LAPORAN MUTU

PERIODE AGUSTUS 2017

RS PROF. DR. TABRANI

 SDM TIM MUTU
Ketua :
dr. Nurlailiyani

Sekretaris :
Herlina Sandi,AMK

Anggota :
Semua koord, Manager, dokter, perawat,bidan, penunjang medis dan umum
 Permasalahan SDM
• Ketua dan Sekretaris belum ada pelatihan PMKP
• Masih dijumpai data dari lapangan yang belum terlapor,
sehingga menimbulkan bias dalam pencatatan dan pelaporan.
• ex: waktu tunggu di apotek masih dihitung secara manual
I. INDIKATOR AREA KLINIS
ada 16
1. Pasien yang belum ditegakkan diagnosa setelah dirawat 3 hari

2%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
Juli Agustus September

Terdapat 1.4% kasus yg belum ditegakkan diagnosa

2. Kelengkapan assesment awal medis 24 jam pada pasien di
rawat inap
105%

100%

95%

90%

85%

80%

75%
Juli Agustus September
 3. Kesalahan dalam pemeriksaan radilogi/ film reject

3%

2%

2%

1%

1%

0%
Juli Agustus September
 4. Angka kejadian salah input hasil labor

0%

0%

0%

0%

0%

0%
Juli Agustus September
5. Persentase penundaan operasi lebih dari 30 menit pada
operasi elektif

10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Juli Agustus September
6. Persentase Infeksi Daerah Operasi Atau IDO
14.0%
12.0%
10.0%
8.0%
6.0%
4.0%
2.0%
0.0%
Juli Agustus September

KEMUNGKINAN : TEKNIK PENCUKURAN TIDAK DILAKUKAN

MANDI SEBELUM OP
TIDAK ADA HEPA FILTER DI RUANG OK
BELUM ADA PEMBERIAN AB PROFILAK
PERAWATAN LUKA DGN NACL SETELAH 48 JAM
KEPATUHAN HH MASIH RENDAH
 7. Waktu tunggu obat racikan ≤ 60 menit
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

KEMUNGKINAN :
1. PENCATATAN MASIH MANUAL, MASIH MENIMBULKAN BIAS DAN TERDAPAT DATA YANG
TIDAK TERLAPOR
2. LAMA EDUKASI, TERKAIT PEMAHAMAN PASIEN
3. PETUGAS APOTEKER MASIH MEMBANTU TUGAS AA, SEHINGGA TIDAK BISA STANBY FULL DI
DEPAN
8. Angka kesalahan petugas dalam proses penyiapan obat
resep, penulisan resep obat yang mengakibatkan KNC

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Juli Agustus September
9. Tidak adanya pasien pasca pembiusan di transfer dari
recovery room kamar operasi ke ruang rawat inap belum
sesuai dengan aldrette score
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September
 10. Angka reaksi tranfusi

0.01%

0.01%

0.01%

0.01%

0.00%

0.00%

0.00%
Juli Agustus September
11. Tingkat kelengkapan RM resume medis pasien rawat inap

100%
100%
100%
100%
99%
99%
99%
99%
99%
98%
Juli Agustus September
12. Tingkat kelengkapan RM resume medis pasien rawat jalan

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
 13. Persentase infeksi karena jarum infus
3.0%

2.5%

2.0%

1.5%

1.0%

0.5%

0.0%
Juli Agustus September
 14. Kejadian decubitus

1.6%
1.4%
1.2%
1.0%
0.8%
0.6%
0.4%
0.2%
0.0%
Juli Agustus September
16. Persentase infeksi akibat pemasangan kateter

1.6%
1.4%
1.2%
1.0%
0.8%
0.6%
0.4%
0.2%
0.0%
Juni Juli Agustus
II. INDIKATOR MANAJEMEN
ADA 9
1. Ketersediaan obat emergency di ruangan resusitasi di IGD

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
 2. Pelaporan pasien TB

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
3. Angka Kejadian Needle Stick Injury / Jumlah Petugas
Tertusuk Jarum
3%

3%

2%

2%

1%

1%

0%
Juli Agustus September

KEMUNGKINAN :
•EVALUASI MENGENAI KEJADIAN TERTUSK JARUM PADA BULAN SEBELUNYA BERUPA
 4. Persentase Alat kesehatan yang dikalibrasi
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
5. Persentase Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan rumah
sakit dan Fasilitas

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
Juli Agustus September
 6. Persentase keterlambatan karyawan

1%
1%
1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
0%
0%
Juli Agustus September
 7. Jumlah batalan kasir

5%
5%
4%
4%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%
Juli Agustus September

Salah satu contoh :

Pasien dengan biaya umum, sudah melakukan transaksi di kasir, dan sudah pulang.
Namun di unit laboratorium membawa kuitansi labor pemeriksaan sputum SPS yang belum
dibayar. Oleh petugas ruangan, menghubungi keluarga pasien ats kuitansi tsb.
Setelah ditelusur, dari pihak manajemen diputuskan bahwa tidak diperbolehkan menagih ke
pasien, tapi diganti oleh petugas yang terkait saat itu.
 8. Persentase kepatuhan petugas kesehatan (perawat dan
bidan) dalam melakukan prosedur kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan 5 momen

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
9. Laporan 10 Penyakit terbanyak ke DINKES

Sudah dilaporkan per bulan, tiap tgl 10

III. INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
ada 6 indikator
1. Penerapan Identifikasi min. 2 parameter pada setiap proses
layanan
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus
2. Persentase pelaksanaan read back dan ditandatangani oleh
pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
3. Kepatuhan pelabelan obat high alert oleh petugas farmasi

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan pembedahan
101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
Juli Agustus September
5. Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
prosedur kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan 5 momen
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September
6. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat
kecacatan dan kematian
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus
IV. ANALISA DAN REKOMENDASI
TINDAK LANJUT
No Analisa Rekomendasi Tindak lanjut PIC
1 Tingkat kelengkapan RM resume Terus melakukan evaluasi dan Akan terus dilakukan koordinasi MR,Coding
medis pasien rawat jalanpada bulan ini pengorolan akan lebih ditingkatkan bersama bagian MR , Penmed,
mencapai 98%, pencapaian ini sudah Keperawata
jauh meningkat dari bulan sebelum nya n
97 %, petugas sudah mulai teliti dalam
membuat kelengkapan resume dan
melakukan koordinasi dengan bagian
sampling untuk melakukan kroscek agar
meminimalisir kekurangan yang di buat
oleh petugas.
2 Persentase penundaan operasi lebih dari Diharapkan bagian terus melakukan Akan terus dilakukan evaluasi dari Yanmed dan
30 menit sebelum insisi operasi bulan edukasi terhadap dokter operator yang YANMED terhadap dokter operator perawat
ini sebesar 6,1 %. Hal ini perlu di
datang terlambat agar mutu RS dapat yang sering datang terlambat dan
evaluasi dan pemantauan kembali dari
bagian yanmed agar dokter spesialis lebih meningkat dan standar yang telah kolaborasi dengan perawat dalam
bedah dan anastesi dapat lebih ditetapkan oleh Mutu dapat tercapai. mengingatkan jadwal dokter saat
komitmen lagi dalam melakukan jadwal operasi.
operasi yang telah ditentukan.
3 Waktu tunggu obat di apotik untuk obat - Pelu ada nya arahan dan motivasi - Akan di evaluasi ulang kembali Yanmed
racikan masih belum sesuai standar dari koordinator Apotikkepada cara pengambilan data waktu SPI
yang telah di tetapkan yaitu ≤ dari 60 Manajemen
pelaksana untuk melaporkan data tunggu obat diapotik.
menit, bulan ini waktu tunggu yang
tidak sesuai mencapai 85 % Dari sample waktu tunggu secara benar. - SIMRS sedang dalam proses
20 yang di ambil ada 3 yang tidak - Segera di adakan SIMRS untuk setelah dari RSIA Zainab.
sesuai.penilaiaan data ini belum valid memudahkan pengumpulan data
karena banyak data yang tidak
terlaporkan waktu tunggu nya oleh
bagian apotik, sedangkan bagian SPI
tidak bisa menilai secara valid karena
pengambilan data nya diambil dari data
perwakilan resep pasien, dan data di
apotik msih manual sehingga tidak bisa
diambil data secara pasti.
4 Angka kelengkapan pengisian Assesmen
Awal Medis pada bulan
Agustusmengalami penurunan sebesar
90%, hal ini masih perlu pemantauan dan
kerjasama perawat dalam mengingatkan
dokternya untuk membuatassesmen awal
medis, sehingga tidak ada lagi asesmen
awal medis yang tidak terisi oleh dokter
DPJP.
5 Pelaporan pasien TB ke dinas kesehatan
sudah berjalan oleh TB Dots. Pelaporan
dilakukan pertiga bulan.
6 Persentase angka keterlambatan karyawan
pada bulan September mencapai 0,86 %
dari total karyawan 213 orang, Beberapa
karyawan yang terlambat sudah di lakukan
pembinaan dan arahan dari SDM dan telah
menetapkan sangsi tegas kepada karyawan
yang terlambat tanpa alasan yang jelas.
7 Persentase pelaksanaan read back oleh
perawat terhadap pemberi instruksi via
telfon( DPJP ) pada bulan September ini
mengalami sedikit peningkatan sebesar 74
% dari bulan sebelum nya hanya sebesar
65 %,hal ini perlu pengontrolan dari
masing-masing koordinator dan koordinasi
dengan bagian Yanmed agar dapat
mengedukasi dokter dalam melengkapapi
stats Rekam Medis pasien.
1. Melakukan sosialisasi secara Akan dilakukan sosialisasi secara Yanmed kolaborasi
continue dalam meningkatkan continue dan evaluasi untuk Komite Medik dan
kesadaran dokter/petugas untuk kelengkapan asesmen awal medis oleh Perawat
melengkapi pengisian asesmen Yanmed
awal medis
2. Supervisi ruang rawat inap
Tim TB DOT harus mempertahankan Sudah dilakukan pelaporan sesuai Tim TB RS
kepatuhan terhadap pelaporan menurut dengan UU yang ditetapkan
UU yang ditetapkan.
SDM melakukan monitoring dan Monitoring dan evaluasi dari bagian SDM dan Unit
evaluasi bagi karyawan yang sering SDM dan supervisi dari masing- terkait
terlambat dan supervisi dari bagian masing unit akan terus dilakukan.
unit masing-masing agar karyawan
memiliki motivasi untuk melakukan
ketentuan yang telah ditetapakan.
1. Lakukan observasi pelaksanaan Pembuatan cap read back Keperawatan
dan kelengkapan
pendokumentasian secara rutin
oleh koordinator dan evaluasi
dari supervesor maupun manajer
agar proses implementasi
peningkatan komunikasi efektif
dapat berjalan dengan baik
sesuai dengan standar SPM.
2. Pembuatan stempel read back
dokter agar dokter saat visite
dapat membuat cap read back
nya langsung tanpa harus tanda
tangan.
8 Persentase infeksi karena jarum infus
pada bulanSeptember ini mencapau
1,12%. Hal ini perlu pemantauan dan
koordinasi antara IPCN dan IPCLN di
ruangan rawatan agar dapat melakukan
rekomendasi dari PPI secara
benar.Untuk rekomendasi PPI
mengenai penetapan pemakaian spuit
disposible saat ini sudah terealisasi,
oleh karena itu angka phlebitis sudah
jauh menurun dari bulan sebelumnya.
1. Lakukan monitoring dan evaluasi
secara rutin setiap hari oleh tim
PPI
2. Membuat ketetapan untuk
memberikan spuit disposible
khusus obat antibiotik.
Lakukan monitoring dan supervisi 1. PPI
dari tim PPI di RS untuk melakukan 2. Keperawatan
penilaian dan pelatihan guna
meningkatkan pengetahuan dari
keperawatan untuk melakukan
implementasi secara baik sesuai
dengan SPO yang telah dikeluarkan
oleh PPI.

9 Pelabelan obat high alert oleh petugas 1. Supervisi oleh kepala instalasi Akan dilakukan diklat ulang, Pokja SKP dan
farmasisudah berjalan secara baik, atau kepala ruangan. evalausi dan peningkatan kontrol Komite PFT
namun ada beberapa label obat hight 2. Supervisi oleh KPRS.
alert yang sudah di tempel terlepas
dari obat nya diantara nya obat insulin,
dan sesampai nya di ruang rawatan
obat tersebut tidak di tempel kembali
oleh petugas. Hal ini perlu pemantauan
dari masing-masing koordinator agar
meningkatkan kontrol nya dilapangan
supaya standar mutu yang di tetapkan
dapat di jalankan dengan benar oleh
seluruh petugas atau karyawan di RS.
TERIMA KASIH