ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 17 September 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Taufiq Hidayat, SKM NIP : 19640303 198603 1 028
Jabatan : Kepala Puskesmas Masa Kerja
Unit Kerja : Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

IV.
Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 24 September 2019 sd 7 Oktober 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2017 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP.

SELAKAU Hormat Saya

Taufiq Hidayat, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

dr. Fatah Maryunani

NIP. 19680503 199803 1 017

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 21 Mei 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : MARINI, A.Md.Gz NIP : 19800711 200604 2 018
Jabatan : Nutrisionist Pelaksana Lanjutan Masa Kerja : 13 Tahun 4 bulan
Unit Kerja : Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Melahirkan

IV.
Selama 3 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal ### sd ###

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 4. CUTI MELAHIRKAN
2017 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2016 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081345982818

SENTEBANG KECAMATAN JAWAI Hormat Saya

MARINI, A.Md.Gz
NIP. 19800711 200604 2 018
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

An. Kepala Puskesmas

Kasubbag Tata Usaha

HADRIYANI, SKM
NIP. 19700916 199703 1 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 26 Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : HERAWATI, A.Md.Kep NIP : 198880911 201101 2 005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja : 07 Tahun 5 bulan
Unit Kerja : Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2017 dan 2018.

IV.
Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal ### sd ###

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 4. CUTI MELAHIRKAN
2017 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2016 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081349664710

Dusun Barat RT 001 RW 01 Desa Sungai Nyirih Hormat Saya
Kecamatan Jawai

HERAWATI, A.Md.Kep
NIP. 19880911 201101 2 005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 24 Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Elsa Pujiani Saleh, A.Md.Kep NIP : 19890518 201001 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja : 09 Tahun 5 bulan
Unit Kerja : Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2019.

IV.
Selama 12 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 8 Juli 2019 sd 20 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 4. CUTI MELAHIRKAN
2017 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2016 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 082251669686

Desa Mawan Kec. Pengkadan Kab. Kapuas Hulu Hormat Saya

Elsa Pujiani Saleh, A.Md.Kep

NIP. 19890518 201001 2 003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 02 Juni 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Aida Fitri, A.Md.Keb NIP : 19870530 201704 2 003
Jabatan : Bidan Pelaksana Masa Kerja : 13 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja : POSKESDES SARILABA B
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.
Selama 3 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 4 Juli 2020 sd 04 September 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 085248935091

Singkawang Hormat Saya

Aida Fitri, A.Md.Keb

NIP. 198870530 201704 2 003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 20 Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Hadriyani, SKM NIP : 19700916 199703 1 004
Jabatan : Kasubbag. Tata Usaha Masa Kerja : 20 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2017, 2018 dan 2019

IV.
Selama 24 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 11 Juli 2019 sd 7 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 4. CUTI MELAHIRKAN
2017 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2016 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081352540970

Sungai Nyirih Kecamatan Jawai Hormat Saya

: Hadriyani, SKM
NIP : 19700916 199703 1 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 15 Mei 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Rahmawati, A.Md.Keb NIP : 19860525 201704 2 009
Jabatan : Bidan Pelaksana Masa Kerja : 12 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja : POSKESDES SEMPERIUK B
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2018 dan 2019

IV.
Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 20 Juni 2019 sd 10 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 085280185552

Pontianak Hormat Saya

Rahmawati, A.Md.Keb
NIP. 19860525 201704 2 009
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 28 Mei 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lely Rusmita, A.Md.Keb NIP 19861024 201101 2 006
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 8 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2018 dan 2019

IV.
Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 17 Juni 2019 sd 06 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081351241086

Kubu Raya Hormat Saya

Lely Rusmita, A.Md.Keb

NIP. 19861024 201101 2 006
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 20 Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Elipah, A.Md.Keb NIP 19871105 201704 2 004
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 13 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja Polindes Sabaran
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2017, 2018 dan 2019.

IV.
Selama 24 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 08 Juli 2019 sd 3 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081250665464

Desa Pangkalan Kongsi Kecamatan Tebas Hormat Saya

Elipah, A.Md.Keb
NIP. 19871105 201704 2 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 24 Juni 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Mira Ermanda, A.Md.Keb NIP 19861016 201704 2 007
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 13 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja Poskesdes Semperiuk A
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2018 dan 2019.

IV.
Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 08 Juli 2019 sd 27 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 085245073942

Pontianak Hormat Saya

Mira Ermanda, A.Md.Keb

NIP. 19861016 201704 2 007
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 2 Nopember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Suprianti, A.Md.KL NIP 19860217 201001 2 017
Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 10 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan

IV.
Selama 90 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 7 Nopember 2020 sd 7 Februari 2021

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081250223339

Desa Singaraya Kecamatan Semparuk Hormat Saya

Suprianti, A.Md.KL
NIP. 19860217 201001 2 017
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 26 Agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sukarsih NIP 19800712 200701 2 024
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 12 Tahun 7 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2017, 2018 dan 2019.

IV.
Selama 24 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 7 Oktober 2019 sd 2 November 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 085245524781

Desa Sabaran Kecamatan Jawai Selatan Hormat Saya

Sukarsih
NIP. 19800712 200701 2 024
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 09 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Marini NIP 19621124 198502 2 002
Jabatan Staf Puskesmas Masa Kerja 34 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2019.

IV.
Selama 12 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 11 November 2019 sd 23 November 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 085247761031

Desa Sarilaba A Kecamatan Jawai Selatan Hormat Saya

Marini
NIP. 19621124 198502 2 002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 21 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rafika, A.Md.AK NIP 19710421 199203 2 011
Jabatan Staf Puskesmas Masa Kerja 27 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2019.

IV.
Selama 12 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 7 November 2019 sd 21 November 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 085252481810

Desa Sarilaba A Kecamatan Jawai Selatan Hormat Saya

Rafika, A.Md.AK
NIP. 19710421 199203 2 011
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 13 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rasikal NIP 19660917 198703 1 007
Jabatan Perawat Penyelia Masa Kerja 32 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Pembantu Jelu Air
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2018 dan 2019.

IV.
Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 2 Desember 2019 sd 21 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081345062948

Desa Matang Terap Kecamatan Jawai Selatan Hormat Saya

Rasikal
NIP. 19660917 198703 1 007
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 13 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama H. WAZIR, A.Md.KG NIP 19700512 199103 1 004
Jabatan Perawat Gigi Penyelia Masa Kerja 28 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2018 dan 2019.

IV.
Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 25 November 2019 sd 14 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 085651440284

Desa Dungun Laut Kecamatan Jawai Hormat Saya

H. WAZIR, A.Md.KG
NIP. 19700512 199103 1 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 7 September 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sari Mutia, A.Md.KG NIP 19820110 200502 2 002
Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 15 Tahun 06 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Matang Suri
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2020.

IV.
Selama 12 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 15 September 2020 sd 28 September 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 081258526440

Sekadau Hormat Saya

Sari Mutia, A.Md.KG

NIP. 19820110 200502 2 002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 25 November 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lista Mayanti, A.Md.Keb NIP 19890725 201101 2 005
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 08 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja Poskesdes Sarilaba A
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Tahunan untuk tahun 2019.

IV.
Selama 19 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 7 Desember 2019 sd 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 12 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
2018 7 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 082251497035

Dusun Jeruk RT 16 RW 8 Desa Dungun Laut Hormat Saya
Kecamatan Jawai

Lista Mayanti, A.Md.Keb

NIP. 19890725 201101 2 005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Matang Terap, 01 September 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di
SAMBAS

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nelly Herawati, A.Md.Kep NIP 19830210 200701 2 005
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 12 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja PUSTU Sungai Dungun
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
Cuti Melahirkan.

IV.
Selama 3 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 24 September 2020 sd 24 Desember 2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
Hari 4. CUTI MELAHIRKAN
Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT MENJALANKAN CUTI TELP. 0812-5630-2121

Desa Semperiuk A Kecamatan Jawai Selatan Hormat Saya

Nelly Herawati, A.Md.Kep

NIP. 19830210 200701 2 005
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

Kepala Puskesmas

TAUFIQ HIDAYAT, SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**

CATATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas

* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang dr. Fatah Maryunani
Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti NIP. 19680503 199803 1 017
**** Diberi tanda centang dan alasannya