Lampiran : Berita Acara Serah Terima Kompensasi Pulsa kuota internet untuk sapa warga

NAMA BARANG DAN

NO NAMA PENERIMA VOLUME KET.
SFESIFIKASI
1 2 3 4 5
1. PATHUDIN Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
(Admin Desa) Simpati Nomor : 0813 1305 2008 12 Bulan X Rp 50.000
Nomor Seri/Imei Hp : = Rp 600.000
356580090058455
2. DADAN MULYANA Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
(Admin RW 001) Simpati Nomor : 085321704744 12 Bulan X Rp 50.000
Nomor Seri/Imei Hp : = Rp 600.000
356580090006090
3. TAT SUTARDI Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 002) Simpati Nomor : 082310218938
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090005472
4. YUYUD MULYADIN Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 003) Simpati Nomor : 08532445553
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090006091
5. BUDIMAN Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 004) Simpati Nomor : 0812 2323 0980
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090108136
6. ATMAJA Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 005) Simpati Nomor : 0852 8902 1712
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090044934
7 DADI AHMAD Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
PARDI Simpati Nomor : 0812 2323 0983
= Rp 600.000
(Admin RW 006) Nomor Seri Hp : 356580090043291
8 HAMDAN ALAIKA Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 007) Simpati Nomor : 0853 1539 3464
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090006314
9 MUSLIM Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 008) Simpati Nomor : 0823 7334 4449
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090127391
10 HASNAP ALAM Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 009) Simpati Nomor : 0822 9750 0364
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090040313
11 UUS SUSANSAH Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
HIDAYAT Simpati Nomor : 0853 1539 3464
= Rp 600.000
(Admin RW 010) Nomor Seri Hp : 356580090352833
12 OBOD Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 011) Simpati Nomor : 0852 1148 9667
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090132656
13 SAEPULLOH Pulsa Dengan Kartu Telkomsel/
12 Bulan X Rp 50.000
(Admin RW 07) Simpati Nomor : 0812 9739 2181
= Rp 600.000
Nomor Seri Hp : 356580090004756

Malausma, 28 Oktober 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Perwakilan)

N
Nama Tanda Tangan
o
1. PATHUDIN
2. TATA
ADING SETIADIN, S.AG.
SUTARDI
 Berita Acara
PENYERAHAN BANTUAN KOMPENSASI PULSA KUOTA INTERNET
BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA BARAT
BULAN JANUARI SD DESEMBER TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ading Setiadin, S.Ag.
Jabatan : Kepala Desa Malausma
Alamat : Dusun Sindanglama RT 001 RW 005 Desa Malausma Kecamatan
Malausma Kabupaten Majalengka
Didalam hal ini atas nama Pemerintah Desa Malausma, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. No Nama Jabatan Alamat Ket

1 PATHUDIN, BBA Admin Desa Dsn Malausma Kidul Rt. 003 Rw.002
2 DADAN Ketua RW.
Dsn Malausma Kidul Rt. 001 Rw.001
MULYANA, S.Pd. 001
3 TATA SUTARDI Ketua RW 002 Dsn Malausma Kidul Rt. 003 Rw.002
4 YUYUD Dsn Malausma Kaler Rt. 001 Rw.003
Krtua RW 003
MULYADIN
5 BUDIMAN Ketua Rw.004 Dsn Malausma Kaler Rt. 004 Rw.004
6 ATMAJA Ketua RW 05 Dsn Sindanglama Rt. 001 Rw.005
7 DADI AHMAD Dsn Sindanglama Rt. 004 Rw.006
Ketua RW 006
PARDI
8 HAMDAN ALAIKA Ketua RW 007 Dsn Walahir Rt.002 Rw.007
9 MUSLIM Ketua RW.008 Dsn Walahir Rt.005 Rw.008
10 HASNAP ALAM Ketua RW 009 Dsn Bungursari Rt. 001Rw.009
11 UUS SUSANSYAH Dsn Bungursari Rt. 003Rw.010
Ketua RW 010
HIDAYAT
12 OBOD Ketua RW 011 Dsn Malausma Kidul Rt. 001Rw.001
13 SAEPULLOH Ketua Rw.012 Dsn Malausma Kidul Rt. 001Rw.001

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan kompensasi pulsa kuota internet untuk
Bulan Januari 2021 sd Desember 2021 kepada masing-masing PIHAK KEDUA dari Bantuan
Keuangan Provinsi Jawa Barat Tahun 2021

Dengan ketentuan-ketentuan seperti di bawah ini :

1. PIHAK KEDUA telah menerima komvensasi tersebut dari PIHAK KESATU sejumlah
transferan uang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Malausma, 28
Oktober 2021

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Perwakilan)

N
Nama Tanda Tangan
o
1. PATHUDIN
2. TATA
ADING SETIADIN, S.AG.
SUTARDI