SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Sulis
Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 30 Juni 1985
Nomor KTP : 17229290748791131
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: Sawah, Nologaten, Sleman, Yogyakarta
Dengan ini meyatakan bahwa Pada Hari ini, Jumat, Tanggal 10 (sepuluh), Bulan
November
Tahun 2017, saya meminjam uang sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah)
selama 6 (enam) bulan, atau sampai tanggal 21 Mai 2017 dengan tujuan untuk membayar
pengobatan anak saya, kepada Sdr. Achmad Nobi dengan nomor KTP.
4814791818418401,
yang berlamat di J1. Nologaten No. 12 Gawok Sleman Yogyakarta.
Untuk j aminannya adalah seuah BPKP Mobil Honda Jazz tahun 2016 dengan nomor
BPKB
24187498149189 yang akan disimpan oleh Sdr. Achmad Nobi. Dan hanya dapat saya
ambil
apabila saya telah melunasi hutang saya. Dan apabila saya terlambat dalam pembayaran
hutang sesuai dengan kesepakatan tersebut, maka jaminan yang saya berikan kepada
peminjam akan menjadi Hak Milik Peminjam.
Demikian Surat Pernyataa ini saya buat denga sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan
dari
pihak manapun juga saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sehingga dapat
dipertanggungj awabkan.
Sleman, 10 November 2017
Yang Menyerahkan Pinjaman, Yang Menerima Pinjaman,
Achmad Nobi Aehmad Sulis
Saksi-Saksi :
1. Zulfi Aci 2. Affandi Diko