ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUT PEGAWAI NEGERI SIPIL

Medan,
Kepada Yth :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Medan
di
Medan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Pinta Tua Adelina Pakpahan, S.Pd NIP 196206221984042000
Jabatan Guru Kelas Masa Kerja 38 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja UPT SD Negeri 060866 Medan Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit Diabetes dan Gangguan pada Ginjal

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Mulai Tanggal 2 Desember 2021 14 Desember 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT √
2019 - 4. CUTI MELAHIRKAN
2020 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2021 - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Jl. KL. Yos Sudarso PT. Socfin. Hormat Saya,

Pinta Tua Adelina Pakpahan, S.Pd

NIP. 19620622 198404 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA SEKOLAH SDN

Mahlis Br. Tarigan, S.Pd

NIP. 19740221 19903 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

a.n. Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KOTA MEDAN
Sekretaris Dinas Pendidikan Kota Medan

KIKY ZULFIKAR, S.Sos, M.Si

PENATA TK 1
NIP. 19771225 199803 1 002