PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jalan Dharma Praja Gunung Tinggi Batulicin Kabupaten Tanah Bumbu Kode Pos 72271
Telp. (0518) 70664 Fax (0518) 75264 e-mail : dispmptsp@tanahbumbukab.go.id
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor Reg : / /DPMPTSP/ /20

DAFTAR KONTROL KELENGKAPAN ADMINISTRASI

SURAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

DATA PEMOHON
Nama Pemilik
Alamat

Keterangan
No Persyaratan Administrasi
Lengkap Tidak Lengkap
1. Fotocopy KTP Pemohon

2. Gambar Perencanaan Bangunan dan Situasi Tanah

3. Rekomendasi Kecamatan
4. Fotocopy Lunas PBB
5. Fotocopy Sertifikat Tanah / Akta / Jual Beli / Segel
6. Surat Tidak Keberatan dari Tetangga
7. Surat Pernyataan
8. MoU dengan Agen Resmi (Khusus Pangkalan LPG)
9. Fotocopy NPWP Pribadi (apabila ada)
10. Fotocopy Akta Perusahaan (*)
11. Fotocopy NPWP Perusahaan (*)
12. Terdaftar Kementerian Agama (**)
13. FKUB (Forum Komunikasi Umat Beragama) (**)
14. Surat Hibah dari Kecamatan / Kelurahan (**)
15. Advice Planning / Izin Lokasi (*)
16. Izin Lingkungan (*)
17. Site Plan (*)
18. Fotocopy Lunas MBLB ( Lunas Galian C )(*)
19. Feil Banjir (*)
20. Pertimbangan Teknis dan Rekomendasi Disperkimtan

Catatan :
1. Semua Dokumen Persyaratan Izin di Fotokopi lagi sebanyak 1x
2. (*) Khusus Untuk Developer (Perumahan)
3. (**) Khusus Rumah Ibadah
Batulicin,……………………………….20

Petugas Pemeriksa Berkas,

(…………………………..)
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Batulicin,…………………………20..…

Nomor : Kepada Yth :

Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan
Izin Mendirikan Bangunan Bapak Bupati Tanah Bumbu
Melalui :
Kepala DPMPTSP Kabupaten Tanah
Bumbu

di –
Batulicin

Yang betanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pemohon :
2. Nama Perusahaan :
3. Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Bertindak Atas Nama :
7. Alamat :
8. No. Telp./Hp :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan untuk :

MENDIRIKAN KAYU
MEMPERBAIKI (*) KAYU DAN BETON
MERUBAH D BETON
UKURAN PANJANG (M) LEBAR (M) LUAS (M) A
R
TANAH I
BANGUNAN SEBUTKAN (*)

LOKASI BANGUNAN

Digunakan sebagai :
Terlihat di atas persil :
Jalan :
Kelurahan / Desa : ( RT / RW. / )
Kecamatan :

Batas-batas Tanah

Sebelah Utara berbatasan dengan :

Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Timur berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :

Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan dapat dikabulkan dan saya bersedia
memenuhi ketentuan serta kewajiban sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa Pemohon,

(…………………………………………….) (………………………………………….)
 SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN
KANAN KIRI BANGUNAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Sebelah Utara :
2. Sebelah Selatan :
3. Sebelah Timur :
4. Sebelah Barat :
5.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak merasa keberatan atas berdiringa bangunan,

Atas Nama :
Terletak di : RT. / RW.
Desa :
Kecamatan :

Yang mana bangunan tersebut berbatasan / bersambitan dengan tanah / rumah kepunyaan
kami.
Demikian Surat Keterangan Tidak Keberatan Kanan-Kiri ini kami buat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Batulicin,…………………………20..…

Menyaksikan, Kami yang memberi keterangan,

Ketua RT 1.

2.

3.

4.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa

(…………………………………………….)

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan

(IMB) atas bangunan kami, yaitu :
Digunakan Untuk

Terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa / perkara, oleh karena itu
bilamana permohonan Iizn Mendirikan Bangunan (IMB) ini disetujui dan apabila dikemudian
hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak
keberatan terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun segala hal yang telah dikeluarkan;
2. Apabila setelah diberitahu sebanyak 2 (dua) kali untuk meberikan penjelasan atau
melengkapi kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran
retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut
dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu menerapkan peraturan dan
ketentuan berkeaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan
rencana jalan/pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka
hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup dan
bersedia :
 Membongkar sendiri bangunan/bagian yang terkena pelaksanaan rencana
jalan/pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
 Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parker kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup
kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan
tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan/bagian bangunan disekitarnya, maka kami
bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di Batulicin, pada tanggal bulan tahun ( ).

Batulicin,…………………………20..…

Mengetahui, Yang menyatakan,

Lurah / Kepala Desa
Materai
10000

(…………………………….) (…………………………..)

Mengetahui,
An. Kepala Dinas
Kabid Bidang Pelayanan Perizinan
dan Non Perizinan

(……………………..……….)