LAPORAN KASUS

DEFISIT PERAWATAN DIRI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mata Kuliah Keperawatan Jiwa

Dosen Pengampu : Asep Aep Indarna, S.Pd., S.Kep., Ners., M.pd

Disusun oleh :

Desti Ramanti Putri 191FK01032

Imam Maulana 191FK01056
Moch Nur Fahaz H 191FK01077
Putri Ratna Safitri 191FK01091
Resa Rosdiana 191FK01096
Salsa Nissa Juwita 191FK01108
Syalida Asa Azkia 191FK01129

TINGKAT 3C

PROGRAM STUDI DIPLOMA III FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

2021
 LAPORAN KASUS DEFISIT PERAWATAN DIRI

Skenario Kasus :
Tn. T 36 tahun, klien datang diantar kan oleh keluarganya pada tanggal 15 November 202
dengan keluhan pasien pendiam, terlihat murung, sulit berpakaian, tidak mau mandi selama
1 minggu, badan bau. Selain itu, menurut Keluarga klien mengatakan klien pernah
mengalami gangguan jiwa saat klien kelas 3 SMA, klien dimasukan ke RSJ Bandung dari
pengkajian didapat kan klien tidak minum obat secara teratur sehingga pengobatan kurang
berhasil. Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Riwayat penyakit
sekarang pasien mengeluh sulit merawat dirinya, sulit berpakaian, dan merasa depresi.
pasien mengatakan sulit untuk berfikir dan bertingkah seperti orang yang depresi. tidak mau
mandi selama 1 minggu, badan bau dan tampak kotor . Dari hasil pemeriksaan tanda vital
didapatkan TD = 120/80 mmHg,N = 70 x/mnt,S = 37, 2 °C danRR = 18 x/mnt.Berat badan
80 kg, tinggi badan 170 cm.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT : MAWAR TANGGAL DIRAWAT : 15 November 2021

I. IDENTITAS PASIEN
a) Identitas pasien
Nama : Tn. T
Umur : 36th
Status Perkawinan : Sudah kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Lio Ciparay
DX. Medis            : Defisit Perawatan Diri
Tanggal pengkajian : 15 November 2021
No .MR : 061040
b) Identitas penanggung jawab
Nama klien            : Ny. A
Umur                     : 30 tahun
Jenis kelamin         : Perempuan
Agama                   : Islam
Alamat                  : kp. Lio ciparay
Hubungan dengan klien : Istri
II. ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan pasien pendiam, terlihat murung, sulit berpakaian, tidak mau
mandi selama 1 minggu, badan bau.
III FAKTOR PREDISPOSISI

a) faktor predisposisi
a) Riwayat penyakit sekarang
 pasien mengeluuh sulit merawat dirinya, sulit berpakaian, dan merasa depresi. pasien
mengatakan sulit untuk berfikir dan bertingkah seperti orang yang depresi. tidak mau
mandi selama 1 minggu, badan bau dan tampak kotor.
b) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa saat klien kelas 3
SMA
c) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.
IV. FISIK
a) Survei umum
Tanda - tanda vital :
TD = 120/80 mmHg,
N = 70 x/mnt,
S = 37, 2 °C dan
RR = 18 x/mnt.
Berat badan 80 kg, tinggi badan 170 cm
b) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala, leher
 Kepala : rambut pasien kusam, acak-acakan dan kusut, berwarna hitam, pada saat
dipalpasi tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada kepala.
 Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan.
2. Mata
Bentuk mata simetris, penglihatan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan.
3. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik dibuktikan Tn. T dapat menjawab pertanyaan
perawat, telinga kotor
4. Hidung
Hidung Tn. T simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat polip.
5. Mulut
Bibir Tn. T simetris, gigi Tn. T kotor, mukosa bibir kering, kotor dan mulut bau.
 6. Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering dan terlihat kotor, turgor kulit kering
7. Dada
 Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas
 Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada Abdomen, tidak asietas, tidak ada luka
memar.
 Ekstremitas:
- Ektremitas atas : Tangan kanan terpasang infus,
- Ekstremitas bawah : kedua kaki nyeri, kaki terasa nyeri untuk berjalan,
terdapat luka di kaki kiri pasien.
 Genetalia : Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter
V. PSIKOSOSIAL
1. genogram

Keterangan :
: laki-laki : garis pernikahan

: perempuan : garis keturunan

: orang terdekat : bercerai
 : pasien x : meninggal

2. Pola istirahat dan tidur

 Sebelum masuk RS : pasien tidak mengalami gangguan tidur. Kualitas tidur sekitar  3
jam  pada siang hari dari jam 12.00 WIB  – 15.00 WIB dan 7 jam pada malam hari
dari jam 22.00 WIB – 05.00 WIB
 Setelah masuk RS : kualitas tidur pasien terganggu karena sulit merawat diri, pasien di
RS tidur sekitar 2 jam pada siang hari dari jam 13.00 WIB – 15.00 WIB  dan 5 jam
pada malam hari dari jam 24.00 WIB – 05.00 WIB.
3. Pola Persepsi dan Kognitif
Pendengeran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan, pasien masih bisa
mendengar dan melihat dengan jelas, pasien mampu berkomunikasi dengan lancar.
4. Pola persepsi dan konsep diri
Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori ilusi dan halusinasi, baik itu halusinasi
pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan penghidu.
5. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai ayah dan tulang punggung keluarga.
6. Pola reproduksi dan seksual
Selama pernikahan dengan istrinya pasien dikaruniai 1 orang anak. Selama di RS pasien
tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi.
7. Pola Kooping Terhadap Strees
Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menyembunyikannya
8. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit ia bisa melakuka shalat, setelah
sakit, klien tidak bisa shalat

VI. STATUS MENTAL

a) Penampilan
Penampilan klien kurang rapi, pakaian kotor dan jarang mandi
b) Pembicaraan
 Klien berbicara dengan nada yang pelan dan lambat, jelas dan mudah dimengerti. Dan
klien mampu untuk memulai pembicaraan kepada orang lain.
c) Aktivitas motoric
Klien tampak lesu, malas beraktivitas, klien sering menghabiskan waktunya ditempat
tidur.
d) Afek dan Emosi
 Afek klien tumpul, berespon apabila di berikan stimulus yang kuat.
 Emosi klien stabil. Pasien mengatakan saat ini sedih karna tidak pernah lagi
dijenguk keluarganya.
e) Interaksi selama wawancara
Selama wawancara kontak mata klien baik, pasien tampak ragu dalam menjawab
pertanyaan perawat sehingga perawat harus mengulangi beberapa pertanyaan kepada
klien, tingkat konsentrasi klien baik, ditandai dengan ketika wawancara, klien terfokus
kepada perawat. Selain itu klien memiliki keinginan untuk berinteraksi.
f) Alam perasaan
Klien mengatakan merasa sedih karena rindu dengan keluarga, klien juga mengatakan
merasa sedih dan marah karena gagal menikah.
g) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien bingung. klien mengalami gangguan orientasi tempat, terbukti
dengan klien mengatakan bahwa dirinya berada di rumah sakit. Orientasi waktu klien
baik di buktikan dengan klien mengetahui hari dan tanggal.
h) Memori
Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, namun klien mengalami
gangguan mengingat jangka pendek dan saat ini. Dibuktikan dengan klien masih ingat
ketika dibawa ke rumah sakit dan nama perawat yang setiap hari merawatnya.
i) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu untuk berkonsentrasi penuh, klien mampu berhitung sederhana dibuktikan
dengan klien dapat menyebutkan perhitungan dari 1-10 dan sebaliknya dari 10-1.
j) Kemampuan penilaian
 Klien tidak ada masalah pada kemampuan penilaian, terbukti dengan pada saat diberi
pilihan mau makan setelah mandi atau mandi setelah makan, klien memilih makan
setelah mandi.

k) Daya tilik diri

Klien mengatakan ia tidak tahu sedang sakit apa, ia bertanya-tanya mengapa saya diberi
obat yang efek sampingnya membuat saya mengantuk dan lemah.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mengatakan setiap kali makan mencuci tangan dan makan sendiri tanpa bantuan
orang lain . Klien mengatakan sering menghabiskan porsi makanan yang disediakan

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

2. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB & BAK di kamar mandi dan klien menyiramnya

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

3. Mandi
Klien mengatakan dalam 1 minggu klien mengatakan hanya mandi 1-2 kali namun klien
jarang sikat gigi, sehingga giginya tampak kotor dan klien tidak mencuci rambut dan
sabunan.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri :Mandi

4. Berpakaian dan berhias

Klien tidak nampak berhias diruangan, klien mengganti pakaian sehari satu kali dan
menggantinya sendiri. Rambut tidak tertata rapi.

Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berhias

5. Istirahat dan tidur

Klien mengatakan jadwal tidur siang dan malam tidak menentu, tapi biasanya :
 tidur siang   : 13.00-15.00
tidur malam : 19.30-04.00
Masalah  keperawatan : Tidak ditemukan
6. Penggunaan obat
Klien  minum obat secara mandiri, klien minum obat secara teratur dengan dosis yang
benar. Klien tidak tahu jenis dan manfaat obat yang diminum.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit klien berobat ke puskesmas. Bila menurut klien sakitnya
biasa saja, klien tidak pergi ke dokter (seperti masuk angin, dll). Dan saat ini klien
mengatakan rutin minum obat dan obat yang diminum sesuai dengan yang diberikan
oleh perawat.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

8. Kegiatan didalam rumah

Klien mengatakan kegiatan didalam rumah yang paling sering adalah tidur  dan
berinteraksi dengan orang sekitar

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

9. Kegiatan diluar rumah

Klien jarang keluar rumah namun sedikitnya klien mampu berinteraksi dengan orang
sekitar.

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

VIII MEKANISME KOPING

Klien mengatakan apabila memiliki masalah lebih baik menghindar dari malasah tersebut,
dan jika ada masalah, klien akan menceritaan pada istrinya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien tidak mempunyai masalah dengan lingkungannya.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Klien mengatakan ia tidak tahu ia sakit apa, dan ia juga bingung mengapa ia diberi obat
yang efek sampingnya akan membuat ia menjadi mengantuk dan lemah, klien juga
mengatakan saat dirumah pernah diberi obat, namun klien malas untuk meminum obat
tersebut karena akan membuatnya.

XI. ANALISA DATA

No Analisa data Masalah keperawatan

1. DS: Defisit perawatan diri
 Klien mengatakan malas untuk
mandi,

DO:.
 Keadaan pasien tampak bau
 Klien tampak rambut acak-acakan
 Kulit kotor, tampak malas untuk
menyisir rambut dan sulit ganti
pakaian

2. DS Penurunan kemampuan dan motivasi

 Mengatakan tidak mau mandi, merawat diri
tidak mau ganti baju

DO
 Apatis, ekspresi sedih, selalu
menyendiri, komunikasi kurang

XII DAFTAR MASALAH

 1. Defisit perawatan diri
2. Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri
XI11. POHON MASALAH

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri

Defisit Perawatan Diri: mandi, berdandan

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tgl ditegakkan Tgl teratasi Paraf

1. Defisit perawatan diri 15-11-2021 Kelompok5

Penurunan kemampuan dan 15-11-2021

2. Kelompok 5
motivasi merawat diri

XV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana tindakan
DX. Kep. Rasional
Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan kep

Defisit TUM: - Klien mampu SP I : 1. Mengetahui

Perawatan
Klien menjaga 1. Identifikasi permasalahan
Diri
mampu kebersihan diri masalah pera- yang terjadi
melakukan secara mandiri watan diri: pada diri
perawatan - Klien kebersihan klien
diri: mampu  menyebut diri, 2.  Agar klien
higiene.   -kan pengertian berdandan, tahu
TUK I : dan tanda-tanda makan/minum pentingnya
-     Klien dapat kebersihan diri , BAK/BAB kebersihan
menyebutka - Klien dapat 2.  Jelaskan diri
n pengertian mengetahui pentingnya 3. Memberitahu
 dan tanda- pentingnya kebersi-han klien
tanda kebersihan diri diri bagaimana
kebersihan 3. Jelaskan cara cara
diri dan alat perawatan
-     Klien dapat kebersihan diri diri dan alat
mengetahui 4. Latih cara
   yang
pentingnya menjaga digunakanny
kebersihan kebersihan a
diri diri: mandi 4. Agar klien
-     Klien dapat dan ganti bisa
mengetahui pakaian, sikat melakukan
bagaimana gigi, cuci kebersihan
cara menjaga rambut, diri secara
kebersihan potong kuku mandiri
diri. 5. Masukan pada
jadwal
kegiatan untuk
latihan mandi,
sikat gigi (2x
sehari), cuci
rambut (2x
perminggu),
potong kuku
(1x
perminggu).

Penurunan TUK II : Klien mampu SP II : 1. Untuk

kemampua Klien dapat 1. Evaluasi
mengganti baju secara mengetahui
n dan berdandan
kegiatan
motivasi secara rutin, menyisir rambut kemajuan
merawat mandiri kebersi-han
dan memotong kuku. klien dalam
diri
diri. Beri
merawat diri
 pujian. dan sebagai
2. Jelaskan cara respon positif
dan alat untuk terhadap
berdandan tindakan klien
3.  Latih cara 2. Memberitahu
berdandan klien
setelah bagaimana
kebersihan cara
diri: sisiran, berdandan
rias muka dan alat yang
untuk digunakannya
perempuan; 3. Agar klien
sisiran, bisa
cukuran untuk berdandan
pria. secara
4. Masukan pada mandiri
jadwal 4.  Agar klien
kegiatan untuk terbiasa
kebersihan diri dengan
dan berdandan. kegiatan yang
telah
diajarkan

XVI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

SP I :                   
IMPLEMENTASI EVALUASI
DATA : S    : Saat ditanya, klien mengatakan
-    Klien mengatakan malas untuk mandi dan akan menjaga kebersihan dirinya.
berdandan, merasa lebih nyaman dengan
kondisi seperti ini ( tidak mau mandi). O   : 
 -    Bila diminta mandi klien marah-marah, - Penampilan klien terlihat lebih rapi
klien tampak rambut acak-acakan dan - Klien menjawab pertanyaan
banyak kutu, kuku panjang dan hitam, kulit perawat tentang cara menjaga
kotor, tampak malas untuk menyisir rambut kebersihan.
dan ganti pakaian harus disuruh petugas
A   : Defisit perawatan diri belum
DIAGNOSA : teratasi

Defisit perawatan diri P    :  Anjurkan klien untuk menjaga

kebersihan dirinya
THERAPHY :
1. Mengidentifikasi masalah perawatan diri:
kebersihan diri, berdandan,
makan/minum, BAK/BAB.
2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri.
3. Membantu pasien mempraktekkan cara
menjaga kebersihan.
4. Menjelaskan cara menjaga kebersihan.
5. Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.
RTL :
1. Bantu klien cara membersihkan dirinya
2. Ajarkan cara berdandan pada diri klien

SP II:       
    
IMPLEMENTASI EVALUASI
DATA : S    : klien mengatakan mau mandi
-    Mengatakan tidak mau  mandi, tidak mau dan sikat gigi
sikat gigi, tidak menyisir rambut, tidak mau
ganti baju, tidak mau memotong kuku. O   : 
-    Rambut klien terlihat panjang dan  tampak -   Klien tampak lebih bersih
 acak-acakan, kuku klien panjang dan kotor.          -   Rambut klien terlihat rapi, dan
tidak kotor
DIAGNOSA :
A   : Gangguan berdandan pada diri
Defisit perawatan diri klien (-)

THERAPHY : P    : 
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien - Menganjurkan klien untuk
2. Menjelaskan cara berdandan memasukkan dalam jadwal
3. Membantu klien mempraktekkan cara harian
berdandan          -   Berikan reinforcement atas
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam usaha yang klien lakukan
jadwal kegiatan harian
RTL :
1. Ajarkan klien bagaiman cara memenuhi
kebutuhan makan minum yang baik