Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

RSUD dr.H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR


Jl. H.M Amin KM.10 RT. 03 Ds. Sepunggur Kec. Kusan Tengah Kab. Tanah Bumbu
Kalimantan Selatan Kode Pos (72273) Telp : (0518) 6070767 / 6070678, 0811 5000 266

FORMULIR PENGAJUAN PENGADAAN BARANG

Unit/Ruang : ……………………………
Tanggal : ……………………………

N Nama Barang Spesifikasi Volume Satua Keterangan


o n

Demikian surat pengajuan barang ini dibuat, mohon untuk dapat direalisasikan

Sepunggur, …………………

Pemohon Penerima
……………………… ………………….

……………………..
……………………….
NIP
NIP

Created by Rahfan Mokoginta

Anda mungkin juga menyukai