kartuDeklarasiSehat
kartuDeklarasiSehat
DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014
NIK : 6401040304960001
Alamat domisili : Jl. Jend. A. Yani, Gang Kartika 1 No.93, RT 002/ RW 006, Kel. Tanah Grogot, Kec. Tanah Grogot
Tanggal : 21-11-2021
No Pernyataan Keterangan
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam, fatigue, myalgia / nyeri otot Tidak
- batuk Tidak
- kehilangan penciuman / anosmia Tidak
- sakit kepala Tidak
- sakit tenggorokan Tidak
- hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- diare / anoreksia / mual / muntah Tidak
- hilang pengecapan / ageusia Tidak
Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan
Tanda tangan
ANDRI FAJAR