PENGURUS

GEDUNG SERBA GUNA “SUMANTO”

Hal : Permohonan Kepada

Yth. Kepala Desa Wringinharjo

di

tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :

NIK :

Alamat :

No Hp :

Pekerjaan :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan

Gandrungmangu Kabupaten Cilacap, Kiranya kami dapat diberikan Izin Mendirikan Bangunan
Serbaguna “SUMANTO” yang didirikan diatas tanah……..……………..yang terletak di.......
1. Desa :
2. Kecamatan :
Adapun bentuk dan konstruksi bangunan tersebut denagn Luas …………………….m 2.

Demikian permohonan ini kiranya dapat diberikan Izin Mendirikan Bangunan dengan ucapan
terima kasih.

Sidareja, ….Desember 2021

Pemohon

(……………………………….)
 SURAT PERSETUJUAN

Dengan ini kami warga masyarakat desa Wringinharjo RT…… RW…... dan pemilik
tanah yang langsung berbatasan dengan lokasi tanah yang rencananya akan di bangun Gedung
Serba Guna “SUMANTO” Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten Cilacap,
mensetujui dan mensepakati lokasi tersebut di dirikan sebuah gedung Serbaguna “SUMANTO”

Warga & Pemilik Tanah batas :

No Nama Status Warga/Batas Tanah TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Demikian persetujuan ini kami buat yang sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun, kepada yang berkepentingan untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Wringinharjo,… Desember 2021

Mengetahui :

Kepala Desa Wringinharjo Camat Gandrungmangu Kapolsek Gandrungmangu

(…………………………….. (…………………………….. (……………………………..

) ) )