Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pandeglang

Di

Pandeglang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : SUAMSAH

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang,

Jenis kelamin : Laki-laki

Lulusan : Akademi Keperawatan PEMDA Serang

Tahun Lulusan : 2002

Nomor SIP :

Tempat Bekerja : PKM Munjul

Alamat Rumah : Kp. Pasanggrahan RT/RW : 04/01 Ds. Pasanggrahan Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
…………………………… sesuai keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/ Menkes / SK / XI / 2001
tentang Registrasi Dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah
b. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja,
khusus bagi ahli madya keperawatan
c. Foto kopi SIP yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Munjul, Juni 2008

Yang memohon,

WAHYUDIN
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pandeglang

Di

Pandeglang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : RATMAJA

Tempat, tanggal lahir : Munjul, 02 Oktober 1985

Jenis kelamin : Laki - laki

Lulusan : Akademi Keperawatan Pemerintah Daerah Kabupaten Serang

Tahun Lulusan : 2006

Nomor SIP : 446/2572/Kes/X/2006

Tempat Bekerja : PKM Munjul

Alamat Rumah : Ds. Pasanggrahan Kec. Munjul Rt/Rw : 04/01 Kab. Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
…………………………… sesuai keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/ Menkes / SK / XI / 2001
tentang Registrasi Dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah
b. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja,
khusus bagi ahli madya keperawatan
c. Foto kopi SIP yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Munjul, Juni 2008

Yang memohon,

RATMAJA
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pandeglang

Di

Pandeglang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ASEP HIDAYATULLAH

Tempat, tanggal lahir : Lebak, 25 September 1986

Jenis kelamin : Laki - laki

Lulusan : Akademi Keperawatan Pemerintah Daerah Kabupaten Serang

Tahun Lulusan : 2006

Nomor SIP : 446/2555/Kes/X/2006

Tempat Bekerja : PKM Munjul

Alamat Rumah : Ds. Ciherang Kec. Munjul Rt/Rw : 13/04 Kab. Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
…………………………… sesuai keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/ Menkes / SK / XI / 2001
tentang Registrasi Dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah
b. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja,
khusus bagi ahli madya keperawatan
c. Foto kopi SIP yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Munjul, Juni 2008

Yang memohon,

ASEP HIDAYATULLAH
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pandeglang

Di

Pandeglang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ROSITA NENGSIH

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 15 Oktober 1985

Jenis kelamin : Perempuan

Lulusan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan Program Studi Ilmu Keperawatan

Tahun Lulusan : 2007

Nomor SIP :

Tempat Bekerja : PKM Munjul

Alamat Rumah : Ds. Pasanggrahan Rt 01 Rw 01 Kec. Munjul Kab. Pandeglang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
…………………………… sesuai keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 1239/ Menkes / SK / XI / 2001
tentang Registrasi Dan Praktek Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Foto kopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah
b. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja,
khusus bagi ahli madya keperawatan
c. Foto kopi SIP yang masih berlaku
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Pas foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Munjul, Juni 2008

Yang memohon,

ROSITA NENGSIH