LAMPIRAN 5

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :
Calon responden
di RS. Prof. Dr. Tabrani

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program
Studi Ilmu Kesehatan STIKES Pekanbaru Medical Center Jurusan Keperawatan:
Nama : M. Reza Okto Pratama
NIM : 18010061
Akan melakukan penelitian dengan judul “pengaruh pendidikan kesehatan
preoperative terhadap kecemasan pada pasien preoperative di Rumah Sakit Prof.
Dr. Tabrani Pekanbaru Riau”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang
merugikan bagi bapak/ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi akan
dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika bapak/ibu tidak
bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka tidak ada ancaman bagi
bapak/ibu. Jika bapak/ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaan bapak/ibu
untuk menandatangani lembar persetujuan saya dan menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang saya sertakan.

Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu sebagai responden saya ucapkan terima
kasih.

Peneliti,

( M. Reza Okto Pratama )

NIM: 18010061

83