IDENTITAS PESERTA
Nama :
NPM :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Lengkap :
No. HP :
Email :
KETUA DEPARTEMEN
Nama :
Demikianlah pengajuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Pekanbaru,…………….
Ketua Departemen Mahasiswa Pengusul