“Asuhan Keperawatan dengan ”

Dosen : Ibu Ernauli

Kelas 2C Keperawatan

DI SUSUN OLEH:
Alief Wulan Puspitasari
Dhea Putri Maretyas
Nur Annisa Ibrahim
Shania Putri Gerilda
Rahmat Hidayat

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

YAYASAN MEDISTRA INDONESIA
Jl. Cut Mutia Raya No.88A, Sepanjang Jaya, Rawalumbu, Kota Bekasi, Jawa Barat 17113
Tahun Ajaran 2018
 Kasus pemicunya:

Asuhan Keperawatan pada

I. Data Demografi :
1. Biodata
- Nama : Ny. S
- Usia : 23 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Alamat : Bekasi
- Suku : Sunda
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : IRT
- Diagnosa Medis :
- No. Rm : 006
- Tanggal Masuk : 06-06-2019
- Tanggal Pengkajian : 06-06-2019
- Therapy Medik :
2. Penanggung jawab
- Nama : Tn. T
- Usia : 26 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Wirausaha
- Hubungan dengan Klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan badan klien panas mulai 6 hari yang lalu setelah 2 hari melahirkan
anak pertamanya, nyeri perut bagian bawah sebelah kanan.
III. RIWAYAT KESEHATAN
 1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan badannya panas disertai, menggigil mulai 6 hari yang lalu dan
nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri kepala pusing.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang mempunyai Riwayat
penyakit menular seperti Hepatitis, TBC. Dan menurun seperti DM, hipertensi,
dll.
4. Genogram :

IV. RIWAYAT PISIKOSOSIAL

1. Sebelum Sakit
Pasien sering bersosialisai dengan suami keluarga serta tetangganya
2. Setelah Sakit
Pasien aktifitasnya terganggu dan pasien lebih sering di dalam rumah

V. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sering beribadah sehari harinya
2. sesudah sakit
Pasien melaksanakan ibadah dirumahnya

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
 Keadaan umum : klien tampak lemah
 Kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital
 Suhu : 38,6OC

 Nadi : 118 x/menit

  Pernafasan : 24 x/mnt
 TD : 90/60 mmHg
 BB : 58 kg
3. Sistem pernafasan
 Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat secret, tidak terdapat
gangguan pada indra penciuman,
 Leher : Tidak terdapat peningkatan JVP
 Dada :
 Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan.
 Palpasi : fremitus kanan dan kiri simetris
 Perkusi : sonor di semua lapang paru
 Auskultasi : terdengar suara reguler dan tidak ada suara tambahan
4. Mamae :
 Simetris, tidak ada retraksi intracosta, tidak ada benjolan abnormal.
Pada mamae ASI keluar, puting susu menonjol, tidak ada lecet,
hiperpigmentasi pada areola dan papila mamae.
5. Perut :
 TFU Pertengahan antara pusat dengan simpisis, ada nyeri tekan pada
perut bagian bawah sebelah kanan, tidak ada luka bekas operasi, ada
strie livide dan linea alba, UC keras
6. Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba di Ic5
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : BJ1 dan BJ2 murni
 7. Sistem pencernaan
 Mukosa bibir kering
 Auskultasi : Bising usus 2x/mnt
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,hepar tidak teraba.
 Perkusi : Timpani
8. Sistem Indra
 Mata : simetris, konjungtiva pucat (anemis), sclera putih (tidak anemis),
palpebra tidak edema
 Hidung : tidak ada polip, ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
septum nasal lurus
 Telinga : Fungsi pendengaran baik tidak terdapat penumpukan serumen
9. Sistem muskoloskeletal
 Kepala : Bentuk kepala Mesosepal
 Tidak ada keterbatasan gerak
10. Sistem integument
 Kulit : Turgor kulit elastis,kulit kembali dalam lebih dari 2s.
11. Genetalia
 Eksterna : bersih, tidak ada varices, tidak ada condiloma, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini dan kelenjar scene, lochea sanguilenta
yang bau ± 30 cc.
 Internal (inspekulo) : tidak ada pus, tidak nampak massa/tumor
12. Ekstremitas atas & bawah : Tidak ada odeme, tidak ada varises, tidak ada
tromboflebitis femuralis, pergerakan aktif

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi :
 Sebelum Sakit :
Pasien biasa makan 3x sehari 1 porsi nasi dengan lauk pauk
 Setelah Sakit
Pasien makan 3x sehari 1/2 porsi nasi dengan lauk pauk.
2. Cairan :
 Sebelum Sakit
Pasien biasa minum air putih 6-8 gelas perhari
 Setelah Sakit
Selama sakit pasien tetap minum 6-8 gelas perhari
3. Eliminasi :
 BAB
Sebelum Sakit :1x/2 hari (konsistensi lunak, bau khas)
Sesudah Sakit :1x/3 hari (konsistensi lunak, bau khas)
 BAK :
Sebelum Sakit : 3x/hari (warna kuning, bau khas)
Sesudah Sakit : 3x/hari (warna kuning)
4. Pola aktivitas
 Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan kegiatan rumah tidak
seperti pada saat hamil, sekarang klien hanya sebatas menyapu dan
mencuci baju Selama sakit : Klien tidak melakukan kegiatan apa-apa
hanya sekedar merawat bayi.
5. Pola perawatan diri
 Sebelum sakit : mandi 2x/hari, mengganti pembalut 2x/hari ganti
pakaian 3x/hari, keramas 1x/hari, gosok gigi 2x/hari
 Selama sakit : mandi hanya sekedar diseka, mengganti pembalut
2x/hari, ganti pakaian 3x/hari, keramas -, gosok gigi 2x/hari
6. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit : siang 1 jam (13.00 – 14.00 WIB)
malam 6 jam (22.00 – 04.00 WIB)
 Selama sakit : siang 30 menit (13.00 – 13.30 WIB)
malam 5 jam (22.00 – 04.00 WIB)
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan bimanual :
 RT : teraba infiltrate di sebelah kanan uterus
 VT :
- Vagina : fluxus (lochea sanguilenta)
- Portio : tertutup, tidak ada nyeri, teraba licin
- Corpus uteri : antefleksi
- Adnexa ka/ki : ada nyeri dan ada massa pada adnexa kanan
- Cavum dauglasi : tidak ada penonjolan

VIII. TEST DIABOGSTIK

 Tanggal : 06-06-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

L : 13,4 – 17
Haemoglobin 7g/dl
P : 11,4 – 15
Leukosit 11.800 /mm3 4800 mm3 – 10.700 mm3

Trombosit 88.000/mm3 150.000 mm3 – 350.000 mm3

Terdapat infiltrate pada
USG
kanan uteri
 IX. THERAPY SAAT INI

 Tgl : 06-06-2018
 Pasien mendapatkan Therapy
I. Data Fokus
Nama pasien :Ny. S Nama Mahasiswa :
No RM : 006 NIM :

Data Objectif Data Subjektif

1. Keadaan umum - Klien mengatakan badannya panas
- Kesadaran : composmentis - nyeri perut bagian bawah sebelah
– T : 90/60 mmHg kanan
– N : 118 x/menit - kepala pusing
– S : 38,6OC
– RR : 20 x/menit

II. Analisa Data

1. Nama Pasien : Tn.R

No Data Problem Etiologi

1 DO : Hipertermi berhubungan
1. K.U : kliem tampak Lemah dengan proses
2. Kesadaran : compos mentis infeksi oleh virus
3. Tanda-tanda vital yang ditandai
–TD : 90/60 mmHg dengan suhu tubuh
–N : 118 x/menit pasien >37oC
–S : 38,6OC
– RR : 20 x/menit
DS :
1. Klien mengatakan badannya panas
2. Pasien mengatakan badannya terasa lemas/
lemah
 3. Akral pasien tidak teraba hangat/ panas
4. Mukosa bibir kering

2. DO I

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.R

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

1 Hipertermi b.d proses infeksi
oleh virus yang ditandai dengan
suhu tubuh pasien >38oC

2 06-06-2018
 IV INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No DX.KEP Tujuan dan Kriteria hasil Intervrensi Rasional TTD

1 Setelah di lakukan 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui
tindakan keperawatan umum pasien perkembangan
selama 3x24 jam keadaan umum dari
diharapkan dengan kriteria pasien
hasil : 2. Observasi tanda- 2. Mengetahui
a. Menunjukkan tanda vital pasien perubahan tanda-
penurunan suhu tanda vital pasien
tubuh 3. Anjurkan pasien 3. Mencegah
b. Akral pasien tidak untuk banyak terjadinya dehidrasi
teraba hangat/ minum sewaktu panas
panas 4. Anjurkan pasien 4. Meminimalisir
c. Pasien tampak untuk banyak produksi panas yang
tidak lemas istirahat diproduksi oleh
d. Mukosa bibir tubuh
lembab 5. Anjurkan pasien 5. Membantu
untuk memakai mempermudah
pakaian yang tipis penguapan panas
6. Beri kompres 6. Mempercepat dalam
hangat di beberapa penurunan produksi
bagian tubuh panas
7. Beri Health 7. Meningkatkan
Education ke pengetahuan dan
pasien dan pemahaman dari
keluarganya pasien dan
mengenai keluarganya
pengertian,
penanganan, dan
 terapi yang
diberikan tentang
penyakitnya
8. Kolaborasi/ 8. Membantu dalam
delegatif dalam penurunan panas
pemberian obat
sesuai indikasi,
contohnya :
paracetamol
2. Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan dengan kriteria
hasil :

V.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.R

Tgl/Jam No.DX.Kep Implementasi Respon Pasien TTD

06-06- 1. 1. Observasi keadaan umum S :
2019/ pasien
09.00 O:
2. Observasi tanda-tanda vital 09.10
pasien
3. Anjurkan pasien untuk 09.20
banyak minum
4. Anjurkan pasien untuk 09.30
banyak istirahat
5. Anjurkan pasien untuk
09.15 memakai pakaian yang tipis 09.45
6. Beri kompres hangat di
beberapa bagian tubuh 09.55
7. Beri Health Education ke
pasien dan keluarganya 10.10
mengenai pengertian,
09.25 penanganan, dan terapi yang
diberikan tentang
penyakitnya
8. Kolaborasi/ delegatif dalam
pemberian obat sesuai
indikasi, contohnya :
paracetamol
09.35
10.20

09.50

10.30

10.00 10.40
S:
O:
10.15

10.25

10.35
 2. Mandiri :
11.00 11.10

11.20

11.35

11.15
11.45

11.30
12.00

13.05
13.15

13.25

13.35
11.40

13. 50
S:
O:

11.50

13.00

13.10

13.20
13.30
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.R

TGL/ No.DX.KEP EVALUASI (SOAP) TTD

Jam
06-06- 1. S : Pasien mengatakan Pasien mengatakan sesak
2018 nafas

13.25 O:
A:
P:
06-06- 2. S:
2018 O:
13.25 A:
P: