BERITA ACARA

SERAH TERIMA JABATAN

KETUA KOMITE KEPERAWATAN RSUD dr.H.ANDI ABDURRAHMAN NOOR

Pada hari ini senin tanggal Tiga Belas November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas di rumah sakit umum
daerah dr. H. Andi Abdurrahman Noor kabupaten tanah bumbu, berdasarkan surat keputusan Direktur
Nomor……………………………………..tanggal……………………….

Telah terjadi serah terima jabatan antara :

1. Nama : Rosalina, S.Kep.,Ns

NIP : 19842509 201001 2 030
Pangkat/Gol Ruang : Penata muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Ketua Komite
Selanjutnya disebut sebagai pihak I (pertama)

2. Nama : Muhammad Andry, S.Kep.,Ns

NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Selanjutnya disebut Pihak ke II (kedua)

Pihak I menyerahkan segala tanggung jawab dan kewenangannya kepada pihak II, dan pihak II
menerima penyerahan dari pihak I dengan lampiran-lampiran tersebut di bawah terlampir sebagai
berikut :
a. Lampiran I membuat tentang
b. Lampiran II memuat tentang
c. Lampiran III memuat tentang
d. Lampiran IV memuat tentang
e. Lampiran V memuat tentang

Berita acara serah terima jabatan ini dibuat 4 (empat) rangkap diperuntukkan :

 Satu bandel untuk pihak I

 Satu bandel untuk pihak II
 Satu bandelm untuk bapak Direktur RSUD dr.H.Andi Abdurrahman Noor
 Satu bandel untuk arsip Komite Keperawatan

Dengan catatan segala sesuatu yang belum terselesaikan sampai dengan tanggal serah terima ini, masih
menjadi tanggung jawab pihak I, berita acara serah terima ini di tanda tangani bersama dan kami buat
sebenar-benarnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk digunakan seperlunya.

Batulicin, 13 November 2017

Yang menerima