SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
Alamat :

Dengan ini kami selaku orang tua/wali dari :

2. N a m a :
Tempat/tgl lahir :
Alamat rumah :

Menyatakan bahwa kamu memberi ijin dan setuju anak tersebut diatas mengikuti Sunat
masal yang diselenggarakan oleh Yayasan Yatim Center Al Ruhamaa Cifor Bogor bekerjasama
dengan Dr. dr. Diani kartini, SpB(K)Onk pada :

Hari dan tanggal :

Jam :
Tempat :

3. Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.

Yang menyatakan :
Orang tua / wali

Bogor, …………………….

(…………………………)