LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB MIILIER + DYSPNEU
DI RUANG V ANAK RUMAH SAKIT PUSAT TNI ANGKATAN
LAUT SURABAYA

Disusun oleh

Agil Maharani (1920002)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022
Ruangan : 08/ Isolasi Anamnesa diperoleh dari :
Diagnosa medis : Tb. Millier + Dyspneu 1. Anak
No register : 2. Orang Tua
Tgl/jam MRS : 3. Rekam Medis
Tgl/jam pengkajian :

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An Nurul Jamila
Umur/ tgl lahir : 13 Tahun/
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Golongan darah :O
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Anak ke :2
Jumlah saudara :3
Alamat :
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ayah : Nama ibu : Ny.N
Umur : Umur : Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa :Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Rp. Penghasilan : Rp.
Alamat : Jl. Alamat : Jl.

III. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan batuk bercampur dengan darah, kepala pusing dan mual saat ingin
makan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 09 mei 2020 pasien panas. Dirumah pasien hanya di beri obat sirup penurun
panas dan di beri kompres,tetapi panas tidak turun kemudian di bawa ke Pelayanan
kesehatan pada tanggal 11 mei 2020 jam 10.00 WIB dengan kondisi, nadi kuat, akral
hangat, mual,kadang nyeri perut, badan lemas. Kemudian An. A dirujuk ke RS. Nwomun
pada tanggal 11 mei 2020 jam 16.00 WIB dan ditempatkan di Ruang Aurora
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. Prenatal Care:
Tidak ada kelainan/penyakit pada saat ibu hamil

B. Natal Care:
Bayi lahir spontan di rumah bidan dan di tolong oleh bidan langsung menangis, tidak
ada kebiruan. Berat badan 3.600 gr, panjang badan saat lahir 50 cm.

C. Post Natal Care:

pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal. Asi diberikan sampai umur 1
tahun. Imunisasi lengkap, tidak ada alergi terhadap makanan, pasien sulit untuk makan.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Klien tidak pernah mengalami penyakit pada masa kecilnya
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Klien juga tidak pernah memiliki pengalaman dirawat dirumah sakit
C. Penggunaan Obat-Obatan
Klien tidak menggunakan obat obatan
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Klien tidak pernah melakukan tindakan operasi
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi
F. Kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
G. Imunsasi
Pasien mendapat imunisasi lengkap : BCG, DPT, Polio, Hepatitis, Campak.

VII. PENGKAJIAN KELUARGA

A. Genogram (sesuai dengan penyakit)

B. Psikososial keluarga :
Orang tua yang paling berperan dalam keluarga adalah ayah, jumlah anggota pasien ada
yang sakit biasanya langsung diperiksakan ke puskesmasatau ke pelayanan kesehatan
terdekat.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Kedua Orang Tua Klien
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
 Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik terbukti dengan adanya keluarga pasien
yang sering menjenguk.

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Menurut orang tua pasien di rumah pasien bermain dengan teman sebaya, namun di
RS ketika pertama di kaji anak jarang menjawab pertanyaan & kebanyakan diam dan
masih malu
D. Pembawaan Secara Umum
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien seorang anak yang aktif. Setelah di rawat
di RS pasien hanya tidur lemah.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk
dan sayur yang telah dibuat, 1 porsi habis. Setelah masuk RS pasien makan 3 x sehari
dengan lauk pauk, nasi, sayur, buah yang telah di sediakan RS, anak makan habis ¼ - ½
porsi pasien minum setiap haus ± 5 gelas sehari.

B. Pola Tidur
Ibu pasien mengatakan ketika di rumah pasien sehari tidur kurang lebih 10-12 jam
(malam jam 20.00-06.00 dan siang selama 1 atau 2 jam) setelah di rumah sakit pasien
lebih banyak tiduran dan istirahat dan kurang beraktivitas

C. Pola Aktivitas/Bermain
Di rumah pasien bermain dengan teman sebaya, namun di RS ketika pertama di kaji
anak jarang menjawab pertanyaan & kebanyakan diam dan masih malu.

D. Pola Eliminasi
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1-2 X sehari, dengan konsentrasi
padat, berwarna kuning, BAK 3-5 kali sehari. Selama sakit pasien BAB 4 x sehari, Ada
darah, berwarna merah, konsenstensi cair, ada lendir, BAK 2-3 x sehari warna urin
pekak.

E. Pola Kognitif Perseptual

Pasien mengatakan nyeri saat bergerak, nyeri serasa di tusuk-tusuk, nyeri terasa pada
perut bagian atas,skala nyeri pasien 5,nyeri hilag timbul ± 5 menit.

F. Pola Koping Toleransi Stress

Hal yang dipikirkan pasien saat ini yaitu ingin cepat pulang agar bisa kembali ke
sekolah lagi dan berkumpul bermain dengan temantemanya.
X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)
A. Cara Masuk
Klien dalam keadaan normal tidak mengalami gangguan
B. Keadaan Umum
Saat melakukan pengkajian anak jarang menjawab pertanyaan & kebanyakan diam dan
masih malu.

XI. TANDA-TANDA VITAL

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 108x/menit
Suhu : 382C
RR : 24 x/menit

XII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Bentuk meshosepal, warna rambut hitam, bersih, nyeri kepala
b. Mata
simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata cekung.
c. Hidung
tidak ada polip,hidung bersih,simetris.
d. Telinga
simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
e. Mulut Dan Tenggorokan
bibir kering, mukosa mulut kering, tidak ada perdarahan di rongga mulut.
f. Tengkuk Dan Leher
tidak ada perbesaran tyroid.
g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Inspeksi : Simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
Perkusi : Sonor
Palpasi : Taktil fremitus normal

h. Punggung
Simetris
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, bentuk cembung.
Palpasi : Turgor kulit elastic, nyeri tekan bagian atas, hepatomegaly (informasi dari
catatan medis dokter)
Auskultasi : Bising usus 17 x/menit.
Perkusi : Tymphani
j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)
Bersih, tidak ada kelainan, tidak terpasang kateter
 k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Normal tidak ada fracture pada sistem muskuloskeletal
l. Pemeriksaan Neurologi
kesadaran Apatis , pasien gelisah dan rewel.
m. Pemeriksaan Integumen
badannya sakit, badan panas, wajah kemerahan, pergerakan baik dapat menggerakkan

I. TINGKAT PERKEMBANGAN
A. Adaptasi sosial
Tidak terkaji

B. Bahasa
Reaksi terhadap bunyi, melihat warna-warni, respon dengan menoleh ke sumber suara

C. Motorik halus
Klien bisa menggenggam,meraih sesuatu

D. Motorik kasar
Klien bisa mengangkat leher dan mulai berjalan

Kesimpulan Dari Pemeriksaan Perkembangan

Dalam batas normal tumbuh kembang klien termasuk dalam rentang normal

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hemoglobin: 7,5 g/dL

Rontgen
Tidak terkaji

Terapy
Terapi dokter :

Surabaya, 11 Mei 2020

( Agil Maharani )
ANALISA DATA

NAMA KLIEN : An. A Ruangan / kamar : 01./Aurora

UMUR : 10 Tahun No. Register : 100801

No Data Penyebab Masalah

1. Ds : Pasien mengatakan badanya Resti syok Penurunan trombosit
terasa lemas
Do. Pasien tampak lemas Vena
tidak tampak Nadi cepat dan
lemah

2. Ds : Pasien mengatakan badannya Proses Infeksi

panas Hypertermia

Do :Panas, badan teraba panas -

Wajah kemerahan - S : 382C

3. DS : Pasien mengatakan tidak mau

. makan dan minum Perubahan nutrisi kurang Intake tidak adekuat
dari kebutuhan tubuh
DO : - Pasien rewel, gelisah,
cengeng - Nafsu makan menurun]
- Menolak setiap kali
disuapi/disuruh makan - Makan
habis ¼-1/2 porsi - Mukosa mulut
kering, mual. - BB : 24 kg. umur 9
th BB normal 2n +8 2 (9) + 8 : 26
kg - Konjungtiva anemis - Hb : 9
g/dL
DS : pasien mengatakan sakit Nyeri Proses Patologis
4.
kepala. P : nyeri saat bergerak Q :
seperti ditusuk – tusuk R : diperut
bagian atas S : skala 5 T : ± 5
menit.
DO : - nyeri pada bagian kepala -
 Pasien berkringat, gelisah, rewel -
Wajah terlihat seperti menahan
sakit - Hepatomegali (informasi
dari cacatan medis dokter) - TD
110/70 mmHg, N : 108x / mnt S :
382C
DS : Pasien mengatakan pasien Defisit Volume Cairan Output Berlebihan
5.
sulit untuk minum karena sakit
untuk menelan
DO : - Pasien terlihat lemas - Mata
cekung - Berkeringat - Minum
sehari ± 4 gelas : 400 cc - Urin
berwarna coklat pekat -
Trombosit : 74.000 L - TD :
110/70 mmHg, N : 108 x/menit,
S : 382C - Turgor kulit jelek -
Mukosa bibir kering

PRIORITAS MASALAH
NAMA KLIEN : An.n Ruangan / kamar : 08/Isolasi
UMUR : 13 Tahun No. Register :100801

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Ditemukan Teratasi Nama perawat

1. Resiko terjadinya syok

hipovolemik berhubungan Rabu, 11 Mei Am

dengan penurunan trombsit 2020

2. Defisit volume cairan dan Am

elektrolit berhubungan dengan Rabu, 11 Mei
out put berlebih 2020

3. Perubahan nutrisi kurang dari Am

kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat Rabu, 11 Mei
2020
Hipertermi berhubungan dengan
4. Am
proses terjadinya infeksi 5. nyeri
berhubungan dengan proses
patologis Rabu,11 Mei 2020

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :An. A No Rekam Medis :100801 Hari Rawat Ke : 2
No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional
1. Diagnosa keperawatan
Tujuan : 1.kaji tandatanda 1. mengkaji tanda-
resiko syok berhubungan setelah syok tanda syok untuk
dengan penuruan dikakukan 2. kaji tandatanda mangetahui derajat
trombisit tindakan vital setiap 1 jam resiko terjadinya syok
keperawatan sekali 2. pemantauan
resiko syok 3. obsrervasi tandatanda vital setap
dapat di atasi keadaan pasien 1 jam sekali untuk
Dengan KH: - mengetah
pasien perkembangan psien
tampak segar, 3.untuk mengevaluasi
- akral hangat tidakan keperawatan
- tekanan yang telah di berikan
darah normal 4. untuk mengurangi
120/90 - nadi resiko tejadinya syok
normal
80x/menit -
trombosit
normal 1

Tujuan : 1. Kaji status 1.Menerapkan data

2. Diagnosa volum cairan setelah hidrasi 2. Kaji tanda dasar pasien untuk
berhubungan out berlebih dilakukan & gejala dehidrasi mengetahui dengan
tindakan atau hipovolemik cepat penyimpangan
keperawatan 3. Kaji perubahan dari keadaan
devisit haluaran normalnya.
volume 4. Observasi adanya 2. Untuk mengetahui
cairan dapat tandatanda syok penyebab devisit
terpenuhi KH 5. Berikan cairan volume cairan, jika
: - hawaran intra vaskuler RL haluaran urine < 25
urin adekuat - 20 tetes per menit ml/jam, maka pasien
TTV satbil - 6. Anjurkan pasien mengalami syok
Membran untuk banyak 3. Untuk mengetahui
mukosa minum keseimbangan cairan
lembab, & tingkatan dehidrasi
turgor kulit 4. Agar dapat segera
baik - dilakukan tindakan
 Volume untuk menangani syok
cairan cukup, yang dialami pasien.
iknput cukup, 5. Pemberian cairan IV
output ≠ sangat penting penting
berlebihan - bagi pasien yang
Mata tidak mengalamik defisit
cekung - volume cairan dengan
Minum sehari keadaan umum yang
- Trombosit buruk karena cairan
meningkat langsung masuk
kedalam pembuluh
darah.
6.Asupan cairan
sangat diperlukan
untuk menambah
volume cairan tubuh.
1. Kaji keluhan
mual
Perubahan nutrisi kurang Tujuan : 2.Berikan makanan 1. Untuk menetapkan
3.
dari kebutuhan tubuh setelah yang mudah ditelan cara mengatasi
dilakukan seperti bubur tim & kebutuhan nutrisi.
tindakan susu. 2.Membantu
selama 3 x7 3. Anjurkan makan mengurangi kelelahan
jam porsi kecil & sering pasien & membantu
kebutuhan 4. Sajikan makanan meningkatkan asupan
nutrisi pasien dalam keadaan makanan
terpenuhi. hangat 3. Untuk menghindari
KH 5. Berikan diit mual & muntah.
- nafsu makan sesuai program: diit 4.Untuk meningkatkan
meningkat lunak, susu / teh : nafsu makan dan
-Diit 200cc mengurangi mual
dihabiskan 6. Ukur berat badan 5. Untuk membantu
- Pasien tidak setiap hari mengurangi
lemah 7. Bujuk pasien peningkatan asam
- Mukosa agar mau makan lambung untuk
bibir lembab 8. Berikan obat anti menurunkan rasa mual
- Konjungtiva mual (antasit 1.1 6. Untuk mengetahui
tidak anemis - tablet) peningkatan berat
BB 9.Berikan badan
meningkat suplaimen vit 7. Akan sangat
membantu bila pasien
 0,5 kg - Hb. (elkana 1.1 sendok mau makanatau
meningkat takar) minum tanpa
-Mual 10.Pasang sonde menggunakan sonde.
berkurang untuk memberikan 8. Untuk mengurangi
nutrisi parentera rasa mual
9. Untuk
meningkatkan nafsu
makan
10. Nutrisi parenteral
sangat
bermanfaat/dibutuhkan
klien terutama jika
intake peroral sangat
kurang

Hipertermi berhubungan
4. Tujuan : 1. Observasi TTV 1. TTV merupakan
dengan proses infeksi
setelah tiap 3 jam acuan untuk
dilakukan 2.Lakukan kompres mengetahui ku pasien
tindakan hangat pada ketiak, 2. Untuk menurunkan
keperawatan kepala/dahi, lipatan suhu tubuh
selama 1 x 60 paha 3. Peningkatan suhu
menit 3. Anjurkan pasien tubuh mengakibatkan
hipertemia untuk banyak penguapan tubuh
menurun atau minum terutama meningkat sehingga
tidak terjadi yang manis-manis perlu diimbangi
lagi KH : sekitar 1,5-2 L dengan asupan cairan
- suhu normal 4.Menjelaskan yang banyak
(36o – 37oC) tentang penyebab 4.Keterlibatan
- Pasien tidak peningkatan suhu keluarag begitu berarti
demam tubuh pada keluarga dan proses
-Pasien 5.Colaborasi : kesembuhan pasien.
merasa lebih pemberian 5.Membantu
nyaman antipiretik sesuai menurunkan panas
- Wajah tidak advis : sanmol
kemerahan syrup, dosis 1x
sendok takar
diulang setiap 4 jam
jika masih panas
5.
Nyeri berhubungan Tujuan : 1. Kaji karakteristik
dengan proses patologis setelah nyeri, PQRST 1. Untuk mengetahui
dilakukan 2.Berikan posisi skala, respon,
tindakan yang nyaman tipe,lama dan faktor
keparawatan 3. Berikan suasana penyebab nyeri
selama 1 x 30 gembira, alihkan 2. Untuk mengurangi
menit nyeri perhatian pasien rasa nyeri
berkurang dengan melihat 3.Dengan memberikan
atau hilang buku atau majalah aktivitas lain pasien
KH : anakanak dapat melupakan sakit
-Nyeri 4.Berikan atau nyeri yang
berkurang kesempatan pada dialaminya
atau hilang pasien untuk 4. Dapat berhubungan
-Pasien berkomunikasi dengan orang yang
merasa dengan orang terdekat bisa membuat
terdekat klien merasa aman,
5.Beri terapi gembira & bahagia
pengobatan sesuai sehingga dapat
program melupakan sakit atau
nyeri yang dialaminya
5. Untuk mengurangi
nyeri

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. A Ruangan / kamar : 01/Aurora
UMUR : 10 Tahun No. Register : 100801

No Tgl Jam Tindakan TT Perawat Tgl Jam Catatan TT

Dx Perkembangan Perawat
1. Rabu 11 1. Mengakaji tanda- Am Rabu 11 S : Pasien Am
Mei tanda syok Mei 2020/ mengatakan
2020/07.00 10..00 WIB
2. Mengkali tanda- badan terasa
WIB
tanda vital lemas Kepala
3. Mengopservasi terasa pusing
keadaan umum pasien Badan terasa
lemas
O : Tubuh
terlihat lemas
Turgor jelek
Badan
berkeringat
A : Masalah
belum teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

2. Kamis 12 Kamis 12
Mei 1. Mengkaji keadaan Am Mei S : Ibu pasien Am
2020/07.00 umum dan status 2020/15.00 mengatakan
WIB hidrasi. WIB pasien sudah
2. Mengobservasi minum 5 gelas
tandatanda adanya dalam waktu 3
syok 2 Mengkaji tanda jam Ibu pasien
dan gejala dehidrasi mengatakan akan
atau hipovolemik. terus memotofasi
3 Mengganti cairan agar untuk
infuse RL 20 tetes per makan dan
menit minum agar
4. Menganjurkan kebutuhan cairan
 kepada ibu pasien dan nutrisi tetap
untuk memberikan terpenuhi
pasien banyak minum O : Tubuh
berkeringat Kulit
lembab Mata
tidak cekung
Turgor kulit baik
A : Masalah
belum teratasi
P : Pertahankan
intervensi -
Sarankan kepada
orang tua untuk
tetap
memberikan
minum sehari
1,5-2 L

3. Jumat 13 1. Mengkaji keluhan Jumat 13 S : Ibu pasien

Mei mual Am Mei mengatakan Am
2020/08.00 2020/21.00
2. Memberikan diit nafsu makan
WIB WIB
atau nutrisi sesuai pasien sudah
program mulai meningkat
3.Menyajikan O : - Makan
makanan dalam habis hampir 1
keadaan hangat porsi - Pasien
4. Menganjurkan terlihat lebih
kepada ibu pasien agar segar - Berat
memberikan makan badan bertambah
sedikit tapi sering 0,5 kg -
5. Memberikan obat Konjungtiva
antiemetic anemis - Mukosa
6. Memberikan mulut lembab -
suplemen vitamin Mual berkurang
elkana. A : Masalah
7. Mengobservasi teratasi sebagian
tandatanda vital P : Pertahankan
intervensi - Beri
 pendidikan
kesehtan kepada
keluarga untuk
menyajikan
makanan dalam
keadaan hangat
dan memberikan
makan sedikit
tapi sering

4. Sabtu 14 Am Sabtu 14
1. Memberikan obat S : Ibu pasien
Mei Mei
2020/09.00 penurun 2020/20..0 mengtakan suhu Am
WIB 2. Mengompres pasien 0 WIB tubuh pasien
dengan air hangat di naik turun
dahi dan di ketiak dan O : Wajah
di lipatan kemerahan,
3.Memotivasi badan teraba
keluarga untuk panas, S: 38,5 C
menganjurkan pasien A : Masalah
. untuk banyak minum belum teratasi
P : Ulangi
intervensi -
Sarankann
kepada orang tua
untuk tetap
memberikan
minum 15-2 L -
Ajarkan pada
orang tua woter
tepid sponge
karena pasien
terburu-buru
untuk pulang -
Tetap berikan
paracetamo

S : Pasien
5. Minggu 15 1Memotivasi keluarga Minggu 15 mengatakan
Mei untuk menganjurkan Mei nyeri berkuranng
2020/10.00 pasien untuk banyak 2020/13.00 O : Skala nyeri 4
WIB WIB
minum Pasien terlihat
2.Menganjurkan lebih nyaman
pasien untuk memakai Pasien terlihat
pakaian yang tipis dan tidak kesakitan
menyerap keringat Kooperatif
3.Mengoservasi A : Masalah
tandatanda vital teratasi
4.Mengkaji P : Intervensi
karakteristik nyeri Ajarkan teknik
5. Mengajarkan teknik manajemen nyeri
manajemen nyeri (distraksi dan
(relaksasi dan relaksasi)
distraksi
6. Memberikan posisi
yang nyaman bagi
pasien