149

4.3 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas Ny. “R”

6 Jam Postpartum Normal di Puskesmas Pembantu Guguk
Kabupaten Solok Tahun 2021

Subjektif Objektif Asessment Jam Planning Paraf

Kunjungan I 1. Pemeriksaan Umum : Diagnosa : 08.50 1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
a. KU Ibu : Baik Ibu P1A0H0 6 jam WIB pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik,
Tanggal : 26 April 2021 b. Kesadaran : postpartum normal, tanda vital dalam batas normal,
Pukul : 08.45 WIB Composmentis KU ibu baik TD : 110 / 70 mmHg
c. Tanda vital : N : 82 x / menit
Ibu mengatakan : TD : 110/70 mmHg P : 20 x / menit
1. Senang dengan N : 82 x / menit S : 36,2 0C
kelahiran bayinya P : 20 x / menit Kontraksi rahim ibu baik dan jumlah
2. Perutnya terasa S : 36,20C perdarahan ibu normal
mules Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan
3. Telah meyusui 2. Pemeriksaan Kebidanan : yang diberikan.
bayinya, a. Inspeksi :
4. Belum mengetahui 1) Putting susu : menonjol 2. Memberitahu ibu bahwa rasa mules yang
tentang teknik kanan kiri dialami ibu merupakan hal yang normal karena
menyusui yang 2) Pengeluaran ASI : rahim sedang berkontraksi untuk proses
benar. kolostrum kanan kiri penyusutan rahim ke kondisi sebelum hamil.
5. Sudah BAK ke 3) Pengeluaran Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan
kamar mandi. pervaginam : Lochea yang diberikan.
6. Belum ada BAB rubra
4) Perdarahan : + 100 cc 3. Mengajari pada ibu cara mengurangi rasa nyeri
5) Luka jahitan rapi, dan pada perut ibu dengan cara menarik nafas
tidak ada tanda-tanda dalam dari hidung, kemudian keluarkan
infeksi perlahan melalui mulut.
Evaluasi : Ibu mengerti dan langsung
b. Palpasi mempraktikkannya dan nyeri sedikit teratasi
1) TFU : 2 jari di bawah
pusat
2) Kontraksi uterus :Baik
 150

3) Kandung kemih : Tidak 4. Membantu ibu menyusui bayi yaitu :

teraba. a. Pastikan ibu duduk dengan nyaman, jika
4) Tanda homan : Negatif dikursi, usahakan kaki menapak ke lantai,
5) Diastasis Rekti : beri sanggahan jika kaki tidak sampai ke
Normal lantai.
b. Bersihkan payudara bagian puting hingga
areola dengan menggunakan kassa dengan
air yang masak.
c. Lalu keluarkan ASI sedikit dan oleskan
hingga ke bagian areola.
d. Ambil bayi lalu letakkan kepala bayi pada
lekukkan siku bagian dalam, usahakan perut
bayi menempel pada perut ibu.
e. Ambil payudara ibu dengan cara
menggenggam membentuk huruf C dan
dekatkan ke pipi, jika mulut terbuka maka
masukkan seluruh puting sampai ke areola
pada mulut bayi.
f. Lalu tangan yang satu memegang bokong
bayi.
g. Tatap bayi dan ajak bayi bicara.
h. Susukan pada kedua belah payudara
i. Jika bayi sudah kenyang dan mengantuk,
lepaskan payudara dari mulut bayi,
kemudian sendawakan bayi
Evaluasi : Ibu paham dan bayi berhasil
menyusu.

5. Membantu ibu untuk melakukan mobilisasi

dini untuk melatih otot-otot tubuh serta
membantu proses pemulihan seperti keadaan
sebelum hamil dengan cara miring kiri kanan,
bangun dari tempat tidur, belajar ke kamar
 151

mandi sendiri atau dengan bantuan keluarga

dan ibu dapat berjalan-jalan disekitar ruangan.
Evaluasi : Ibu sudah melakukan mobilisasi
dini dengan BAK ke kamar mandi dengan di
dampingi suaminya.

6. Memberitahukan kepada keluarga untuk

meningkatkan nutrisi ibu, yang bertujuan untuk
menunjang produksi ASI ibu, ibu harus banyak
konsumsi protein, makanan berserat, dan
sayuran hijau, yang banyak mengandung zat
besi, yaitu :
a. Pemenuhan kebutuhan 3000 kalori
didapakan dari 4-5 piring nasi
b. Protein 8 gram didapatkan dari ikan dan
ayam 3-4 potong sedang, tempe dan tahu 4-
5 potong sedang
c. Vitamin dan mineral 600-800 didapatkan
dari sayuran 3-4 potong sedang
d. Minum air putif sedikit 3 liter/hari
Evaluasi : keluarga mengerti tentang
kebutuhan nutrisi ibu.

7. Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan tidur

ketika bayi tidur untuk mengurangi rasa lelah
dan memulihkan tenaga ibu yang habis saat
persalinan. Minta keluarga untuk berada
didekat ibu dan bayi
Evaluasi : Ibu paham dan akan tidur saat bayi
tidur
 152

8. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan

kunjungan rumah antara 4 – 28 hari setelah
persalinan, dan menganjurkan ibu untuk segera
ke petugas kesehatan jika dirasa muncul tanda
bahaya masa nifas atau ibu merasakan ada
keluhan lain yang mebuat ibu merasa tidak
nyaman.
Evaluasi : Akan dilakukan kunjungan rumah
pada hari ke 4, dan Ibu paham dengan jadwal
kunjungan yang dilakukan tenaga kesehatan.
 153

4.4 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas Ny. “R”

4 Hari Postpartum Normal di Puskesmas Pembantu Guguk
Kabupaten Solok Tahun 2021

Subjektif Objektif Asessment Jam Planning Paraf

Kunjungan II 1. Pemeriksaan Umum : Diagnosa : 16.35 1. Menginformasikan kepada ibu tentang hasil
a. KU Ibu : Baik Ibu P1A0H0 4 hari WIB pemeriksaan bahwa saat ini keadaan umum ibu
Tanggal : 30 April 2021 b. Tanda vital : postpartum normal, baik dan tanda vital ibu dalam batas normal.
Pukul : 16.30 WIB TD : 120/80 mmHg keadaan umum ibu Evaluasi : Ibu merasa senang dengan hasil
N : 80 x / menit baik pemeriksaannya
Ibu mengatakan : P : 21 x / menit
1. ASI ibu lancar S : 36,40C 2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga
2. Sudah mulai kebersihan diri, dengan cara :
melakukan beberapa 2. Pemeriksaan Kebidanan : a. Sering mengganti pembalut atau jika terasa
aktifitas seperti a. Inspeksi : sudah penuh segera ganti.
biasa 1) Putting susu : b. Cuci kemaluan dari arah depan kebelakang
3. Ibu sudah BAB 2 menonjol kanan kiri c. Merawat payudara yaitu membersihkannya
hari setelah dan tidak ada lecet dengan air hangat, tidak memakai sbun, dan
persalinan pada putting biarkan kering.
4. Pengeluaran dari 2) Pengeluaran ASI : d. Jangan berikan apapun pada luka jahitan di
kemaluannya sudah Ada kanan kiri perineum ibu, karena bisa menyebabakan
mulai berkurang dan 3) Pengeluaran infeksi.
berwarna merah pervaginam : Lochea e. Memakai pakaian dalam yang dapat
kekuningan sanguilenta menyerap keringat,
4) Luka jahitan sudah Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan
mulai kering yang diberikan.

b. Palpasi 3. Menjelaskan pada ibu perawatan payudara

1) TFU : pertengahan yang harus dilakukan yaitu selalu
pusat dengan simfisis membersihkan puting susu setiap kali mandi,
2) Kontraksi uterus : jaga payudara tetap bersih dan kering, gunakan
Baik bra yang menyokong payudara. Oleskan ASI
3) Kandung kemih : pada sekitar puting susu dan areola setiap ingin
 154

Tidak teraba. menyusu

4) Tanda homan : Evaluasi : Ibu paham dengan penjelasan yang
Negatif diberikan dan akan merawat payudaranya

4. Menjelaskan kepada ibu untuk menyusui

bayinya sesering mungkin dan ketika bayi
menangis, dan memotivasi ibu untuk
memberikan ASI saja selama 6 bulan kepada
bayi tanpa makanan tambahan dan tidak
memberikan susu formula yang disebut dengan
ASI eksklusif. Manfaat ASI Ekslusif yaitu :
a. ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi
b. Mengandung zat gizi
c. Sebagai antibodi
d. Menjalin kasih sayang antara ibu dan bayi
e. Mencegah perdarahan pada ibu nifas
f. Hemat biaya dan lebih praktis
Evaluasi : Ibu bersedia memberikan ASI
eksklusif 6 bulan pada bayinya

5. Menjelaskan dan mengajarkan ibu tentang

senam nifas yang dapat dilakukan. Senam nifas
ini bertujuan untuk mempercepat
penyembuhan luka, mencegah timbulnya
komplikasi serta memulihkan dan menguatkan
otot-otot punggung. Ibu dapat melakukannya
sesuai kemampuan ibu, secara bertahap yaitu :
a. Gerakan 1 : Ibu tidur telentang, dengan
tangan disamping, tahan dan hembuskan
perlahan-lahan lewat mulut
b. Gerakan 2 : Ibu tidur telentang dan tangan
direntangkan, satu tangan didepan dada,
lakukan secara bergantian
 155

c. Gerakan 3 : Ibu tidur telentang, kedua kaki

ditekuk, kemudian panggul diangkat
Evaluasi : Ibu mengerti, namun ibu
mengatakan akan berjalan-jalan saja.

6. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya pada

masa nifas, yaitu :
a. Uterus terasa lembek atau tidak berkontraksi
b. Perdarahan pervaginam yang banyak terus
menerus tanpa berhenti (>500cc)
c. Sakit kepala yang berat dan penglihatan
kabur
d. Rasa sakit dan panas waktu BAK
e. Demam tinggi
f. Pengeluaran cairan pervaginam berbau
busuk
Jika ibu menemukan salah satu tanda diatas ibu
harus segera melapor ke petugas kesehatan
terdekat.
Evaluasi : Ibu paham, dan dapat mengulang 4
dari 6 tanda bahaya yang harus ibu perhatikan
dan bersedia melapor ke petugas kesehatan jika
mengalami tanda bahaya.

7. Memberitahukan kepada ibu untuk

berkonsultasi dengan petugas kesehatan atau
bidan mengenai alat kontrasepsi yang akan ibu
pakai setelah persalinan ini.
Evaluasi : Ibu akan berkonsultasi dengan
bidan terkait alat kontrasepsi yang akan
dipakai ibu.
 156

8. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan

ulang pada hari ke 29-42 setelah persalinan
atau jika ibu ada keluhan dan mengalami salah
satu tanda bahaya.
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan kunjungan
ulang dalam jangka waktu yang diinformasikan
serta bersedia melakukan kunjungan jika ada
keluhan atau tanda bahaya.