PEMERINTAH KOTA BANJAR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
Jl.Pahlawan Nomor 25 Kelurahan Muktisari 46343 Kecamatan Langensari Kota Banjar
E-mail : langensariahrs@gmail.com

Banjar, 25 November 2021

Nomor : 800/ /RS-AH/XI/2021 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Kebutuhan Obat Kota Banjar
Rujukan Pertama Perawatan Kecelakaan di
Event Grasstrack Championship 2021 Tempat

Dengan hormat,
Terkait dengan ditunjuknya UPTD RSUD Asih Husada Langensari sebagai Rumah Sakit
rujukan pertama dalam Event Motorcross dan Grasstrack Powertrack Championship 2021, BK
PORPROV Grasstrack 2021 yang bertempat di Gelora Banjar Patroman Langensari Kota Banjar yang
dilaksanakan pada tanggal 27, 28, 30 November 2021 dan 1,4,5 Desember 2021, maka melalui surat
ini kami mengajukan permohonan kebutuhan obat untuk penanganan pada perawatan kecelakaan
dalam kegiatan tersebut, dengan daftar kebutuhan sebagai berikut :

No Nama Sediaan Satuan Jumlah

1. Serum Antitetanus (A.T.S) Inj 1500 IU/mL (I.M) Ampul 10 ampul
2. Povidone Iodin Larutan 100mg/mL @60 mL Botol 5 botol
3. Povidone Iodin Larutan 100mg/mL @1000 mL Botol 2 botol

Unit Pelaksana Teknis Daerah

RSUD Asih Husada Langensari
Kota Banjar
Direktur

Hj. Wiwik Nursanti, dr. MMKes

NIP. 19690816 200701 2 016