I.

DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : Di kirim dari RS syek yusuf Gowa
B. Diagnosa Medik : Low back pain ( LBP )
C. Pengunaan alat medic : terpasang Infuse dengan cairan NaCl 0,9%, terpasang
kateter

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Pasien nampak meringis kesakitan

B. KELUHAN UTAMA: Nyeri ekstermitas kanan bawah
C. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan
mengalami kecelakaan, mobil saling bertabrakan dan di larikan ke Rumah sakit terdekat (
sekitar 3 minggu yang lalu, dan sudah mendapatkan penanganan berupa operasi sebanyak
3 kali yaitu operasi pemasangan plat, operasi ke dua operasi pengangkatan jaringan mati
dan operasi yg ketiga adalah operasi kembali pengangkatan jaringan mati setelah itu
pasien di rujuk ke Rumah Sakit Wahidin untuk penatalaksanaan lebih lanjut, Pasien
masuk kerumah sakit dengan keluhan utama nyeri pada ekstermitas kanan bawah, di
buktikan pengkajian nyeri
Skala nyeri PQRST di dapatkan P : luka trauma dan post Operasi debridement
Q : Nyeri seperti tersayat sayat
R : Nyeri pada ekstermitas kanan bawah
S : Skala Nyeri 9 ( nyeri berat )
T : Terus menerus
D. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 111/84 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan frekuensi : 20 x/menit
 E. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 155 cm
2. Berat Badan : 47 kg
3. Indeks Massa Tubuh : 20,8 kg/m2
F. GENOGRAM

⁇ ⁇ ⁇ ⁇

⁇ 47 ⁇ ⁇ ⁇ 38 ⁇ ⁇
⁇ ⁇ ⁇

17 12
2

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Generasi I : Kakek dan nene pasien masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien

Generasi II: Ayah dan ibu masih hidup dan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien

Generasi III :Pasien merupakan anak pertama dan memiliki satu orang adik perempuan
 5. TD : 111/94 mmHg
6. Suhu : 36°C
7. Nadi : 88 x/menit
8. RR : 20x/menit

I. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Data subyektif Data obyektif

Pasien mengatakan selama dirawat di Pasien tidak sholat
rumah sakit mempengaruhikegiatan
pasien dalam beraktivitas, bersekolah
dan beribada ibadahnya yaitu sholat

J. TERAPI PEMBERIAN OBAT

No Catatan Pengobatan
1. Terpasang NACL 20 tetes/menit dosis 100-150 mEg/hari sesuai indikasi
2. Meropenem 1gram/8 jam/ Intravena
3. Vitamin C 50mg/ 24 jam/ Intavena
4. Ketorolac /30 mg/ 8 jam/Intravena
5. Ranitidin/1 amp/24jam/Intravena
 B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal, 08 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Laju Endap Darah 159/>159 <10 mm
Koagulasi
PT 12.6 10-14 detik
IN 1.22 --
APTT 24.4 22.0 – 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 127 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 19 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.48 L(<1.3):P(<1.1 Mg/dl
Fungsi Hati )
SGOT 27 U/L
SGPT 35 <38 U/L
IMUNOSEROLOG <41
I
Penanda Hepatitis Non
HBs Ag (ICT) Reactive Non
Hbs Ag (ICT) Reactive
 K. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal, 07 Desember 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan

Rujukan
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Pengecatan Gram -
Spesimen Jaringan
Afinitas Gram Gram positif Tidak
dan Gram ditemukan
Negatif
Bentuk dan Konfigurasi Diplococcus Tidak
dan Bacil ditemukan
satu-satu
Kuantitas Positif (2+) Tidak
dan Positif ditemukan
(2+)
Lokalisasi - Tidak
ditemukan
Sel Lain Leukosit : 4+ Tidak
dan Epitel cell ditemukan
: 1+
Jamur Tidak Tidak
Ditemukan ditemukan
Jamur
Jenis Spesimen Jaringan -
Jamur Tidak Tidak
ditemukan ditemukan
Sputum BTA 1 X
(Pewarnaan)
Jenis Spesimen Jaringan -
Perwarnaan BTA Negatif Negatif