FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........................................

Umur :..........................................

Agama :..........................................

Alamat :.........................................

Hubungan dengan pasien :.........................................

Dengan ini menyatakan pendampingan pelayanan kerohanian agama................................ kepada Rumah

Sakit Umum Daerah Bayung Lencir terhadap pasien :

Nama :............................................

No RM :.............................................

Umur :.............................................

Agama :.............................................

Alamat :............................................

Demikianlah surat permohonan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Bayung Lencir. 2019

Petugas Yang meminta

( ) ( )