BAB III

LAPORAN KASUS
ANAMNESIS Nama : Neti Ruang : -
Umur : 56 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Ny Neti

Tanggal Lahir : 01-07-1965
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Alamat : JL. KM 19 Desa Sebokor
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-

Dokter yang Merawat : dr. Hj. Ratna Juwita, Sp. M

Dokter Muda : Ikhsan Rizki Pranadiya

Tanggal Pemeriksaan : 28 Oktober 2021

Keluhan Utama : Mata kabur

Keluhan Tambahan : Mata kabur seperti melihat asap pada mata kanan dan kiri sejak 1
tahun yang lalu, silau saat melihat cahaya

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang dengan keluhan
mengeluh mata kanan kabur sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu seperti melihat asap
keluhan semakin lama semakin memberat, mata kanan silau saat melihat cahaya, mata
merah tidak ada mata berair tidak ada, mata gatal tidak ada, rasa nyeri tidak ada, sakit
kepala tidak ada, mual dan muntah tidak ada
Pasien juga mengeluh pada mata kiri kabur kurang lebih 1 tahun yang lalu seperti
melihat asap, keluhan kabur mata kiri semakin lama semakin memberat, mata kiri juga
silau saat melihat cahaya, mata gatal tidak ada, rasa nyeri pada mata tidak ada, sakit
kepala tidak ada mual muntah tidak ada

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penggunaan kacamata (-)
Riwayat trauma pada mata (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat operasi mata (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penggunaan kacamata disangkal
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal
Nama : Neti Ruang : -
PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 56 tahun Kelas : -
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Laju Napas : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 C

Status Oftalmologis

OD OS
 1
1 Shadow Test (+) 1

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 2/60 2/60
2. Tekanan Intra Okuler 10,9mmHg 12,0mmHg
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Temporal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal bawah Baik Baik
Nasal Baik Baik
Nasal atas Baik Baik
Nasal bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
 Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Normal Normal
 Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Kecoklatan Kecoklatan
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans
(-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar  3mm  3mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria Isokor Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Keruh Keruh
Shadow test (+) (+)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- warna papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- bentuk Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Makula lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang:
Rencana Pemeriksaan Penunjang yang akan dilakukan :
 - Midriatil test dilanjutkan dengan Funduskopi

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Neti Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 56 tahun Kelas : -
mata kanan kabur sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu seperti melihat asap keluhan
semakin lama semakin memberat, mata kanan silau saat melihat cahaya, mata merah
tidak ada mata berair tidak ada, mata gatal tidak ada, rasa nyeri tidak ada, sakit kepala
tidak ada, mual dan muntah tidak ada
keluhan mata kiri kabur kurang lebih 1 tahun yang lalu sperti melihat asap, keluhan
kabur mata kiri semakin lama semakin memberat, mata kiri juga silau saat melihat
cahaya, mata gatal dan berair disangkal, rasa nyeri pada mata tidak ada, sakit kepala
tidak ada mual muntah tidak ada.
Pemeriksaan oftalmoligikus:
- VOD : 2/60
- VOS : 2/60
- Shadow test ODS (+)
- Lensa ODS keruh sebagian

Daftar Masalah:

1. Mata kanan dan kiri kabur seperti melihat asap, silau jika melihat cahaya,
2. VOD : 2/60 VOS 2/60
3. TIO OD 10,9 mmHg/ OS 12,0 mmHg
4. Lensa ODS keruh sebagian
5. Shadow test ODS (+)

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Katarak senilis imatur ODS
 RENCANA PENGELOLAAN Nama : Neti Ruang: -
Umur : 56 Tahun Kelas : -

1) Terapi farmakologi :
 Pemberian Catarlent eye drop 3x 2 tetes
2) Akan dilakukan pembedahan ekstrasi katarak ODS
3) Memberikan edukasi terhadap pasien mengenai penyakit katarak
 Menjelaskan definisi penyakit katarak
 Faktor risiko penyakit katarak
 Komplikasi penyakit katarak
4) Kontrol ke dokter spesialismata
Nama dan tanda tangan dokter muda : Ikhsan Rizki Pranadiya

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah , Sp.M

Dokter Pembimbing : dr. Hj. Hasmeinah, Sp.M

Tanggal : 28 Oktober 2021

Tanda Tangan,

(dr. Hj. Hasemeinah, Sp.M)