Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM (YLPI) RIAU

UNIVERSITAS ISLAM RIAU F.A.3.12


FAKULTAS HUKUM
PROGRAM STUDI ILMU HUKUM
Jalan Kaharuddin Nasution No. 113 P. Marpoyan Pekanbaru Riau Indonesia – Kode Pos: 28284
Telp. +62 761 674674 Fax. +62 761 674834 Website: www.uir.ac.idEmail: info@uir.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN TEMPAT MAGANG (PRAKTEK KERJA LAPANGAN)

IDENTITAS PESERTA
Nama :
NPM :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat Lengkap :
No. HP :
Email :

KETUA DEPARTEMEN
Nama :

Usulan Tempat PKL


No. Nama Tempat Alamat Keterangan

Demikianlah pengajuan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Pekanbaru,…………….
Ketua Departemen Mahasiswa Pengusul

Nama dan ttd Nama dan ttd

Anda mungkin juga menyukai