien mengatakan beragama islam, klien berharap cepat

sembuh dan pulang kerumah dan mengatakan harus semangat
dan berusaha untuk tetap sembuh

Data Objektif : - Tampak klien kooperatif dalam menjalani perawatan saat

dirumah sakit
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Keselamatan/Perlindungan

Data Subjektif : - Klien mengatakan merasa aman selama berada di dekat istri nya

Data Objektif : - Tingkat kesadaran Composmentis

 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Kenyamanan

Data Subjektif : - Klien mengatakan kurang nyaman dengan kondisi wajah dan
tubuhnya akibat terkena ledakan kompor

Data Objektif : - Klien tampak murung

- Klien tampak sedih

Masalah keperawatan: Gangguan citra tubuh

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif

Pasien mengatakan sesak

b. Data Objektif

Inspeksi : Adanya tarikan dinding dada

Palpasi : Tekanan Ekspirasi menurun

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas

2. Sistem Kardiovaskuler

a. Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada merasa nyeri dada atau sakit pada dada

b. Data Objektif

Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan

Palpasi : Ictus cordic teraba di ics ke 5 miclavicula sinistra

Perkusi : Redup

Auskultasi : Bunyi jantung SI dan II regular, lub dub, HR: 832

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif

Klien mengatakan saat masuk RS merasa pusing, dan tidak ada masalah dengan

persarafannya

b. Data Objektif

XII Syaraf Cranial : Syaraf I-XII tidak ditemukan kelainan

Refleks Fisiologis : Negatif

Refleks Patologis : Babinsky kanan dan kiri negatif

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

4. Sistem Perkemihan

a. Data Subjektif

Kebiasaan BAK tiga kali sehari dengan produksi urinnya 1200 cc/jam Data Objektif

b. Data Objektif

Inspeksi : BAK warna kuning jernih, Frekuensi 6-7x/hari

Palpasi : Tidak ada nyeri

Perkusi : -

Auskultasi : -
Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

5. Sistem Pencernaan

a. Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada gangguan di pencernaannya

b. Data Objektif

Inspeksi : - Datar, ikut gerak nafas, simetris

 Palpasi : - Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : - Timpani

Auskultasi : - Bising peristaltic,BU: 16x/m

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
Klien mengatakan tidak ada nyeri pada ekstremitasnya atas dan bawah

b. Data Objektif

Inspeksi : - Ekstremitas atas terpasang IVFD RL

Palpasi : - Tidak ada nyeri pada ekstremitas

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

7. Sistem Integumen

a. Data Subjektif

Klien mengatakan nyeri dan panas pada daerah luka nya

b. Data Objektif

Inspeksi : Keadaan kulit basah pada daerah luka bakar, pada kulit tampak merah

tampak kering.............

Palpasi : Ada nyeri di daerah luka

Masalah keperawatan:

Nyeri Akut, Resiko Infeksi, Resiko kekurangan volume cairan

8. Sistem Endokrin

a. Data Subjektif

Klien tidak ada riwayat penyakit diabetes, kram, kesemutan

b. Data Objektif

Inspeksi : Normal
 Palpasi : Klien tampak lemah, tampak aktivitas klien dibantu keluarga

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan

1) Data Subjektif

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada matanya

2) Data Objektif

Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva anemis,tidak menggunakan alat

bantu penglihatan

Palpasi : -

Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

b. Pendengaran

1) Data Subjektif

Tidak ada keluhan pada telinga nya

2) Data Objektif

Inspeksi : Kuning bersih, dan bentuk simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

c. Penghidu

1) Data Subjektif

Klien mengatakan tidak ada masalah sama hidungnya

2) Data Objektif

Inspeksi : Bentuk simetris

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

c. Pengkajian Psikososial

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Klien mengatakan optimis dan akan sembuh dengan cepat jika mengikuti arahan dari
dokter

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

b. Reaksi saat interaksi

√ Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

Jelaskan :

Klien menjawab pertanyaan perawat dengan ramah dan baik

Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

c. Status emosional

Tenang…….. Cemas……. Marah…….

√ Menarik Diri…… Tidak sabar…… lainnya:…………..

Jelaskan :

Klien merasa kurang percaya diri dan minder dengan penampilan nya akibat luka bakar

yang dialaminya

V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).

Tanggal Pemeriksaan: 5 Desember 2020

VI. Terapi

No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi Kontraindikasi

1 RL 500 ml Kristaloid

2 Paracetamol 325 mg Analgestik

3 Asam Mefenamat 500 mg Anti

4 Keterolac 30 mg Inflamasi

Anti
 inflamasi

ANALISA DATA

DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS : Bahan Kimia Nyeri Akut
- Pasien mengatakan
Nyeri pada daerah
luka bakar Ledakan
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak Luka Bakar
meringis
- Kesadaran compos
mentis Pada Wajah dan Tubuh
- Luka tampak
dibersihkan dan luka
tampak kering Kerusakan Kulit
- TTV :
- TD : 120/80
mmHg Nyeri Akut
- RR : 36 x/m
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82 x/m

DS : Luka Bakar Resiko Infeksi

- Pasien mengatakan
keadaan kulit
basah pada daerah Biologis
luka bakar
DO :
- Kulit tampak Kerusakan Kulit
merah
- Pada bagian
abdomen terdapat Penguapan
luka bakar luas 9%
- Kemampuan
pergerakan sendi Resiko Infeksi
terbatas, kekuatan
otot 4
- TTV :
- TD : 120/80
mmHg
- RR : 36 x/m
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82 x/m
DS : Biologis Ketidakefektifan Pola Nafas
- Pasien mengatakan
sesak
DO : Kerusakan Mukosa
- Tekanan eksprirasi
menurun
- Pasien tampak Oedema Laring
memegangi dadanya
- Pasien tampak sesak
- TTV : Obstruksi Jalan Nafas
- TD : 120/80
mmHg
- RR : 36 x/ Gagal Nafas
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82 x/
Ketidakefektifan Pola
Nafas

DS : Kerusakan Kulit Resiko Kekurangan volume

- Pasien mengatakan Cairan
panas pada daerah
luka Penguapan
DO :
- Luka pasien tampak
mengering Peningkatan Pembuluh
- Kulit pasien tampak darah
merah
- Ada kekuatan pada
sendi Ekstravasasi cairan (H202)
- Leher  Elektrolit
- Ektremitas atas 
- Ektremitas
bawah  Tekanan onkotik menurun
- Pada saat
melakukan
pergerakan  Cairan intravascular
- Pada bagian abdomen menurun
terdapat luka bakar
luas 9%
- Resiko Kekurangan
volume Cairan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri

2. Resiko infeksi

3. Ketidakefektifan pola nafas

 4. Resiko kekurangan volume cairan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas

2. Nyeri

3. Resiko infeksi

4. Resiko kekurangan volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d deformitas dinding dada , keletihan otot – otot pernafasan

2. Nyeri akut b.d kesembuhan luka dan penanganan luka

3. Resiko infeksi b.d hilangnya barrier kulit dan terganggunya respons imun

4. Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ”A”

Umur : 34 th
Jenis kelamin: Laki – laki
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan pola nafas b.d NOC : Status Pernafasan : Ventilasi NIC :.Monitor Pernafasan
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam pola 1 Monitor kecepatan,
deformitas dinding dada ,
nafas kembali normal dengan kriteria hasil irama, kedalaman dan
keletihan otot – otot pernafasan
No Kriteria Awal Tujuan kesulitan bernafasan
1 Frekuensi Pernafasan 1 5 2 Auskultasi suara nafas,
2 Irama Pernafasan 1 5 catat area dimana
3 Kedalaman Inspirasi 1 5
4 Suara perkusi nafas 1 5 terjadi penurunan atau
5 Kapasitas Vital 1 5 tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara
Indikator :
nafas tambahan
1 Gangguan ekstrem
3 Buka jalan nafas
2 Berat
dengan menggunakan
3 Sedang
maneuver chin lift atau
4 Ringan
jaw thrust, dengan
5 Tidak ada gangguan
tepat
4 Pasang sensor
pemantauan oksigen
pada pasien yang
 tersedasi sesuai yang
ada dengan protocol
5 Kaji perlunya
penyedotan pada jalan
nafas dengan
auskultasi suara nafas
ronki di paru
2 Nyeri akut b.d kesembuhan luka NOC : Pain Level NIC : Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 1. Lakukan pengkajian
dan penanganan luka
jam diharapkan pain level dalam batas normal nyeri komprehensif yang
dengan kriteria hasil : meliputi lokasi,
No Kriteria Hasil Awal Tujuan karakteristik,
1. Strategi 1 5 onset/durasi, frekuensi,
mengontrol kualitas, intensitas atau
Nyeri beratnya nyeri dan faktor
2. Teknik 1 5
pencetus
Relaksasi
2. Gunakan strategi
efektif
3. Teknik 1 5 komunakasi terapeutik
Distraksi untuk mengetahui
4. Posisi efektif 1 5 pengalaman nyeri
5. Pencegahan 1 5
3. Monitor tanda – tanda
Nyeri
Indikator : vital pasien

1 Gangguan ekstrem 4. Dorong pasien untuk

 2 Berat memonitor nyeri dan
3 Sedang menangani nyeri dengan
4 Ringan tepat
5 Tidak ada gangguan 5. Ajarkan Prinsip-prinsip
manajemen nyeri
3 Resiko infeksi b.d hilangnya NOC: Keparahan infeksi NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Perawatan luka
barrier kulit dan terganggunya
jam diharapkan pain level dalam batas normal
1. Monitor karakteristik
respons imun dengan kriteria hasil :
luka, termasuk drainase,
Indikator Awal Tujuan
warna, ukuran dan bau
Kemerahan 2 5
Drainase 2 5 2. Monitor tanda-tanda
purulent vital
Demam 2 5
Nyeri 2 5 3. Monitor kondisi luka da
Malaise 2 5 balutan
Hilang nafsu 2 5
makan 4. Periksa luka setiap kali
perubahan balutan
Indikator :
5. Bandingkan dan catat
1 Gangguan ekstrem
setiap perubahan luka
2 Berat
6. Pertahankan teknik
3 Sedang
balutan steril ketika
4 Ringan
melakukan perawatan
5 Tidak ada gangguan
luka, dengan tepat
4 Resiko kekurangan volume cairan NOC: Pain Level NIC : Manajamen Cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 1. Pantau adanya tanda dan
b.d kehilangan cairan aktif jam diharapkan pain level dalam batas normal gejala retensi cairan
dengan kriteria: 2. Monitor tanda-tanda vital
No Kriteria Hasil Awal Tujuan 3. Jaga pencatatan intake /
1 Denyut nadi radil 1 5 asupan dan output yang
2. Keseimbangan 1 5
akurat
intake dan otput
3. Kelembaban 1 5 4. Berikan cairan yang
membran mukosa sesuai
4. Turgor kulit 1 5 5. Jaga infus intravena yang
5. Tekanan darah 1 5
tepat
Indikator : 6. Monitor Kehilangan
1 Gangguan ekstrem Cairan
2 Berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada gangguan
 IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ”A”

Umur : 34 th

N DIAGNOSA Hari, Tgl IMPLEMENTASI Hari, Tgl & EVALUASI PARA

o & Jam Jam F
1 Ketidakefektifan pola nafas Sabtu, 1 Monitor kecepatan, irama, Sabtu,
5-12-20 5-12-20
kedalaman dan kesulitan
b.d deformitas dinding dada , Jam Jam
09 : 00 bernafasan 09 : 10
keletihan otot – otot
2 Mengauskultasi suara nafas,
pernafasan catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya
DS :
- Pasien mengatakan ventilasi dan keberadaan suara
Nyeri pada daerah
nafas tambahan
luka bakar
DO : 3 Membuka jalan nafas dengan
- Pasien tampak lemah
menggunakan maneuver chin
- Pasien tampak
meringis lift atau jaw thrust, dengan tepat
- Kesadaran compos
4 Memasang sensor pemantauan
mentis
- Luka tampak oksigen pada pasien yang
dibersihkan dan luka
tersedasi sesuai yang ada
tampak kering
- TTV : dengan protocol
- TD : 120/80
5 Mengkaji perlunya penyedotan
mmHg
- RR : 36 x/m pada jalan nafas dengan
 - Suhu : 36,7o C auskultasi suara nafas ronki di
- HR : 82 x/m
paru
2 Nyeri akut b.d kesembuhan 1. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
luka dan penanganan luka
lokasi, karakteristik,
DS :
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
- Pasien mengatakan
keadaan kulit intensitas atau beratnya nyeri
basah pada daerah
dan faktor pencetus
luka bakar
DO : 2. Menggunakan strategi
- Kulit tampak
komunakasi terapeutik untuk
merah
- Pada bagian mengetahui pengalaman nyeri
abdomen terdapat
3. Memonitor tanda – tanda vital
luka bakar luas 9%
- Kemampuan pasien
pergerakan sendi
4. Mendorong pasien untuk
terbatas, kekuatan
otot 4 memonitor nyeri dan menangani
- TTV :
nyeri dengan tepat
- TD : 120/80
mmHg 5. Mengajarkan Prinsip-prinsip
- RR : 36 x/m
manajemen nyeri
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82 x/m
3 Resiko infeksi b.d hilangnya 1 Memonitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
barrier kulit dan
ukuran dan bau
terganggunya respons imun
2 Memonitor tanda-tanda vital
 DS : 3 Memonitor kondisi luka da
- Pasien mengatakan
balutan
sesak
DO : 4 Memeriksa luka setiap kali
- Tekanan eksprirasi
perubahan balutan
menurun
- Pasien tampak 5 Membandingkan dan catat setiap
memegangi dadanya
perubahan luka
- Pasien tampak sesak
- TTV : 6 Mempertahankan teknik balutan
- TD : 120/80
steril ketika melakukan
mmHg
- RR : 36 x/ perawatan luka, dengan tepat
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82x/m
4 Resiko infeksi b.d hilangnya 1 Memantau adanya tanda dan
gejala retensi cairan
barrier kulit dan
2. Memonitor tanda-tanda vital
terganggunya respons imun
3. Menjaga pencatatan intake /
DS : asupan dan output yang akurat
- Pasien mengatakan
4. Memberikan cairan yang sesuai
panas pada daerah
luka 5. Menjaga infus intravena yang
DO :
tepat
- Luka pasien tampak
mengering 6. Memonitor Kehilangan Cairan
- Kulit pasien tampak
merah
- Ada kekuatan pada
sendi
- Leher 
- Ektremitas atas 
 -Ektremitas
bawah 
- Pada saat
melakukan
pergerakan 
- Pada bagian abdomen
terdapat luka bakar
luas 9%

IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ”A”

Umur : 34 th

N DIAGNOSA Hari, Tgl IMPLEMENTASI Hari, Tgl & EVALUASI PARA

o & Jam Jam F
1 Ketidakefektifan pola nafas 1. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan
b.d deformitas dinding dada ,
bernafasan
keletihan otot – otot
2. Mengauskultasi suara nafas,
pernafasan catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya
DS :
- Pasien mengatakan ventilasi dan keberadaan suara
Nyeri pada daerah
nafas tambahan
luka bakar
DO : 3. Membuka jalan nafas dengan
 - Pasien tampak lemah menggunakan maneuver chin lift
- Pasien tampak
atau jaw thrust, dengan tepat
meringis
- Kesadaran compos 4. Memasang sensor pemantauan
mentis
oksigen pada pasien yang
- Luka tampak
dibersihkan dan luka tersedasi sesuai yang ada dengan
tampak kering
protocol
- TTV :
- TD : 120/80 5. Mengkaji perlunya penyedotan
mmHg
pada jalan nafas dengan
- RR : 36 x/m
- Suhu : 36,7o C auskultasi suara nafas ronki di
- HR : 82 x/m
paru
2 Nyeri akut b.d kesembuhan 1. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
luka dan penanganan luka
lokasi, karakteristik,
DS :
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
- Pasien mengatakan
keadaan kulit intensitas atau beratnya nyeri
basah pada daerah
dan faktor pencetus
luka bakar
DO : 2. Menggunakan strategi
- Kulit tampak
komunakasi terapeutik untuk
merah
- Pada bagian mengetahui pengalaman nyeri
abdomen terdapat
3. Memonitor tanda – tanda vital
luka bakar luas 9%
- Kemampuan pasien
pergerakan sendi
4. Mendorong pasien untuk
terbatas, kekuatan
otot 4 memonitor nyeri dan menangani
 - TTV : nyeri dengan tepat
- TD : 120/80
5. Mengajarkan Prinsip-prinsip
mmHg
- RR : 36 x/m manajemen nyeri
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82 x/m
3 Resiko infeksi b.d hilangnya 1. Memonitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
barrier kulit dan
ukuran dan bau
terganggunya respons imun
2. Memonitor tanda-tanda vital
DS : 3. Memonitor kondisi luka da
- Pasien mengatakan
balutan
sesak
DO : 4. Memeriksa luka setiap kali
- Tekanan eksprirasi
perubahan balutan
menurun
- Pasien tampak 5. Membandingkan dan catat setiap
memegangi dadanya
perubahan luka
- Pasien tampak sesak
- TTV : 6. Mempertahankan teknik balutan
- TD : 120/80
steril ketika melakukan
mmHg
- RR : 36 x/ perawatan luka, dengan tepat
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82x/m
4 Resiko infeksi b.d hilangnya 1. Memantau adanya tanda dan
gejala retensi cairan
barrier kulit dan
2. Memonitor tanda-tanda vital
terganggunya respons imun
3. Menjaga pencatatan intake /
DS : asupan dan output yang akurat
 - Pasien mengatakan 4. Memberikan cairan yang sesuai
panas pada daerah
5. Menjaga infus intravena yang
luka
DO : tepat
- Luka pasien tampak
6. Memonitor Kehilangan Cairan
mengering
- Kulit pasien tampak
merah
- Ada kekuatan pada
sendi
- Leher 
- Ektremitas atas 
- Ektremitas
bawah 
- Pada saat
melakukan
pergerakan 
- Pada bagian abdomen
terdapat luka bakar
luas 9%

IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn ”A”

Umur : 34 th

N DIAGNOSA Hari, Tgl IMPLEMENTASI Hari, Tgl & EVALUASI PARA

o & Jam Jam F
1 Ketidakefektifan pola nafas 1. Monitor kecepatan, irama,
 b.d deformitas dinding dada , kedalaman dan kesulitan
bernafasan
keletihan otot – otot
2. Mengauskultasi suara nafas,
pernafasan
catat area dimana terjadi
DS : penurunan atau tidak adanya
- Pasien mengatakan
ventilasi dan keberadaan suara
Nyeri pada daerah
luka bakar nafas tambahan
DO :
3. Membuka jalan nafas dengan
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak menggunakan maneuver chin
meringis
lift atau jaw thrust, dengan tepat
- Kesadaran compos
mentis 4. Memasang sensor pemantauan
- Luka tampak
oksigen pada pasien yang
dibersihkan dan luka
tampak kering tersedasi sesuai yang ada
- TTV :
dengan protocol
- TD : 120/80
mmHg 5. Mengkaji perlunya penyedotan
- RR : 36 x/m
pada jalan nafas dengan
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82 x/m auskultasi suara nafas ronki di
paru
2 Nyeri akut b.d kesembuhan 1. Melakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
luka dan penanganan luka
lokasi, karakteristik,
DS :
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
- Pasien mengatakan
keadaan kulit intensitas atau beratnya nyeri
basah pada daerah
 luka bakar dan faktor pencetus
DO :
2. Menggunakan strategi
- Kulit tampak
merah komunakasi terapeutik untuk
- Pada bagian
mengetahui pengalaman nyeri
abdomen terdapat
luka bakar luas 9% 3. Memonitor tanda – tanda vital
- Kemampuan
pasien
pergerakan sendi
terbatas, kekuatan 4. Mendorong pasien untuk
otot 4
memonitor nyeri dan menangani
- TTV :
- TD : 120/80 nyeri dengan tepat
mmHg
5. Mengajarkan Prinsip-prinsip
- RR : 36 x/m
- Suhu : 36,7o C manajemen nyeri
- HR : 82 x/m
3 Resiko infeksi b.d hilangnya 1. Memonitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna,
barrier kulit dan
ukuran dan bau
terganggunya respons imun
2. Memonitor tanda-tanda vital
DS : 3. Memonitor kondisi luka da
- Pasien mengatakan
balutan
sesak
DO : 4. Memeriksa luka setiap kali
- Tekanan eksprirasi
perubahan balutan
menurun
- Pasien tampak 5. Membandingkan dan catat setiap
memegangi dadanya
perubahan luka
- Pasien tampak sesak
- TTV : 6. Mempertahankan teknik balutan
- TD : 120/80
steril ketika melakukan
 mmHg perawatan luka, dengan tepat
- RR : 36 x/
- Suhu : 36,7o C
- HR : 82x/m
4 Resiko infeksi b.d hilangnya 1. Memantau adanya tanda dan
gejala retensi cairan
barrier kulit dan
2. Memonitor tanda-tanda vital
terganggunya respons imun
3. Menjaga pencatatan intake /
DS : asupan dan output yang akurat
- Pasien mengatakan
4. Memberikan cairan yang sesuai
panas pada daerah
luka 5. Menjaga infus intravena yang
DO :
tepat
- Luka pasien tampak
mengering 6. Memonitor Kehilangan Cairan
- Kulit pasien tampak
merah
- Ada kekuatan pada
sendi
- Leher 
- Ektremitas atas 
- Ektremitas
bawah 
- Pada saat
melakukan
pergerakan 
- Pada bagian abdomen
terdapat luka bakar
luas 9%
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
No RM :

TANGGAL &
DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU

S :
O :
A :
P :