FORM EVALUASI KINERJA BULANAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

TAHUN 2021

Pejabat Penilai :
Nama : IMANULLAH, S.Pd
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS MATHLA`UL HIDAYAH

GTK yang dinilai :

Nama : ASEP MU`MIN, S.Pd
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS MATHLA`UL HIDAYAH

TABEL PENILAIAN KINERJA

JENIS KRITERIAN PENILAIAN

NO
KEMAMPUAN Sangat Baik Baik Cukup Kurang
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Disiplin
4. Kerjasama
5. Kepemimpinan

Rekomendasi Penilai :
Setelah menilai dengan seksama sesuai dengan kurun waktu 1 (satu) Bulan,maka saya
merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat/tidak dilanjutkan proses pencairan
selanjutnya.

Kepala SMK Mathla`ul Hidayah

IMANULLAH, S.Pd
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MATHLA’UL HIDAYAH
SMK MATHLA’UL HIDAYAH
Jl.Raya Rangkasbitung-Bogor Km.38, Desa Luhurjaya Kec. Cipanas, Kab. Lebak, Banten
NPSN: 20616107

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IMANULLAH, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Instnasi : SMKS MATHLA`UL HIDAYAH
Alamat Sekolah : Jl.Raya Rangkasbitung-Bogor Km. 38 Ds. Luhurjaya Kec. Cipanas
Lebak -Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya data guru-guru yang ada apada DAPODIK itu benar
secara keseluruhan;
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap nama-nama guru tersebut pada lampiran
ini adalah benar guru-guru pada sekolah kami dan melaksanakan tugas sesuai dengan
data DAPODIK;
3. Apabila dikemudian hri terdapat kesalahan data dan perhitungan masa kerja,dan lain-lain
yang mengakibatkan kerugian Negara,kami bersedia untuk bertanggungjawab sesuai
dengan ketentuan atau hukum yang berlaku,dan apabila ada kekurangan data atas dasar
kesalahan pengisian DAPODIK kami mneyadari dan tidak akan menuntut
kekurangannya.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lebak,08 Juni 2021

Kepala SMK Mathla`ul Hidayah

MATERAI 10000

IMANULLAH, S.Pd
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
(SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ASEP MU`MIN, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Guru
Instansi : SMKS MATHLA`UL HIDAYAH
Alamat Sekolah : Jl.Raya Rangkasbitung-Bogor Km. 38 Ds. Luhurjaya Kec.
Cipanas Lebak -Banten
Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :
1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadapdana yang diterima digunakan untuk
kepentingan proses kegiatan belajar mengajar di sekolah ;
2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap bantuan yang diterima dan
dipergunakan sebgaiman msestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku;
3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan dana yang saya terima dan lain-
lainnya yang mengakibatkan kerugian Negara,kami bersedia untuk bertanggungjawab
sesuai dengan ketentuan atau hokum yang berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenar-benarnya.

Lebak,08 Juni 2021

GURU SMK Mathla`ul Hidayah

MATERAI 10000

ASEP MU`MIN, S.Pd

 DAFTAR PENERIMA INSENTIF GTK PROVINSI BANTEN
SMK MATHLA`UL HIDAYAH
TAHUN 2021

NO NAMA JABATAN NUPTK

KEPALA SEKOLAH 4561770671130022
1 IMANULLAH, S.Pd
GURU -
2 ASEP MU`MIN, S.Pd
TENDIK (TU) -
3 MUHYIDIN
TENDIK (TU) -
4 EUIS SAFITRI