1
-
2
-
3
-
4
-
5
-
6
-
10
Pontianak,
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0 0
NIP. NIP.
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
a. Tugas Tambahan -
b. Kreatifitas -
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!
INSTANSI : ......
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
1 YANG DINILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
a. Nama
b. NIP.
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80
86.75
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
Tanggal, ...........................................
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal………………………………
Tanggall………………………………
8 REKOMENDASI
9 DIBUAT TANGGAL………………………………
PEJABAT PENILAI
0
NIP.
NIP. 0
0
NIP.
CATATAN PENILAIAN PRILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama :
NIP : 19840725 201001 2 023
Komitmen = 80
Integritas = 84
Disiplin = 85
Kerjasama = 87
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan Sekolah 1 Diploma II/Diploma III
dan mendapat ijazah/ gelar 2 SLTA/D1
c. Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a.
c. Mengolah data
2 Lanjut tngkat
a.
B. Melakukan pengamatan 1 Mengumpulkan bahan untuk persiapan d
Kesehatan Lingkungan
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/ karya 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keseh
PROFESI ilmiah bidang kesehatan dipublikasikan
lingkungan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi y
UNSUR PENUNJANG
IV. KEGIATAN A. Mengajar/ melatih yang Mengajar/ melatih pada pendidikan pelati
PENUNJANG TUGAS dengan bidang kesehatan
SANITARIAN linkungan
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. anggota aktif
4 5 6
Mengolah data
Sederhana tingkat
Kabupaten/kota Laporan 0.05
Mengolah data
Lanjut tngkat
Kabupaten/Kota Laporan 0,190
engumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data Laporan 0,06
Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI) Makalah 3,5
embuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1,5
embuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petujuk tehnis Naskah pedoman 0,02
bidang kesehatan lingkungan 2.00
ngkat Propinsi
Pengurus Aktif Tahun 0.50
anggota aktif Tahun 0.35
ut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, kali 0.50
arang taruna, dll) tiap organisasi
PELAKSANA
PEMULA
II/a II/b
7 8
20 32
5 8
25 40
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL S
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan Sekolah 1 Diploma II/Diploma III
dan mendapat ijazah/ gelar 2 SLTA/D1
c. Mengolah data
1 Sederhana tingkat
b.
c.
2 Lanjut tingkat
a.
d. Menganalisis Data
1 Sederhana Tingkat
b.
e. Menyusun Rancangan tingkat
1 Kabupaten Kota
c. Mengolah data
1 Sederhana tingkat
a.
b.
d. Menganalisa data
1 Sederhana tingkat
a.
3 Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
1 Umum
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/ karya 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keseh
PROFESI ilmiah bidang kesehatan dipublikasikan
lingkungan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi y
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. anggota aktif
4 5 6
Mengolah data
Sederhana tingkat
Propinsi Laporan 0,068
Pusat Laporan 0,170
Lanjut tingkat
Kabupaten/kota Rancangan 0,116
Menganalisis Data
Sederhana Tingkat
Propinsi Laporan 0,48
Menyusun Rancangan tingkat
Kabupaten Kota rancangan 0,21
Mengolah data
Sederhana tingkat
Kecamatan/puskesmas Laporan 0,57
Kabupaten/kota Laporan 0,76
Menganalisa data
Sederhana tingkat
Kecamatan/puskesmas Laporan 0,064
ersiapan kegiatan
Identifikasi Prilaku
Membuat Instrumen
sederhana Instrumen 0,024
lanjut instrumen 0,08
Mengumpulkan data
Primer laporan 0,14
sekunder laporan 0,08
Menganalisis Perilaku
Tabulasi dan pengumpulan data
Sederhana Laporan 0,024
Analisis
sederhana Laporan 0,32
elakukan pemberdayaan
Pemberdayaan individu
Umum Laporan 0,008
Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI) Makalah 3,5
embuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1,5
embuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petujuk tehnis Naskah pedoman 0,02
bidang kesehatan lingkungan 2.00
ngkat Propinsi
Pengurus Aktif Tahun 0.50
anggota aktif Tahun 0.35
ut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, kali 0.50
arang taruna, dll) tiap organisasi
II/c II/d
9 10
48 64
12 16
60 80
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan Sekolah 1 Diploma II/Diploma III
dan mendapat ijazah/ gelar 2 SLTA/D1
d. Menganalisis Data
1 Sederhana Tingkat
a
d. Menganalisa data
1 Sederhana tingkat
b.
B. Melakukan pengamatan
Kesehatan Lingkungan 3 Melakukan pengolaha Data
b. Dengan alat bantu elektronik
3 Melakukan pemberdayaan
a. Pemberdayaan individu
2 Potensial
b. Pemberdayaan Kelompok
2 Potensial
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/ karya 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keseh
PROFESI ilmiah bidang kesehatan dipublikasikan
lingkungan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi y
UNSUR PENUNJANG
IV. KEGIATAN A. Mengajar/ melatih yang Mengajar/ melatih pada pendidikan pelati
PENUNJANG TUGAS dengan bidang kesehatan
SANITARIAN linkungan
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. anggota aktif
4 5 6
Menganalisis Data
Sederhana Tingkat
Kabupaten Kota Laporan 0,24
Menganalisa data
Sederhana tingkat
Kabupaten/kota Laporan 0,16
ersiapan kegiatan
Menganalisis Perilaku
Tabulasi dan pengumpulan data
lanjut Laporan 0,09
Analisis
lanjut laporan 0,06
Kesimpulan dan laporan laporan 0,04
elakukan pemberdayaan
Pemberdayaan individu
Potensial Laporan 0,02
Pemberdayaan Kelompok
Potensial Laporan 0,06
embuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1,5
embuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petujuk tehnis Naskah pedoman 0,02
bidang kesehatan lingkungan 2.00
ngkat Propinsi
Pengurus Aktif Tahun 0.50
anggota aktif Tahun 0.35
ut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, kali 0.50
arang taruna, dll) tiap organisasi
III/a III/b
11 12
80 120
20 30
100 150
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SA
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan Sekolah 1 Diploma II/Diploma III
dan mendapat ijazah/ gelar 2 SLTA/D1
d. Menganalisis Data
2 Menanalisis Data Lanjut tingkat
c. Mengolah data
2 Lanjut tngkat
b.
d. Menganalisa data
1 Sederhana tingkat
c.
8 Menyusun standar
a. Menyusun data literatur
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/ karya 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keseh
PROFESI ilmiah bidang kesehatan dipublikasikan
lingkungan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi y
UNSUR PENUNJANG
IV. KEGIATAN A. Mengajar/ melatih yang Mengajar/ melatih pada pendidikan pelati
PENUNJANG TUGAS dengan bidang kesehatan
SANITARIAN linkungan
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. anggota aktif
4 5 6
Mengolah data
Lanjut tingkat
Propinsi Rancangan 0,260
Menganalisis Data
Menanalisis Data Lanjut tingkat Kabupaten/Kota Laporan 0,52
Mengolah data
Lanjut tngkat
Propinsi Laporan 0,38
Menganalisa data
Sederhana tingkat
Propinsi Laporan 0,42
enyusun standar
Menyusun data literatur Laporan 0,336
elakukan pemberdayaan
Pemberdayaan Kelompok
Umum Laporan 0,04
Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang (LIPI) Makalah 3,5
embuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1,5
embuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petujuk tehnis Naskah pedoman 0,02
bidang kesehatan lingkungan 2.00
ngkat Propinsi
Pengurus Aktif Tahun 0.50
anggota aktif Tahun 0.35
ut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, kali 0.50
arang taruna, dll) tiap organisasi
III/c III/d
13 14
160 240
40 60
200 300
RINCIAN KEGIATAN JABATAN
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan Sekolah 1 Doktor
dan mendapat ijazah/ gelar 2 Pasca Sarjana
3 Sarjana/ Diploma IV
7 Menyusun peraturan
a. Menyusun rancangan
9 Menyusun pedoman
a. Menyusun rancangan
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. Seagai Anggota
4 5 6
enyusun peraturan
Menyusun rancangan Rancangan 170.00
enyusun pedoman
Menyusun rancangan Rancangan 0,58
embuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1,5
embuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petujuk tehnis Naskah pedoman 2.00
bidang kesehatan lingkungan
ngkat Propinsi
Pengurus Aktif Tahun 0.50
Seagai Anggota Tahun 0.35
ut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, kali 0.50
arang taruna, dll) tiap organisasi
PELAKSANA PERTAMA
III/a III/b
7 7 8
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Muda
San Pertama
San Pertama
San Pertam
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
Sna Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Pertama
San Madya
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua Jenjang
80 120
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
semua jenjang
Semua jejang
20 30
100 150
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSION
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan Sekolah 1 Doktor
dan mendapat ijazah/ gelar 2 Pasca Sarjana
3 Sarjana/ Diploma IV
7 Menyusun peraturan
b. Menyajikan rancangan
8 Menyusun standar
a. Menyajikan rancangan
9 Menyusun pedoman
b. Menyajikan rancangan
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/ karya 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang keseh
PROFESI ilmiah bidang kesehatan dipublikasikan
lingkungan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
nasional
b. Dalam majalah yang diakui instansi y
UNSUR PENUNJANG
IV. KEGIATAN A. Mengajar/ melatih yang Mengajar/ melatih pada pendidikan pelati
PENUNJANG TUGAS dengan bidang kesehatan
SANITARIAN linkungan
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. Seagai Anggota
4 5 6
enyusun peraturan
Menyajikan rancangan Rancangan 1,06
enyusun standar
Menyajikan rancangan Rancangan 1,16
enyusun pedoman
Menyajikan rancangan Rancangan 0,36
embuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1,5
embuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petujuk tehnis Naskah pedoman 0,02
bidang kesehatan lingkungan 2.00
engembangkan tehnologi tepat guna dibidang kesehatan Kali 5.00
gkungan
ngkat Propinsi
Pengurus Aktif Tahun 0.50
Seagai Anggota Tahun 0.35
ut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, kali 0.50
arang taruna, dll) tiap organisasi
III/c III/d
9 10
160 240
40 60
200 300
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIO
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan Sekolah 1 Doktor
dan mendapat ijazah/ gelar 2 Pasca Sarjana
3 Sarjana/ Diploma IV
7 Menyusun peraturan
c. Menyempurnakan rancangan
8 Menyusun standar
b. Menyempurnakan rancangan
9 Menyusun pedoman
c. Menyempurnakan rancangan
UNSUR PENUNJANG
IV. KEGIATAN A. Mengajar/ melatih yang Mengajar/ melatih pada pendidikan pelati
PENUNJANG TUGAS dengan bidang kesehatan
SANITARIAN linkungan
2 Tingkat Propinsi
a. Pengurus Aktif
b. Seagai Anggota
4 5 6
enyusun peraturan
Menyempurnakan rancangan Rancangan 2,16
enyusun standar
Menyempurnakan rancangan Rancangan 2,16
enyusun pedoman
Menyempurnakan rancangan Rancangan 0,72
embuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Makalah 1,5
embuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petujuk tehnis Naskah pedoman 0,02
bidang kesehatan lingkungan 2.00
ngkat Propinsi
Pengurus Aktif Tahun 0.50
Seagai Anggota Tahun 0.35
ut serta dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka, PKK, kali 0.50
arang taruna, dll) tiap organisasi
11 12 13
320 440 560
80 110 140