Kepuasan 2

PETUNJUK PENGISIAN
Dokumen ini berisi petunjuk pengisian Form 12 Indikator.

Setiap Indikator mempunyai Form yang sudah terhubung (link) dengan Grafik Garis (Run Chart) dan Total Rekapitulasi
KETERANGAN :
N = Numerator di Form : DIISI
D = Denumerator di Form : DIISI
SEMUA KOLOM DALAM TABEL RUN CHART TIDAK PERLU DI ISI KARENA SUDAH TERHUBUNG / LINK DENGAN FORMNYA
SEMUA KOLOM DI TOTAL REKAPITULASI TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH TERHUBUNG / LINK DENGAN 12 FORM SEBELUMNYA
1. Form KIP (Kepatuhan Identifikasi Pasien)

Pengumpul Data & Validator mengisi Form Observasi KIP di Tingkat Unit / Ruangan dalam satu Sesi waktu tertentu, kemudian Sesi-sesi tersebut di R
Sampel dalam 1 bulan 200 Peluang.
Contoh :
Tanggal 1 : Observasi tdd 3 Sesi. ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 1
Tanggal 5 :Observasi tdd 5 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 5
Tanggal 10 O : bservasi tdd 4 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 10
Setelah di input maka Total Bulanan, Presentase, Grafik Run Chart serta Total Rekapitulasi bulanan (setelah Run chart 12 KWTK) akan ditampilkan (L
2. Form WTO SC Emergensi

Pengumpul Data mengisi Form Harian WTO SC E yang diambil dari Form SC E, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator setiap tangg
Setelah di input maka Total Bulanan, Presentase, Grafik Run Chart serta Total Rekapitulasi bulanan (setelah Run chart 12 KWTK) akan ditampilkan (Lin
3. Form RWTRJ (Waktu Tunggu Rawat Jalan)

Pengumpul Data mengisi Form Harian WTRJ yang diambil dari data Pasien Rawat Jalan, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator se
4. Form POE (Penundaan Operasi Elektif)

Pengumpul Data mengisi Form Harian POE yang diambil dari data Pasien di Kamar Operasi, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerato
5. Form KWV (Kepatuhan Waktu Visit)

Pengumpul Data mengisi Form Harian KWV yang diambil dari data Pasien di Rawat Inap, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator se
6. Form PHKL (Pelaporan hasil Kritis Laboratorium)

Pengumpul Data mengisi Form Harian PHKL yang diambil dari data hasil Labrotaroium kritis, kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerato
7. Form KPFN (Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional)

Pengumpul Data mengisi Form Harian KPFN yang diambil dari data Resep , kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator setiap tanggaln
8. Form KKT (Kepatuhan Kebersihan Tangan)

Pengumpul Data & Validator mengisi Form Observasi KKT di Tingkat Unit / Ruangan dalam satu Sesi waktu tertentu, kemudian Sesi-sesi tersebut di R
Sampel dalam 1 bulan 200 Peluang.
Contoh :
Tanggal 1 : Observasi tdd 3 Sesi. ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 1
Tanggal 5 :Observasi tdd 5 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 5
Tanggal 10 O : bservasi tdd 4 sesi ---> Total Numerator & Denumerator di input di tanggal 10
Setelah di input maka Total Bulanan, Presentase, Grafik Run Chart serta Total Rekapitulasi bulanan (setelah Run chart 12 KWTK) akan ditampilkan (Li
9. Form KTCP (Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway)

Pengumpul Data mengisi Form Harian KTCP yang diambil dari Rekam Medik , kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator setiap tangga
Kolom Nomor adalah jumlah pasien. Total jumlah pasien akan diinput sebagai DENUMERATOR
Kolom Kepatuhan Dokter dan Varian berisi Kepatuhan dan ketidakpatuhan dokter. Kemudian Ketidakpatuhan dokter dijabarkan dalam bentuk varian : V
Kolom Kepatuhan Perawat, Farmasi dan Gizi tidak dijabarkan dalam bentuk varian.
Kolom LOS diisi dengan jumlah hari rawat (Length of Saty)
Kolom Kepatuhan PPA adalah Total Kepatuhan Dokter, Perawat, Farmasi dan Gizi yang akan diinput sebagai NUMERATOR
Keterangan Variance di isi dengan jenis variance pada ketidakpatuhan dokter
10. Form KPK (Kepuasan Pasien Keluarga)

Pengumpul Data merekapitulasi hasil kuesioner dari Responden kemudian diinput sesuai Form KPK
11. Form KUPRPJ (Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh)

Pengumpul Data mengisi Form KUPRPJ yang diambil dari Rekam Medik kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator dalam Rekapitula
12. Form KWTK (Kecepatan Waktu Tanggap Komplain)

Pengumpul Data mengisi Form KWTK yang diambil dari data komplain pasien / keluarga kemudian di Rekapitulasi Total Numerator & Denumerator da
SEBELUMNYA
Sesi-sesi tersebut di Rekapitulasi setiap tanggal nya dan diinput Total Numerator & Denumerator sesuai tanggal observasi dalam Rekapitulasi Bulanan
K) akan ditampilkan (Link).
numerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTO E Bulanan

ator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTRJ Bulanan

merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi POE Bulanan

ator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi KWV Bulanan
merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi PHKL Bulanan

merator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi KPFN Bulanan

) akan ditampilkan (Link).
Sesi-sesi tersebut di Rekapitulasi setiap tanggal nya dan diinput Total Numerator & Denumerator sesuai tanggal observasi dalam Rekapitulasi Bulanan
umerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi Form KTCP Bulanan
lam bentuk varian : Varian terapi, Varian Pemeriksaaan penunjang (Lab, Rab, dll).

ator dalam Rekapitulasi KUPRPJ Bulanan

ator & Denumerator dalam Rekapitulasi KWTK Bulanan

Rekapitulasi Bulanan
Rekapitulasi Bulanan
Unit / OBSERVASI KIP
FORM
Ruangan :
Tanggal :
Waktu : ……………s/d……… (10 - 20 menit)
Sesi. Ke -
Nama 1
Observer :
Jumlah Identifikasi pasien

Peluang /
Nama Pasien Peluang secara benar
Indikasi (Denum)
Ya. (Num) Tidak
obat 1 1
IVFD 1 1
produk darah /
transfusi
radioterapi
nutrisi 1 1
tindakan operasi
tindakan invasif
Kateterisasi
jantung
Endoskopi
pengambilan
1 1
sampel lab
pemeriksaan
radiologi
pungsi lumbal
bayi baru lahir
belum diberi nama
pasien koma
tanpa Identitas
…….
…….
…….
TOTAL 4 3 1
Keterangan :
Tidak dilakukan Identifikasi secara Jumlah Identifikasi
0 FORMULA
1 benar pasien secara
Total benar
peluang
x 100%
Identifikasi dilakukan secara benar
Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien berdasarkan Sesi dalam 1 Bulan

Tanggal :
NUMERATOR /
Sesi %
DENUMERATOR Sampel : 200 Peluang.
Sesi 1 N 3 75
D 4
Sesi 2 N 2
67
D 3
Sesi 3 N 3
75
D 4
Sesi 4 N 2
40
D 5
Sesi 5 N 3
100
D 3
Total N 13
68
KEPATUHAN D 19
Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien berdasarkan Bulan
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
N 13 5
JANUARI
D 19 15
% 68 33 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
FEBRUARI
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N 5
D 8
MARET
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 63 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
APRIL
N 3
D 6
MEI
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 50 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
JUNI
N
D
JULI
N
D
AGUSTUS
N
D
SEPTEMBER
N
D
OKTOBER
N 4
D 8
NOVEMBER
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 50 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
DESEMBER
DESEMBER
% %
Denu
UNIT Num Frekuensi Kepat
RUANG m
10 5 Relatif
13% uhan
50%
RAWAT
RADIOTEA
10 10 25% 100%
RAPI
RUANG
RUANGB 10 7 18% 70%
RAWAT
RAWAT
RUANG 10 8 20% 80%
C
RAWAT 10 10 25% 100%
TOTAL
D 50 40 100% 80%
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
3 3 24 1
6 5 45
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 50 #DIV/0! #DIV/0! 60 #DIV/0! 53
2 2 2
6 6
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 33 #DIV/0! 33
2 7 3
4 12
2 4 6 4
30 6 36
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 67 #DIV/0! 17
3 1 7 5
6 3 15
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 50 33 #DIV/0! 47
3 3 6
5 5
4 4 7
8 8
3 3 8
5 5
2 2 9
5 5
2 2 10
4 4
4 8 11
6 14
3 3 12
6 6
Graphs of Key Measures Put Your Center Name Here
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
jan feb maret april mei juni juli agts sept okt nov des
Key Meas ure

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR
Bulan (Denum) (Num) % Target
jan 45 24 53.3 100

feb 6 2 33.3 100
maret 12 7 58.3 100
april 36 6 16.7 100
mei 15 7 46.7 100
juni 5 3 60.0 100
juli 8 4 50.0 100
agts 5 3 60.0 100
sept 5 2 40.0 100
okt 4 2 50.0 100
nov 14 8 57.1 100
des 6 3 50.0 100
FORM WTO SC Emergency
Tanggal: 9/1/2018
Jml.SC E yg
Jml. SC E
Nama Pasien No RM dilakukan <
(denum)
30' (Num)
5
10
Total 15
REKAPITULASI WTO SC Emergency

TAHUN : 2018
N/D 1 2 3 4 5 6
Bulan
N
JANUARI D
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
FEBRUARI
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
MARET
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
APRIL
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
MEI
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
JUNI
Menit 0 0 0 0 0 0
JUNI
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
JULI
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
AGUSTUS
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
SEPTEMBER
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
OKTOBER
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
NOVEMBER
Menit 0 0 0 0 0 0
N
D
DESEMBER
Menit 0 0 0 0 0 0
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
500
50
0 0 0 0 0 10 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
10
2
0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Waktu
27 28 29 30 31 Total tanggap.
(menit)
300 810
30 82
0 0 0 10 0 10 10
250 250
10 10
0 0 0 25 0 25 25
300 300
40 40
0 0 0 8 0 8 8
450 450
50 50
0 0 0 9 0 9 9
500 500
60 60
0 0 0 8 0 8 8
250 250
25 25
0 0 0 10 0 10 10
0 0 0 10 0 10 10
200 200
25 25
0 0 0 8 0 8 8
110 110
15 15
0 0 0 7 0 7 7
350 350
50 50
0 0 0 7 0 7 7
200 200
40 40
0 0 0 5 0 5 5
250 250
50 50
0 0 0 5 0 5 5
100 100
20 20
0 0 0 5 0 5 5
Rerata Waktu Tanggap Pasien SC E

100
90
80
70
60
persen
50
40
30
20
10
0
Waktu
Bulan
tanggap
Target
jan 10 80
feb 25.0 80
maret 8.0 80
april 9.0 80
mei 8.0 80
juni 10.0 80
juli 8.0 80
agts 7.0 80
sept 7.0 80
okt 5.0 80
nov 5.0 80
des 5.0 80
FORM WTRJ HARIAN
Tanggal
Poliklinik :
Waktu
Kontak Kontak
Nama Pasien No RM Petugas dengan
tunggu Jml Pasien
(menit) (Denum)
Pendaftaran dokter
(Num)
1
50 1
30
20
Total 100 2
50
REKAPITULASI WTRJ. RS …..

TAHUN :
N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bulan
N 100
D 2
JANUARI
Menit 50 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
FEBRUARI
Menit #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
MARET
D
MARET
N
D
APRIL
N
D
MEI
N
D
JUNI
N
D
JULI
N
D
AGUSTUS
N
D
SEPTEMBER
N
D
OKTOBER
N
NOVEMBER
D
NOVEMBER
N
D
DESEMBER
REKAPITULASI BERDASARKAN POLIKLINIK

BULAN JANUARI
Total Total Sesuai % Frekuensi %
Poli
(Denum) (Num) Relatif Kepatuhan
Interna 12 300 60% 2500
Anak 10 200 40% 2000
Obs Gyn 0% #DIV/0!
THT 0% #DIV/0!
Mata 0% #DIV/0!
Total 22 500 100% 2272.7273
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
200 300
10 12
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 20 #DIV/0! 25.0
250 250
10 10
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 25 #DIV/0! 25
400 400
20 20
200 200
10 10
150 150
15 15
200 200
20 20
150 150
20 20
200 200
30 30
300 300
30 30
200 200
25 25
300 300
50 50
200 200
10 10
Waktu tanggap
(menit)
25.0
25
20.0
20
10
10
7.5
10
8
6
20
90
80
70
60
50
minutes
40
30
20
10
0
Waktu
Bulan tunggu Rawat Target
Jalan
Waktu tunggu 60
jan 25.0 60
feb 25.0 60
maret 20.0 60
april 20.0 60
mei 10 60
juni 10.0 60
juli 7.5 60
agts 6.7 60
sept 10.0 60
okt 8.0 60
nov 6.0 60
des 20.0 60
FORM POE HARIAN
Tanggal
Kamar Operasi :
Nama
Jadwal Mulai Jlh Operasi Jumlah
No
Pasien
No RM Operasi Operasi tertunda pasien
(waktu) (waktu) (Num) (Denum)
Total 4 0
#DIV/0!
REKAPITULASI POE
TAHUN 2018
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N 4
D 0
JANUARI
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
FEBRUARI D
N
MARET D
MARET
N
APRIL D
N
MEI D
N
JUNI D
N
JULI D
N
AGUSTUS D
N
SEPTEMBER D
N
OKTOBER D
N
NOVEMBER D
N
DESEMBER
DESEMBER D
REKAPITULASI RS BERDASARKAN OK
BULAN JANUARI
Total Total % Frekuensi %
OK (Denu Sesuai
Relatif Kepatuhan
m) (Num)
1 10 7 100% 70
2 0% #DIV/0!
3 0% #DIV/0!
4 0% #DIV/0!
5 0% #DIV/0!
Total 10 7 100% 70
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
3 7 1
10 10
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 30 #DIV/0! 70
1 1 2
10 10
0 0 3
15 15
2 2 4
12 12
1 1 5
10 10
2 2 6
15 15
1 1 7
10 10
0 0 8
15 15
0 0 9
20 20
0 0 10
15 15
2 2 11
18 18
2 2 12
16 16
30.0
25.0
20.0
percent
15.0
10.0
5.0
0.0
jan feb maret april mei juni juli agsts sept okt nov des
Key Meas ure

jan 10 7 70.0 5
feb 10 1 10.0 5
maret 15 0 0.0 5
april 12 2 16.7 5
mei 10 1 10.0 5
juni 15 2 13.3 5
juli 10 1 10.0 5
agsts 15 0 0.0 5
sept 20 0 0.0 5
okt 15 0 0.0 5
nov 18 2 11.1 5
des 16 2 12.5 5
Form KWV Harian
Tanggal :
Nama Dr : …..
Ruangan :
Waktu Visite <jam

14.00
Nama Jumlah
No No RM pasien
Pasien Ya
Tidak (Denum)
(Num)
1
1
1
Total 1 1
REKAPITULASI RS
TAHUN :
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8
N 4
D 10
JANUARI
% 40 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
FEBRUARI D
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
MARET D
N
APRIL D
N
MEI D
N
JUNI D
N
JULI
JULI D
N
AGUSTUS D
N
SEPTEMBER D
N
OKTOBER D
N
NOVEMBER D
N
DESEMBER D
REKAPITULASI KWV BULANAN BY DOKTER

BULAN Januari
Nama
Dokter Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8
N 0
D 1
Ani
% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
Budi
N
D
Cici
N
D
Dedi
N
D
Eni
Eni
REKAPITULASI KWV BERDASARKAN DOKTER

BULAN JANUARI
Total Total % %
Nama
(Denum Sesuai Frekuen Kepatuha
Dokter
) (Num) si Relatif n
Ani 1 0 #DIV/0! 0
Budi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Cici 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Dedi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Eni 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Total 1 0 #DIV/0! 0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 5 31 Total
5 9 1
25 35
#DIV/0! 20 #DIV/0! 26
10 10 2
25 25
#DIV/0! 40 #DIV/0! 40
2 2 3
5 5
#DIV/0! 40 #DIV/0! 40
0 0 4
5 5
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 4 5
15 15
#DIV/0! 27 #DIV/0! 27
3 3 6
15 15
#DIV/0! 20 #DIV/0! 20
1 1 7
20 20
#DIV/0! 5 #DIV/0! 5
3 3 8
25 25
#DIV/0! 12 #DIV/0! 12
2 2 9
20 20
#DIV/0! 10 #DIV/0! 10
3 3
25 25
#DIV/0! 12 #DIV/0! 12
2 2
25 25
#DIV/0! 8 #DIV/0! 8
2 2
25 25
#DIV/0! 8 #DIV/0! 8
29 30 31 Total
0
1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0%
0
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL N 0
D 1
% 0%
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Key Meas ure

jan 35 9 25.7 80
feb 25 10 40.0 80
maret 5 2 40.0 80
april 5 0 0.0 80
mei 15 4 26.7 80
juni 15 3 20.0 80
juli 20 1 5.0 80
agsts 25 3 12.0 80
sept 20 2 10.0 80
okt 25 3 12.0 80
nov 25 2 8.0 80
des 25 2 8.0 80
Form PHKL HARIAN
Tanggal :
Jam hasil Lab selesai Jam lapor ke Dr yg Waktu lapor <

Nama
No RM & di baca SpPK / Ptgs meminta 30 menit) Jlh Pasien
Pasien
yg berwenang pemeriksaan (Num) (Denum)
Total 0 0
#DIV/0!
REKAPITULASI PHKL RS
TAHUN :
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7
N 0
D 0
JANUARI
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
FEBRUARI
N
D
MARET
N
D
APRIL
N
D
MEI
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
D
JUNI
N
D
JULI
N
D
AGUSTUS
N
D
SEPTEMBER
N
D
OKTOBER
N
D
NOVEMBER
N
D
DESEMBER
DESEMBER
REKAPITULASI RS BERDASARKAN LAB

BULAN JANUARI
Total
Lab Total Sesuai (Num) % Frekuensi Relatif % Kepatuhan
(Denum)
PK #REF! #REF! #REF! #REF!
PA #REF! #DIV/0!
Mikro #REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
Total #REF! #REF! #REF! #REF!
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
25
30
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 83 #DIV/0!
20
20
12
20
20
25
20
20
18
20
15
15
10
10
15
16
13
15
20
24
13
15
Total
25 1
30
83
20 2
20
100
12 3
20
60
20 4
25
80
20 5
20
100
18 6
20
90
15 7
15
100
10 8
10
100
15 9
16
94
13 10
15
87
20 11
24
83
13 12
15
87
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Key Meas ure

jan 30 25 83.3 100

feb 20 20 100.0 100
maret 20 12 60.0 100
april 25 20 80.0 100
mei 20 20 100.0 100
juni 20 18 90.0 100
juli 15 15 100.0 100
agts 10 10 100.0 100
sept 16 15 93.8 100
okt 15 13 86.7 100
nov 24 20 83.3 100
des 15 13 86.7 100
Form KPFN / KPF RS. HARIAN
Tanggal
Depo Farmasi
FORNAS / FORMULARIUM RS Jumlah R/
No No Resep Nama Pasien
R/Sesuai (Num) Tidak (Denum)
1
Total 1 0:00 0:00
REKAPITULASI KPFN / KPF RS ….

TAHUN 2018
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
N
JANUARI D
N
FEBRUARI D
N
MARET D
N
APRIL D
APRIL
N
MEI D
N
JUNI D
N
JULI D
N
AGUSTUS D
N
SEPTEMBER D
N
OKTOBER D
N
NOVEMBER D
N
DESEMBER D
REKAPITULASI RS. BERDASARKAN DEPO FARMASI
BULAN JANUARI
Total Total Sesuai % Frekuensi
Depo % Kepatuhan
(Denum) (Num) Relatif
RJ #REF! #REF! #REF! #REF!
RI #REF! #DIV/0!
OK #REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
#REF! #DIV/0!
Total #REF! #REF! #REF! #REF!
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 26 27 28 29 30 31 Total
45 45 1
300 300
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 15 #DIV/0! 15
30 30 2
200 200
50 50 3
75 75
50 50 4
100 100
125 125 5
150 150
125 125 6
300 300
50 50 7
100 100
125 125 8
350 350
25 25 9
200 200
30 30
250 250
25 25
200 200
200 200
200 200
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Key Meas ure

jan 300 45 15.0 80

feb 200 30 15.0 80
maret 75 50 66.7 80
april 100 50 50.0 80
mei 150 125 83.3 80
juni 300 125 41.7 80
juli 100 50 50.0 80
agsts 350 125 35.7 80
sept 200 25 12.5 80
okt 250 30 12.0 80
nov 200 25 12.5 80
des 200 200 100.0 80
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
Observer : Waktu (mulai-selesai) : …………. / ………
Tanggal Observas: Durasi Sesi : …….. Menit
Ruangan : Sesi ke : ……
Profesi :
Peluang Indikasi Tindakan Kebersihan

tangan
1 Seb kontak pasien □HR

Seb Tind Aseptik □HW
Set kena cairan tubuh psn □Tidak dilakukan
Set kontak pasien
Set kontak lingkungan
Set kontak pasien
Set kontak pasien
Set kontak lingkungan FORMULA Kepatuhan = Tindakan Kebersihan tangan x 100 %
4 Seb kontak pasien □HR Peluang
Set kontak pasien
Set kontak pasien
IPCN
FORM KALKULASI KEPATUHAN CUCI TANGAN
Session No Setting ......................................

Jenis Profesi : Jenis Profesi : Jenis Profesi : Total Per Sesi
HR (n) Peluang HW (n) HR (n) Peluang HW (n) HR (n) Peluang HW (n) HR (n) Peluang HW (n) HR (n)
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
Peluang HH: adalah persyaratan aksi HH sebelum atau sesudah satu atau multipel indikasi HH ( mis, jumlah indikasi HH bisa terjadi sebelum aksi HH)
Durasi aksi HH: minimum 15 detik, namun panduan lokal dan instruksi manufaktur untuk produk gel/rub alkohol yang digunakan lokal harus diikuti. Pengumpulan data durasi aksi HH bisa menjadi pilihan
Opportunity adalah waktu diperlukannya HH
§ Setidaknya terdapat 1 indikasi untuk 1 opportunity
§ 1 Opportunity dapat terdiri dari beberapa indikasi
Indikasi adalah alasan melakukan Kebersihan tangan :
Seb kontak pasien : sebelum kontak dengan pasien
Seb Tind Aseptik : sebelum melakukan tindakan aseptik
Set kena cairan tubuh psn : setelah terkena cairan tubuh pasien
Set kontak pasien : setelah kontak dengan pasien
Set kontak lingkungan : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
waktu observasi : diisi waktu memulai observasi di ruangan terpilih, sampai dengan waktu selesai melakukan observasi. (10-20 menit )
HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan disinfektan berbahan dasar alcohol.
HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
Tidak dilakukan : Tidak melakukan HR atau HW.
Observer harus dapat melihat minimal 1 indikasi untuk menghitung 1 peluang ( beberapa indikasi bisa terjadi simultan dalam satu peluang)
Tindakan Kebersihan Tangan harus mewakili satu peluang
Tindakan kebersihan tangan dapat dilakukan dengan handrub atau handwashing; bila tidak dilakukan maka harus dihitung sebagai "tidak dilakukan“
REKAPITULASI KKT
TAHUN 2018
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N
JANUARI D
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
FEBRUARI D
N
MARET D
N
APRIL D
N
MEI
MEI D
N
JUNI D
N
JULI D
N
AGUSTUS D
N
SEPTEMBER D
N
OKTOBER D
N
NOVEMBER D
N
DESEMBER D
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
75 75 1
200 200
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 38 #DIV/0! #DIV/0! 38
200 200 2
200 200
150 150 3
200 200
175 175 4
200 200
190 190 5
200 200
180 180 6
200 200
200 200 7
200 200
150 150 8
200 200
100 100 9
200 200
200 200 10
200 200
190 190 11
200 200
160 160 12
200 200
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Key Meas ure

jan 200 75 37.5 85

feb 200 200 100.0 85
maret 200 150 75.0 85
april 200 175 87.5 85
mei 200 190 95.0 85
juni 200 180 90.0 85
juli 200 200 100.0 85
agts 200 150 75.0 85
sept 200 100 50.0 85
okt 200 200 100.0 85
nov 200 190 95.0 85
des 200 160 80.0 85
FORM KTCP HARIAN
Bulan
Ruangan
CP
Kepatuhan CP
Kepatuhan CP Dokter & Varian
Perawat
No
Nama No. RM Varian Pemeriksaan Penunjang
(Denum) Tidak patuh Varian Lain2
Patuh patuh
CP Terapi (Sebutkan
Lab Rad ) Total
1 Tn. S 123456 1 1
2 Tn. K 123456 1 1 1 2 1
3 Ny. B 123456 1 0 1
4 An. B 123456 1 0 1
5 Ny. B 123456 1 1 1 1
6 Tn. B 123456 1 0
7 An. Y 123456 1 1 1 2 1
8 Sdr. W 123456 1 1 1 2 1
9 Ny. Z 123456 1 1 1 1
10 An. A 123456 1 0
11 An. C 123456 1 0 1
12 Ny. W 123456 1 1 1 1
TOTAL 6 6 3 4 2 9 10
%
KEPATUHA 50 50 25 33 17 0 18 83
N
REKAPITULASI KTCP. RS …..

TAHUN 2018
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9
N 4
JANUARI D 12
% 33 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
FEBRUARI D
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
MARET D
N
APRIL D
N
MEI D
N
JUNI D
N
JULI D
N
AGUSTUS D
N
SEPTEMBER D
N
OKTOBER D
N
NOVEMBER D
N
DESEMBER D
REKAPITULASI RS BERDASARKAN PPA

BULAN JANUARI %
PPA Total (Denum) Total Sesuai Frekuensi % Kepatuhan
(Num)
Relatif
DOKTER 124 58 100% 46.77419354839
PERAWAT 0% #DIV/0!
FARMASI 0% #DIV/0!
GIZI 0% #DIV/0!
0% #DIV/0!
Total 124 58 100% 46.77419354839
Kepatuhan CP Kepatuhan CP Kepatuhan CP Ahli
Perawat Farmasi Gizi
Kepatuhan Keterangan
LOS (5 hari)
PPA (Num) Variance
tidak patuh patuh tidak patuh patuh tidak patuh
1 1 1
1 1 6
1 1 7 1
1 1 5 1
1 1 1 7
1 1 1 5
1 1 9
1 1 8
1 1 7
1 1 1 5
1 1 5 1
1 1 8
2 9 4 10 2 72 4
17 75 33 83 17 6 33
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 50
12 100
75
150
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 50
80
100
25
75
15
50
25
75
45
90
45
80
45
100
25
125
25
100
25
50
31 Total
58 1
124
#DIV/0! 47
75 2
150
#DIV/0! 50
80 3
100
#DIV/0! 80
25 4
75
#DIV/0! 33
15 5
50
#DIV/0! 30
25 6
75
#DIV/0! 33
45 7
90
#DIV/0! 50
45 8
80
#DIV/0! 56
45 9
100
#DIV/0! 45
25 10
125
#DIV/0! 20
25 11
100
#DIV/0! 25
25 12
50
#DIV/0! 50
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Key Meas ure

jan 124 58 46.8 80

feb 150 75 50.0 80
maret 100 80 80.0 80
april 75 25 33.3 80
mei 50 15 30.0 80
juni 75 25 33.3 80
juli 90 45 50.0 80
agsts 80 45 56.3 80
sept 100 45 45.0 80
okt 125 25 20.0 80
nov 100 25 25.0 80
des 50 25 50.0 80
Form KUPRPJ Harian
Tanggal :
Ruangan:
Pasien Upaya pencegahan risiko

risiko tinggi cedera pada pasien jatuh
No
jatuh
(Denum) Ya. (Num) Tidak
1
1
Total 2 0
REKAPITULASI KUPRPJ RS
Tahun
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7
N
JANUARI D
N
FEBRUARI D
N
MARET D
N
APRIL D
N
MEI D
N
JUNI D
N
JULI
JULI D
N
AGUSTUS D
N
SEPTEMBER D
N
OKTOBER D
N
NOVEMBER D
N
DESEMBER D
REKAPITULASI RS BERDASARKAN RUANG PERAWATAN

BULAN JANUARI Total %
Total % Frekuensi
Ruangan (Denum) Sesuai Relatif Kepatuha
(Num) n
A 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
B #DIV/0! #DIV/0!
C #DIV/0! #DIV/0!
D #DIV/0! #DIV/0!
E #DIV/0! #DIV/0!
Total 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5
75
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 7 #DIV/0!
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 Total
45 45 1
75 75
#DIV/0! 60 #DIV/0! #DIV/0! 60
35 35 2
50 50
#DIV/0! 70 #DIV/0! #DIV/0! 70
25 25 3
75 75
#DIV/0! 33 #DIV/0! #DIV/0! 33
25 25 4
100 100
#DIV/0! 25 #DIV/0! #DIV/0! 25
50 50 5
100 100
#DIV/0! 50 #DIV/0! #DIV/0! 50
25 30 6
50 125
#DIV/0! 50 #DIV/0! #DIV/0! 24
25 25 7
45 45
#DIV/0! 56 #DIV/0! #DIV/0! 56
25 25 8
35 35
#DIV/0! 71 #DIV/0! #DIV/0! 71
25 25 9
75 75
#DIV/0! 33 #DIV/0! #DIV/0! 33
35 35
100 100
#DIV/0! 35 #DIV/0! #DIV/0! 35
25 25
50 50
#DIV/0! 50 #DIV/0! #DIV/0! 50
25 25
50 50
#DIV/0! 50 #DIV/0! #DIV/0! 50
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Key Meas ure

jan 75 45 60.0 100

feb 50 35 70.0 100
maret 75 25 33.3 100
april 100 25 25.0 100
mei 100 50 50.0 100
juni 125 30 24.0 100
juli 45 25 55.6 100
agsts 35 25 71.4 100
sept 75 25 33.3 100
okt 100 35 35.0 100
nov 50 25 50.0 100
des 50 25 50.0 100
Tanggal Survei : Jul-18
PROFIL
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jenis Layanan yang diterima
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelaya
U1 a. Tidak sesuai.
b. Kurang sesuai.
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai.
Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
a. Tidak mudah.
U2
b. Kurang mudah.
c. Mudah.
d. Sangat mudah.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
U3 a. Tidak cepat.
b. Kurang cepat.
c. Cepat.
d. Sangat cepat.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan.
a. Sangat mahal
U4
b. Cukup mahal
c. Murah
d. Gratis
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum
pelayanan dengan hasil yang diberikan.
U5 a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai
Pengolahan Indeks Kepuasan Pasien Keluarga Per Responden

dan Per Unsur Pelayanan
Unit Pelayanan : Rawat Inap Isolasi

RS : RSUD Bayung Lencir
Bulan februari
Nomor Urut Responden yang mengisi

Kuesioner
U1 U2
1 2 3
1 3 3
2 2 4
3 3 3
4 2 4
5 3 4
6 3 3
7 2 4
8 3 3
9 3 4
10 3 3
11 2 3
12 3 3
Jumlah Nilai Per Unsur 32 41
NRR per Unsur #REF! #REF!
NRR Tertimbang Unsur #REF! #REF!
TOTAL NILAI INDEKS*
IKM **
Keterangan
U1-U9 : Unsur peelayanan (9 unsur)

NRR : Nilai Rata-rata
IKP : Indeks Kepuasan Masyarakat
Jumlah Nilai per Unsur : Jumlah Total Nilai masing-masing Unsur
NRR masing-masing Unsur : Jumlah Total Nilai masing-masing Unsur / Juml
Bobot nilai rata2 tertimbang : Jumlah Bobot (1) dibagi jumlah unsur pelayan
NRR Tertimbang Unsur* : NRR masing- masing unsur x 0,11
IKM ** : ITotal NRR Tertimbang Unsur x Nilai Konversi I
INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT. (: Total Nilai Indeks x Nilai Dasar (25)
REKAPITULASI
Total Nilai Indeks IKM

Bulan
JANUARI #REF! #REF!
FEBRUARI 3.1 77
MARET #REF! #REF!
APRIL #REF! #REF!
MEI #REF! #REF!
JUNI #REF! #REF!
JULI 85
AGUSTUS 88
SEPTEMBER 87
OKTOBER 89
NOVEMBER 90
DESEMBER 93
Kuesioner Survei Kepuasan Pasien Keluarga
Pada Unit Layanan Rawat Inap Isolasi
Jul-18
L P
SD SMP SMA
PNS POLRI POLRI
LAINNYA : (sebutkan)
(misal : KTP, Akta, Sertifikat,Poli Umum, dll)
P *)
anan dengan jenis pelayanannya.
1 U6
2
3
4
nan di unit ini.
1
U7
2
berikan pelayanan.
1 U8
2
3
4
elayanan.
1
U9
2
3
4
n antara yang tercantum dalam standar
1
2
3
4
Nilai Per Unsur Pelayanan
U3 U4 U5 U6 U7 U8
4 5 6 7 8 9
2 4 3 3 3 3
3 4 2 4 3 3
3 4 2 3 3 3
3 4 3 4 3 4
2 4 2 3 4 3
3 4 3 3 3 3
2 4 2 4 4 3
3 4 3 4 3 3
2 4 2 3 4 4
3 4 3 3 3 4
3 4 3 4 4 3
4 4 2 3 3 3
33 48 30 41 40 39
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
ng-masing Unsur
ng-masing Unsur / Jumlah Kuesioner yang terisi
gi jumlah unsur pelayanan (9). Rumus : (1 / 9 = 0,11)
sur x 0,11
Unsur x Nilai Konversi Interval terkecil (25)
i Dasar (25) FEBRUARI
No Unsur Pelayanan Nilai Rata rata
U1 Persyaratan #REF!
U2 Prosedur #REF!
U3 Waktu Pelayanan #REF!
U4 Biaya Tarif #REF!
U5 Produk Layanan #REF!
Kompetensi
U6 Pelaksana #REF!
U7 Perilaku Pelaksana #REF!

Penanganan
pengaduan saran
U8 dan masukan #REF!
sarana dan #REF!
U9 prasarana
Total Nilai Indeks #REF!

IKM #REF!
Keluarga
solasi
Jam Survei :
Usia : Tahun
S1 S2
SWASTA WIRAUSAHA
a, Sertifikat,Poli Umum, dll)
Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
d. Sangat kompeten
Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan.
a.
Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
Sangat sopan dan ramah

d.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana.
a. Buruk.
b. Cukup.
c. Baik
d. Sangat Baik
Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan.
a. Tidak ada.
b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal

d. Dikelola dengan baik.
Sampel Morgan
U9 TOTAL Populasi Sampel
10 (N) (n)
3 27 10 10
4 29 15 14
2 26 20 19
3 30 25 24
4 29 30 28
3 28 35 32
3 28 40 36
4 30 45 40
3 29 50 44
4 30 55 48
4 30 60 52
4 29 65 56
41 345 70 59
#REF! 75 63
#REF!
#REF!
#REF!
IKM UNIT PELAYANAN
NILAI NILAI INTERVAL
PERSEPSI (NI)
1 1,00 – 2,5996
2 2,60 – 3,064
3 3,0644 – 3,532
4 3,5324 – 4,00
MARET
No Unsur Pelayanan
U1 Persyaratan APRIL
U2 Prosedur Nilai Rata rata No

U3 Waktu Pelayanan #REF! U1
U4 Biaya Tarif #REF! U2
U5 Produk Layanan #REF! U3
Kompetensi
U6 Pelaksana #REF! U4
U7 Perilaku Pelaksana #REF! U5

Penanganan
pengaduan saran dan
U8 masukan #REF! U6
U9 sarana dan prasarana
#REF! U7
Total Nilai Indeks #REF! U8

#REF! U9
IKM
#REF! Total Nilai Indeks
#REF! IKM
08.00-12.00*
13.00-17.00*
S3
P *)
elayanan.
1
2
3
4
n dan keramahan.
1
2
3
4
n.
3
4
Sampel Morgan dan Krejcie

Sampe
Populasi Populasi Sampel
l
(N) (n) (N) (n)
220 140 1200 291
230 144 1300 297
240 148 1400 302
250 152 1500 306
260 155 1600 310
270 159 1700 313
280 162 1800 317
290 165 1900 320
300 169 2000 322
320 175 2200 327
340 181 2400 331
360 186 2600 335
380 191 2800 338
400 196 3000 341
MUTU
TERVAL NILAI INTERVAL KINERJA
PELAYANAN
UNIT
KONVERSI (NIK) PELAYANAN
(x) (y)
25 – 64,99 D Tidak baik
65 – 76,60 C Kurang baik
76.61 – 88,30 B Baik
3,5324 – 4,00 88.31 – 100,00 A Sangat baik
MEI
Unsur
Unsur Pelayanan Nilai Rata rata No Pelayanan Nilai Rata rata
Persyaratan #REF! U1 Persyaratan #REF!
Prosedur #REF! U2 Prosedur #REF!
Waktu
Waktu Pelayanan #REF! U3 Pelayanan #REF!
Biaya Tarif #REF! U4 Biaya Tarif #REF!
Produk Layanan #REF! U5 Produk Layanan #REF!
Kompetensi Kompetensi
Pelaksana #REF! U6 Pelaksana #REF!
Perilaku
Penanganan
Perilaku Pelaksana
Penanganan #REF! U7 Pelaksana
pengaduan #REF!
pengaduan saran saran dan
dan masukan #REF! U8 masukan #REF!
sarana dan sarana dan
#REF! U9 #REF!
prasarana prasarana
#REF! Total Nilai Indeks #REF!
#REF! IKM #REF!
JUNI
Unsur
No Pelayanan Nilai Rata rata
U1 Persyaratan #REF!
U2 Prosedur #REF!
Waktu
U3 Pelayanan #REF!
U4 Biaya Tarif #REF!
U5 Produk Layanan #REF!
Kompetensi
U6 Pelaksana #REF!
Perilaku
Penanganan
U7 Pelaksana
pengaduan #REF!
saran dan
U8 masukan #REF!
sarana dan
U9 #REF!
prasarana
Total Nilai Indeks #REF!
IKM #REF!
Unit Pelayanan : …….

RS :
Bulan FEBRUARI
Nomor Urut Responden Nilai Per Unsur Pelayanan
U1 U2 U3
1 2 3 4
1 2 2 2
2 2 2 3
3 2 3 3
4 4 4 4
5 3 3 3
6 4 4 4
7 4 3 4
8 3 3 3
9 4 3 4
10 3 3 3
11 4 4 4
12 3 3 4
13 4 4 4
14 2 3 3
Jumlah Nilai Per Unsur 44 44 48
NRR Unsur #REF! #REF! #REF!
NRR Tertimbang Unsur #REF! #REF! #REF!

IKM Unit Pelayanan
ai Per Unsur Pelayanan
U4 U5 U6 U7 U8 U9
5 6 7 8 9 10
4 3 3 3 3 4
4 3 4 3 3 4
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
3 4 3 4 3 4
3 3 3 3 3 3
4 3 3 3 4 4
4 3 3 3 3 4
4 4 3 3 4 4
4 3 3 4 4 4
4 4 3 3 3 4
3 3 3 3 3 3
51 47 45 46 47 52


RS :
Bulan MARET
U1 U2 U3
1 2 3 4
1 4 4 3
2 4 4 4
3 4 4 3
4 4 4 3
5 4 4 3
6 4 4 3
7 4 4 3
8 4 4 3
9 4 4 3
10 4 4 3
11 4 4 3
12 4 4 3
13 4 4 3
14 4 4 3
Jumlah Nilai Per Unsur 56 56 43
NRR Unsur #REF! #REF! #REF!

#REF! * NRR Tertimbang Unsur #REF! #REF! #REF!
#REF! ** IKM Unit Pelayanan
Responden
er Unsur Pelayanan
U4 U5 U6 U7 U8 U9
5 6 7 8 9 10
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 4 3 4 3 4
4 3 3 4 3 4
4 3 3 4 3 4
4 3 3 4 3 4
4 3 3 4 3 4
56 52 42 56 42 56

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF!

RS :
Bulan APRIL
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7
1 2 3 4 5 6 7 8
1 3 3 1 4 4 3 3
2 3 3 2 4 3 4 4
3 3 4 3 4 3 4 3
4 3 4 3 4 3 4 3
5 3 4 3 4 3 4 3
6 3 4 3 4 3 4 3
7 3 4 3 4 3 4 3
8 3 4 3 4 3 4 3
9 3 4 3 4 3 4 3
10 3 4 3 4 3 4 3
11 3 4 3 4 3 4 3
12 3 4 3 4 3 4 3
13 3 4 3 4 3 4 3
14 3 4 3 4 3 4 3
Jumlah Nilai Per Unsur 42 54 39 56 43 55 43
NRR Unsur #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
NRR Tertimbang Unsur #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
IKM Unit Pelayanan

RS :
Bulan MEI
U8 U9 U1 U2 U3
9 10 1 2 3 4
4 4 1 4 4 4
4 4 2 3 3 3
4 4 3 3 4 3
4 4 4 3 3 3
4 4 5 3 3 3
4 4 6 3 3 3
4 4 7 3 3 3
4 4 8 3 3 3
4 4 9 4 3 3
4 4 10 4 4 3
4 4 11 3 4 3
4 4 12 4 3 3
4 4 13 4 4 4
4 4 14 3 3 4
56 56 Jumlah Nilai Per Unsur 47 47 45
#REF! #REF! NRR Unsur #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! NRR Tertimbang Unsur #REF! #REF! #REF!
#REF! IKM Unit Pelayanan
er Unsur Pelayanan
U4 U5 U6 U7 U8 U9
5 6 7 8 9 10
4 4 4 4 4 4
3 3 3 4 2 4
4 4 4 3 4 4
4 2 3 3 2 3
4 3 3 4 3 4
4 3 3 4 2 4
4 3 3 3 3 4
4 3 3 3 3 3
3 4 4 3 4 3
3 3 3 4 4 3
3 3 3 3 3 4
3 3 3 3 3 3
2 3 3 4 4 4
2 3 4 3 4 4
47 44 46 48 45 51

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF!

RS :
Bulan JUNI
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7
1 2 3 4 5 6 7 8
1 4 4 4 4 4 4 4
2 3 3 3 4 4 4 4
3 3 4 4 4 4 4 4
4 3 4 3 4 3 3 3
5 3 3 4 4 4 3 3
6 3 3 4 4 4 4 4
7 3 4 4 4 4 3 4
8 3 3 3 4 3 3 3
9 3 4 4 4 4 4 4
10 3 4 4 4 4 4 4
11 4 4 3 4 4 3 4
12 4 4 4 4 4 3 3
13 3 4 4 4 4 4 4
14 4 4 4 4 4 4 4
Jumlah Nilai Per Unsur 46 52 52 56 54 50 52
NRR Unsur #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
NRR Tertimbang Unsur #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
IKM Unit Pelayanan
U8 U9
9 10
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
3 4
4 4
4 4
4 4
55 56
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! *
#REF! **
100
90
80
70
60
percent
50
40
30
20
10
0
Bulan IKM Target
jan #REF! 80
feb 77 80
maret #REF! 80
april #REF! 80
mei #REF! 80
juni #REF! 80
juli 85.0 80
agsts 88.0 80
sept 87.0 80
okt 89.0 80
nov 90.0 80
des 93.0 80
Form KWTK Harian
Nama Waktu Kesesuaian waktu

No Pasien No RM Tgl/Jam Komplain tanggap & tanggap dengan
(denum) Grading tindaklanjut grading
Sesuai (NUM) Tidak sesuai
1
Total 1 1
100%
REKAPITULASI KWTK
Tahun
Bulan N/D 1 2 3 4 5 6 7 8
N 5
JANUARI D 10
% 50 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
N
FEBRUARI D
N
MARET D
N
APRIL D
N
MEI D
N
JUNI D
N
JULI D
N
AGUSTUS D
N
SEPTEMBER D
N
OKTOBER D
N
NOVEMBER D
N
DESEMBER D
DESEMBER
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
5 50 60 1
75 85
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 67 #DIV/0! #DIV/0! 71
60 60 2
120 120
45 45 3
150 150
35 35 4
75 75
50 50 5
100 100
60 60 6
60 60
25 25 7
50 50
45 45 8
90 90
65 65 9
120 120
25 25
50 50
25 25
50 50
50 50
100 100
Persentase Pengkajian Awal yang Selesai Dalam 24 Jam
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
percent
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Key Meas ure

jan 85 60 70.6 75
feb 120 60 50.0 75
maret 150 45 30.0 75
april 75 35 46.7 75
mei 100 50 50.0 75
juni 60 60 100.0 75
juli 50 25 50.0 75
agsts 90 45 50.0 75
sept 120 65 54.2 75
okt 50 25 50.0 75
nov 50 25 50.0 75
des 100 50 50.0 75
INDIKATOR MUTU RS …..
TAHUN 2018
PERIODE Bulan
NO KODE PIC INDIKATOR MUTU PELAPOR TARGET Januari Februari Maret Apri
AN N/D Hasil N/D Hasil N/D Hasil N/D
24 2 7 6
1 KIP Ka IRI Kepatuhan Identifikasi Pasien Bulanan 100% 45
53
6
33.3333
12
58.33333
36
2 250 300 450
2 RWTP KA IGD Rerata Waktu Tanggap SC E <30% Bulanan 80% 6
0
10
25
40
7.5
50
Rerata Waktu tunggu waktu rawat 300 250 400 200
3 RWTRJ Ka IRJ Bulanan ≤ 60 menit 12 25 25 20
jalan 10 20 10
7 1 0 2
4 POE Ka IBS Penundaan Operasi Ekektif Bulanan ≤ 5% 10
70
10
10
15
0
12
9 10 2 0
5 KWV Ka IRI Kepatuhan waktu visite DPJP Bulanan >80 % 35
26
25
40
5
40
5
25 20 12 20
6 PHKL Ka Lab Rerata waktu Lapor hasil Kritis Lab Bulanan 100% 30
83
20
100
20
60
25
45 30 50 50
KPFN / Kepatuhan Penggunaan Fornas /
7 Ka Farmasi Bulanan ≥ 80% 15 15 66.7
KPF RS Formularium RS 300 200 75 100
75 200 150 175
8 KKT Komite PPI Kepatuhan Kebersihan Tangan Bulanan ≥ 85% 200
38
200
100
200
75
200
58 75 80 25
9 KTCP KA Yan Med Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Bulanan 80% 124
47
150
50
100
80
75
45 35 25 25
Kepatuhan Upaya pencegahan cedera
10 KUPRJ Ka Yan Med Bulanan 100% 60 70 33.3
akibat pasien jatuh 75 50 75 100
11 KPK Ka Humas Kepuasan Pasien dan Keluarga Bulanan >. 76% #REF! 77.0 #REF! #REF
60 60 45 35
12 KRTK Ka Humas Kecepatan Respon terhadap Komplain Bulanan > 75 % 71 50 30
85 120 150 75
Bulan Bulan
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Hasil N/D Hasil N/D Hasil N/D Hasil N/D Hasil N/D Hasil N/D Hasil N/D Hasil N/D Hasil
7 3 4 3 2 2 8 24 1
17 46.6667 60 50 60 40 50 57.143 53
15 5 8 5 5 4 14 45
500 250 200 110 350 200 250 100 2
9 8 10 8 7 7 5 5 5
60 25 25 15 50 40 50 20
150 200 150 200 300 200 300 200 3
20 10 10 8 7 10 8 6 20
15 20 20 30 30 25 50 10
1 2 1 0 0 0 2 2 4
17 10 13 10 0 0 0 11 13
10 15 10 15 20 15 18 16
4 3 1 3 2 3 2 2 5
0 27 20 5 12 10 12 8 8
15 15 20 25 20 25 25 25
20 18 15 10 15 13 20 13 6
80 100 90 100 100 93.8 87 83 87
20 20 15 10 16 15 24 15
125 125 50 125 25 30 25 200 7
50 83 42 50 36 13 12 13 100
150 300 100 350 200 250 200 200
190 180 200 150 100 200 190 160 8
88 95 90 100 75 50 100 95 0.8
200 200 200 200 200 200 200 200
15 25 45 45 45 25 25 25 9
33 30 33 50 56 45 20 25 50
50 75 90 80 100 125 100 50
50 30 25 25 25 35 25 25 10
25 50 24 56 71 33 35 50 50
100 125 45 35 75 100 50 50
#REF! #REF! #REF! 85 88 87 89 90 93 11
50 60 25 45 65 25 25 50 12
47 50 100 50 50 54.2 50 50 50
100 60 50 90 120 50 50 100

Kepuasan 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepuasan 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN

Dokumen ini berisi petunjuk pengisian Form 12 Indikator.

1. Form KIP (Kepatuhan Identifikasi Pasien)

2. Form WTO SC Emergensi

3. Form RWTRJ (Waktu Tunggu Rawat Jalan)

4. Form POE (Penundaan Operasi Elektif)

5. Form KWV (Kepatuhan Waktu Visit)

6. Form PHKL (Pelaporan hasil Kritis Laboratorium)

7. Form KPFN (Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional)

8. Form KKT (Kepatuhan Kebersihan Tangan)

9. Form KTCP (Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway)

10. Form KPK (Kepuasan Pasien Keluarga)

11. Form KUPRPJ (Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh)

12. Form KWTK (Kecepatan Waktu Tanggap Komplain)

K) akan ditampilkan (Link).

numerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTO E Bulanan

ator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi WTRJ Bulanan

merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi POE Bulanan

merator & Denumerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi PHKL Bulanan

merator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi KPFN Bulanan

K) akan ditampilkan (Link).

umerator setiap tanggalnya dalam Rekapitulasi Form KTCP Bulanan

K) akan ditampilkan (Link).

ator dalam Rekapitulasi KUPRPJ Bulanan

ator & Denumerator dalam Rekapitulasi KWTK Bulanan

Jumlah Identifikasi pasien

Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien berdasarkan Sesi dalam 1 Bulan

Rekapitulasi Kepatuhan Identifikasi Pasien berdasarkan Bulan

Key Meas ure

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

Bulan (Denum) (Num) % Target

jan 45 24 53.3 100

REKAPITULASI WTO SC Emergency

Rerata Waktu Tanggap Pasien SC E

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

REKAPITULASI WTRJ. RS …..

REKAPITULASI BERDASARKAN POLIKLINIK

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

Key Meas ure

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

Bulan (Denum) (Num) % Target

Waktu Visite <jam

REKAPITULASI KWV BULANAN BY DOKTER

REKAPITULASI KWV BERDASARKAN DOKTER

Key Meas ure

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

Bulan (Denum) (Num) % Target

Jam hasil Lab selesai Jam lapor ke Dr yg Waktu lapor <

REKAPITULASI RS BERDASARKAN LAB

Key Meas ure

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

Bulan (Denum) (Num) % Target

jan 30 25 83.3 100

Total 1 0:00 0:00

REKAPITULASI KPFN / KPF RS ….

Key Meas ure

LATIHAN SOAL ENTRI DATA INDIKATOR

Bulan (Denum) (Num) % Target

jan 300 45 15.0 80

Peluang Indikasi Tindakan Kebersihan

1 Seb kontak pasien □HR

FORM KALKULASI KEPATUHAN CUCI TANGAN

Session No Setting ......................................