Kian Igd Aws Kelompok 3 Revisi Terbaru

KARYA TULIS ILMIAH AKHIR NERS (KIAN)
Analisis Penerapan Revised Trauma Scoring (RTS) Terhadap Prognosis Awal

Dalam Asuhan Keperawatan Gadar Kritis Pasien Trauma Di IGD
RS A.W. Syahranie Samarinda
Disusun dan diajukan oleh
Nama Mahasiswa NIM

1. Adelina Ayuningtyas P07220420001
2. Anni Pangestuti P07220420006
3. Bahri Subandi P07220420009
4. Innerin Marenita P07220420016
5. Nurul Annisa P07220420024
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SAMARINDA
2021
i
PERNYATAAN KEASLIAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa Nim
3. Bahri Subandi P07220420009
4. Innerin Marenita P07220420016
5. Nurul Annisa P07220420024
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa KIAN yang kami tulis ini benar
merupakan hasil karya kami sendiri dan sepanjang pengetahuan kami di dalam naskah
KIAN ini tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan oleh orang lain untuk
memperoleh gelar akademik di suatu perguruan tinggi, dan tidak terdapat karya atau
pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara
tertulis dikutip dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumber kutipan dan daftar
pustaka. Apabila di kemudian hari ternyata di dalam naskah KIAN ini dapat dibuktikan
terdapat unsur-unsur plagiat, kami bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Samarinda,
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
Tanda tangan
.........................................
NIM.............................
KARYA TULIS ILMIAH AKHIR NERS (KIAN)
ii
Analisis Penerapan Revised Trauma Scoring (RTS) Terhadap Prognosis Awal
Dalam Asuhan Keperawatan Gadar Kritis Pasien Trauma Di IGD
RS A.W. Syahranie Samarinda
Disusun dan diajukan oleh
Nama Mahasiswa Nim

3. Bahri subandi P07220420009
4. Innerin marenita P07220420016
5. Nurul annisa P07220420024
Telah diperiksa dan disetujui untuk diseminarkan
Samarinda,.......................
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping
……………………… ………………………..
NIDN NIDN
Mengetahui,
Ketua Program Studi Pendidikan

Profesi Ners Poltekkes Kemenkes
Kaltim
KATA PENGANTAR
Ns. Andi Parellangi, S.Kep., M.Kep., M.H. NIP.
197512152002121004
iii
Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan KIAN dengan judul
”Analisis Revised Trauma Scoring RTS Terhadap Prognosis Awal Dalam Asuhan
Keperawatan Gadar Kritis Pasien Trauma Di IGD RS A.W. Syahranie Samarinda”
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan KIAN ini dapat diselesaikan
karena adanya bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini
penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada yang terhormat :
1. H. Supriadi B, S. Kp., M. Kep selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim
2. Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M. Kes selaku Ketua Jurusan
Keperawatan
3. Ns. Andi Parellangi, M. Kep., MH. Kes selaku Ketua Program Studi
Profesi Ners
4. Ns. Grace C.,Sipasulta,M.Kep.,Sp.Kep.Mat. selaku Penguji Utama
5. Ns. Rivan Firdaus,SST.,M.Kes Selaku Pembimbing Akademik
6. Ns. Neny Hardiani, S.Tr.Kep selaku Pembimbing Klinik
7. Orang Tua kami yang selalu memberikan dukungan dan Doa dalam
menyusun tugas Karya Ilmiah Akhir Ners
8. Teman-teman Profesi Ners yang sering memberikan masukan.
9. Kepada semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu persatu.
Akhir kata, kami berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga KIAN ini membawa manfaat
bagi pengembangan ilmu.
Samarinda,
DAFTAR ISI
iv
HALAMAN SAMPUL ................................................................................................................i
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN ..............................................................................ii
HALAMAN LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................iii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................iv
DAFTAR ISI ...............................................................................................................................v
DAFTAR TABEL .....................................................................................................................viii
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................................x
BAB I PENDAHULUAN ...........................................................................................................1
A. Latar Belakang ................................................................................................................1

B. Rumusan Masalah ...........................................................................................................5
C. Tujuan Penelitian .............................................................................................................5
D. Manfaat Penelitian ...........................................................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................7
A. Trauma ............................................................................................................................7
1. Definisi Trauma ........................................................................................................7
2. Prevalensi Trauma .....................................................................................................7
3. Penyebab Trauma ......................................................................................................8
4. Jenis Trauma..............................................................................................................9
5. Definisi Prognosis ....................................................................................................10
6. Manfaat Prognosis ....................................................................................................13
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan................................................................................13
1. Intial Assesment Pasien Trauma...............................................................................13
2. Airway with cervical spine control............................................................................14
3. Breathing...................................................................................................................16
4. Circulation With Hemorrhage Control......................................................................17
5. Disability/ Neurologic Evaluation.............................................................................18
6. Exposure / Environment ...........................................................................................18
7. Survey sekunder (Head to Toe & anamnesis) ..........................................................19
8. Anamnesis.................................................................................................................19
9. Diagnosa Keperawatan..............................................................................................22
C. Konsep Dasar RTS..........................................................................................................40
1. Pengertian RTS.........................................................................................................40
v
2. Interval Waktu Penilaian Ulang RTS.......................................................................42
3. Penanganan Pasien Berdasarkan Klasifikasi Scoring RTS........................................44
D. Konsep Dasar Website.....................................................................................................51
1. Pengertian Website...................................................................................................51
2. Jenis-Jenis Website...................................................................................................51
3. Fungsi Website..........................................................................................................52
4. Zoho form.................................................................................................................53
a. Pengertian Zoho Form........................................................................................53
b. Cara Menggunakan Zoho Form..........................................................................54
E. Kerangka Teori ...............................................................................................................58
F. Kerangka Konsep ...........................................................................................................59
G. Hipotesis .........................................................................................................................59
BAB III METODE PENELITIAN ....................................................................................60
A. Rancangan Penelitian .....................................................................................................60

B. Populasi dan Sampel .......................................................................................................60
C. Tempat dan Waktu Penelitian .........................................................................................61
D. Definisi Operasional .......................................................................................................61
E. Instrumen Penelitian .......................................................................................................63
F. Teknik Pengumpulan Data .............................................................................................63
BAB IV HASIL PENELITIAN ..........................................................................................65
A. Profil Lahan.....................................................................................................................65
B. Pengkajian Kasus.............................................................................................................65
C. Analisis Gadar Kritis ...................................................................................................72
1. Analisis Masalah Keperawatan Pada Pasien Trauma................................................73
2. Analisis Komparasi Penerapan Tatalaksana Pasien Trauma Berdasarkan
Penilaian Revised Trauma Score (RTS) ..............................................................80
D. Analisa Metode penelitian Dalam Konsep Dan Penelitian Terka.................…..86
1. Pre dan Post Secara Deskriptif...................................................................87
2. Pre dan Post Menggunakan Paired T-Test..................................................87
3. Evaluasi Keperawatan Pasien Trauma…………..…………………………89
BAB V PENUTUP ..............................................................................................................100
vi
A. Kesimpulan ....................................................................................................................100
B. Saran ..............................................................................................................................101
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
vii
Tabel 2.1 : Diagnosa Keperawatan, SLKI dan 29
SIKI…………………………………………………..............
Sistem Penilaian Trauma RTS

Tabel 2.2 :
…………………………………………………....................
48
Tabel 2.3 : Hubungan Nilai RTS dengan Angka

49
Klinis dan Penanganan Pasien Trauma Berdasarkan Initial 45

Tabel 2.4 :
Assessment menggunakan Revised Trauma
Score…………………………………………………………………………………….
Interpretasi dan Penatalaksanaan Pasien Trauma Berdasarkan 48

Tabel 2.5 Hasil Scoring Menggunakan Revised Trauma
Scoring…………………………………………………………………………….…..
Tabel 4.1 Pengkajian Pada pasien 67

Trauma……………………………………........……………....
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. S

Tabel 4.3 80
…………………………………………………......................
Tabel 4.4 Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. NA 81
…………………………………………………......................
Tabel 4.5 Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Ny. R 82
………………………………………………….....................
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. F 83

Tabel 4.5 …………………………………………………....................
viii
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. H 84
…………………………………………………...................
Tabel 4.6
85
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. L
Tabel 4.7
…………………………………………………...................
Scoring RTS Pre dan
Tabel 4.8 Post…………………………………………………............. 86
Hasil Analisis Uji Paired T-

87
test…………………………………………………...............
Tabel 4.9
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 : Memeriksa Jalan Napas………………………………….… 25
ix
Gambar 2.2 : Membuka Jalan Napas…………………………………..… 26
Gambar 2.3 : Membuka Jalan Napas…………………………………… 26
Gambar 2.4 : Look,Listen and Feel…………………………………..….… 27
Gambar 2.5 : Bagan Kerangka Teori……………………………………… 58
Gambar 2.6 : Bagan Kerangka Konsep…………………………………… 59
x
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Trauma merupakan salah satu masalah kesehatan utama di seluruh dunia,
menyebabkan kematian dan kecacatan terutama pada empat dekade awal umur
penderita. World Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa kecelakaan lalu
lintas akan menjadi penyebab ketiga angka penyakit di dunia pada tahun 2020. Tiap
tahun, 1,2 juta orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan lebih dari 50 juta
orang mengalami cedera atau cacat. 85% kematian dan 90% kecacatan terjadi di
negara berkembang (Heydari-Khayat, 2013).
Tingginya angka mortalitas pasien trauma di unit gawat darurat tidak lepas
dari kurangnya sistem penilaian yang mampu dengan cepat dan akurat mendiagnosa
atau memprediksi tingkat keparahan pasien trauma tersebut. Jika di unit rawat
intensif digunakan banyak sistem penilaian untuk menilai prognosis pasien seperti
penilaian The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), di unit
gawat darurat belum digunakan sistem penilaian untuk menilai prognosis pasien.
Sistem penilaian juga berperan sebagai sistem peringatan dini untuk menilai
tandatanda awal perburukan keadaan pasien. Saat ini sistem peringatan dini juga
berperan penting sebagai salah satu bahan penilaian rumah sakit. Seperti yang
tertera dalam Joint Commission International Accreditation (JCIA) bagian Care of
Patients yang menjelaskan tentang pengenalan tanda-tanda perburukan pasien.
Karena itu, sistem penilaian dan sistem peringatan dini memiliki peranan penting
untuk keberhasilan penanganan pasien dan kemajuan kinerja rumah sakit (Joint
Commission International Acreditation, 2017).
Sampai saat ini, belum ada sistem penilaian trauma yang digunakan di negara
maju yang mampu dianggap sebagai standar baku acuan untuk digunakan pada
pasien trauma, terlebih lagi di negara berkembang yang masih memiliki banyak
1
keterbatasan. Perbedaan penanganan trauma di negara berkembang berkontribusi
terhadap bervariasinya angka hidup pasien trauma. Kurangnya tim yang khusus
menangani kasus trauma merupakan salah satu perbedaan yang ada dibanding
dengan negara maju. Di Indonesia, para personel medis menangani berbagai macam
kedaruratan medis dan bedah, sedangkan di negara maju terdapat tim trauma khusus
yang selalu ada untuk menangani kasus trauma. Sebagai tambahan, kurangnya
pengetahuan penatalaksaaan pasien trauma pre-hospital memperburuk keadaan
pasien trauma yang dibawa ke Unit Gawat Darurat (Clarkson et al, 2012; Tan et al,
2017).
Kematian yang disebabkan oleh trauma biasanya memiliki distribusi trimodal.
Puncak pertama terjadi beberapa detik sampai beberapa menit setelah terjadinya
trauma akibat cedera yang fatal. Puncak kedua terjadi beberapa menit sampai
beberapa jam setelahnya, yang berakibat cedera serius hingga fatal jika tidak
dilakukan penanganan intensif. Puncak ketiga terjadi beberapa hari hingga beberapa
minggu setelah terjadinya trauma, disebabkan karena komplikasi seperti sepsis dan
gangguan organ multipel (Heydari-Khayat et al, 2013).
Puncak kematian pertama yang diakibatkan oleh trauma disebabkan karena
cedera serius hingga fatal, yang mana hanya pencegahan yang bisa dilakukan untuk
menurunkan resikonya. Puncak kedua disebabkan karena cedera yang berpotensi
menjadi fatal, seperti perdarahan subdural atau perdarahan epidural,
hemopneumotoraks, ruptur limpa, laserasi hati, dan lainnya. Angka kematian pada
kasus seperti ini dapat diturunkan dengan diagnosa dini cedera dan penanganan
yang cepat. Disinilah peran penilaian trauma seharusnya digunakan untuk
memberikan penangan efektif pada pasien trauma (Heydari-Khayat et al, 2013).
Penggunaan Revised Trauma Score (RTS) dimulai pada awal tahun 1989. Ini
merupakan suatu sistem penilaian yang memiliki reliabilitas tinggi dalam
memprediksi kecacatan dan kematian. Penilaian ini menggunakan data pasien yang
terdiri dari Glasgow Coma Scale (GCS), tekanan darah sistolik, dan laju nafas.
Parameter ini mulai dinilai di triase antara nol (status buruk) dan empat (status baik).
1 Nilai akhir dari skala ini adalah 0-12. Pasien dengan nilai dibawah 3 memiliki
2
kemungkinan hidup yang sangat rendah; nilai 3-10 memerlukan intervensi segera;
dan nilai 11 memerlukan intervensi namun tidak segera; nilai 12 intervensi dapat
ditunda. (Heydari-Khayat et al, 2013).
Penilaian tersebut didapatkan berdasarkan perhitungan dari 3 komponen utama
pengkajian berupa nilai GCS, nilai Tekanan Darah Sistolik, dan Nilai Respiratory
Rate yang saling berkaitan dengan Initial Assesment atau Pengkajian Awal Gawat
Darurat yang dilakukan di rumah sakit yaitu Primary Survey yang didalamnya
terdapat pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan Disabilty. Ketiga komponen
RTS tersebut dapat mewakili komponen-komponen pada Primary Survey sehingga
perawat dapat lebih berfokus kepada masalah yang dialami.
Ketika kita menemukan pasien dengan nilai GCS <15 maka terjadi penurunan
kesadaran pada pasien tersebut dimana akan terjadi masalah pada komponen Airway
sehingga kita bisa fokus menangani permasalahan jalan nafas pasien dengan
pemasangan neck collar dan pembebasan jalan nafas berupa pemasangan ETT.
Begitu juga dengan penilaian Respiratory Rate yang berkaitan langsung dengan
Pengkajian Breathing dan Nilai Tekanan Sistolik berkaitan langsung dengan
Pengkajian Circulation. Sehingga dengan adanya penilaian RTS ini mampu
membantu perawat untuk menentukan prioritas dan penanganan berupa asuhan
keperawatan gawat darurat dari pasien khususnya pasien trauma yang datang ke
IGD Rumah Sakit (Salehi et al, 2016).
Skala RTS juga masih banyak digunakan untuk penelitian untuk menilai
perbandingan terhadap skala trauma lainnya atau sebagai alat untuk menilai
prognosis pasien trauma. Penelitian yang dilakukan oleh Orhon et al pada tahun
2014 di Turki, RTS digunakan sebagai salah satu skala penilaian pasien trauma
untuk memprediksi morbiditas dan mortalitas pasien trauma. Penelitian lainnya
yang dilakukan oleh Mohyuddin et al pada tahun 2015 di Paskitan juga
menggunakan RTS untuk menilai luaran pasien trauma pediatrik (Mohyuddin et al,
2015; Orhon et al, 2014).
3
Saat ini, beberapa sistem penilaian digunakan untuk memprediksi mortalitas di
rumah sakit. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) dan
Simplified Acute Physiology Score (SAPS) merupakan model prognostik yang
representatif. Namun, skala penilaian ini relatif kompleks pada beberapa komponen,
dan tidak dapat digunakan sebagai alat penilaian yang cepat (Lee et al, 2018).
Berdasarkan studi pendahuluan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Abdul
Wahab Sjahranie, cedera kepala selalu berada dalam daftar 10 kasus terbanyak yang
ditangani di IGD dengan total 220 kasus dan trauma dengan total 193 kasus, kasus
ini menempati 27,78% pada tahun 2021 dan 26,38% selama rentang September-
November 2021.
Hingga kini IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie baru menggunakan Glasgow
Coma Scale untuk menilai tingkat keparahan cedera, akan tetapi GCS tersebut
belum mampu memprediksi outcome serta risiko perburukan keadaan pasien cedera
karena hanya berfokus pada penilaian neurologis, tidak seperti penilaian cedera
prediktor yaitu RTS (Revised Trauma Score) yang mampu menilai dan memprediksi
secara keseluruhan status pasien baik saat ini maupun yang akan datang termasuk
risiko perburukannya dilengkapi manajemen dan penatalaksanaan yang rinci dan
terpadu. Hasil studi pendahuluan menyatakan bahwa IGD RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda mampu melakukan penilaian menggunakan RTS (Revised
Trauma Score) karena data yang diperlukan untuk diolah telah tersedia dengan baik
yakni berupa tanda-tanda vital dan GCS.
Bedasarkan latar belakang diatas, maka kelompok tertarik untuk menerapkan
hasil penelitian mengenai penilaian trauma menggunakan penillaian RTS (Revised
Trauma Score) terhadap prognosis pasien trauma yang dituangkan dalam penulisan
Karya Ilmiah Akhir Ners Yang berjudul “Analisis Revised Trauma Scoring RTS
Terhadap Prognosis Awal Dalam Asuhan Keperawatan Gadar Kritis Pasien Trauma
Di IGD RS A.W. Syahranie Samarinda”.
4
B. Rumusan Masalah
Apakah dijumpai penerapan system penilaian trauma dengan menggunakan RTS
(Revised Traumatic Score) terhadap proritas penanganan pasien dan prognosis awal
asuhan keperawatan gadar kritis trauma di Instalasi Gawat Darurat?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulisan karya ilmiah akhir Ners (KIAN) ini bertujuan untuk melakukan
analisa terhadap kasus kelolaan pada pasien trauma dengan menggunakan RTS
(Revised Traumatic Score) terhadap terhadap proritas penanganan pasien dan
prognosis awal asuhan keperawatan gadar kritis pasien trauma di Instalasi Gawat
Darurat (IGD) RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda tahun 2021.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian dalam asuhan keperawatan pada pasien trauma di
Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.
b. Melakukan analisa terhadap kasus kelolaan pada pasien trauma dengan
menggunakan RTS (Revised Traumatic Score) terhadap terhadap proritas
penanganan pasien dan prognosis awal asuhan keperawatan gadar kritis
pasien trauma di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.
c. Melakukan evaluasi proritas penanganan pasien dan prognosis awal asuhan
keperawatan gadar kritis pada pasien trauma di Ruang Instalasi Gawat
Darurat (IGD) RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
5
D. Manfaat Penelitian
Penulisan Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan dapat bermanfaat
dalam dua aspek yaitu:
1. Manfaat Teoritis
Sebagai sarana untuk menambah wawasan, ilmu pengetahuan dan
pengalaman yang baru bagi perawat ners dalam ranah penilaian
kegawatdaruratan proritas penanganan pasien dan prognosis awal asuhan
keperawatan gadar kritis pada pasien trauma.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi rumah sakit
Sebagai bahan masukan tindakan aplikatif yang diperlukan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan secara komprehensif khususnya dalam
penilaian awal kegawat daruratan salah satunya adalah tindakan penilaian
menggunakan RTS (Revised Traumatic Score) terhadap proritas penanganan
pasien dan prognosis awal asuhan keperawatan gadar kritis pasien trauma.
b. Bagi institusi pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber rujukan
tambahan dalam penelitian lanjutan tentang sistem penilaian pasien trauma.
d. Manfaat pasien
1. Untuk dapat memberikan tatalaksana awal dan edukasi awal pada pasien
trauma di Instalasi Gawat Darurat.
2. Untuk mendeteksi prognosis awal asuhan keperawatan gadar kritis
pasien trauma dan mencegah suatu komplikasi dan kecacatan.
3. Memberikan kontribusi atau alternatif bagi rumah sakit untuk
menentukan proritas penanganan pasien dan prognosis pasien trauma.
e. Bagi perawat dan Rumah Sakit
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai
pertimbangan dalam memilih sistem penilaian yang tepat untuk pasien
trauma di Instalasi Gawat Darurat.
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Trauma
1. Definisi Trauma
Trauma didefinisikan sebagai perpindahan energi yang terjadi dari
lingkungan ke tubuh manusia. Energi merupakan agen penyebab timbulnya
trauma fisik dan tipe energi yang dapat menimbulkan trauma adalah energi
mekanik, elektrik, panas, kimia serta energi radiasi. Energi mekanik adalah salah
satu jenis energi yang paling sering menyebabkan trauma. Proses tersalurnya
energi mekanik pada pasien trauma bisa melalui kecelakaan, jatuh, serangan
benda tumpul, penikaman, dan luka tembak. trauma yang diakibatkan oleh
tekanan mekanik dapat dibedakan menjadi trauma tumpul dan penetratif.
Kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dapat dikategorikan sebagai cedera
tumpul, sementara luka tembak dan luka tusuk merupakan contoh dari trauma
penetrate (Ulya, 2017)
Trauma didefinisikan sebagai sekelompok peristiwa yang tidak terduga
dan tidak diinginkan yang melibatkan berbagai kekerasan dan kecelakaan
sehingga mengakibatkan trauma pada korbannya. Peristiwa semacam ini
merupakan salah satu penyebab mortalitas, morbiditas dan kecacatan terbesar di
dunia (Razente et al., 2017 : 161).
2. Prevalensi Trauma
Menurut World Health Organization (2014) trauma adalah masalah
kesehatan bagi masyarakat global. Lebih dari 5 juta orang meninggal setiap
tahunnya akibat trauma. Hal ini menyumbang 9% dari kematian dunia dan 1,7
kali jumlah kematian yang diakibatkan dari gabungan HIV /AIDS, TBC dan
malaria. Sehingga jika dihitung setiap enam detik ada seseorang di dunia yang
7
meninggal karena trauma. trauma yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas
menyumbang sekitar seperempat dari 5 juta kematian. Selain itu, lebih dari 90%
kematian akibat trauma terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah.
Secara global kematian akibat cedera di kalangan laki – laki adalah dua kali lipat
dibandingkan dengan perempuan setiap tahunnya. Trauma adalah penyebab
utama kematian untuk usia 1 tahun hingga 44 tahun di Amerika Serikat. Setiap
tahun lebih dari 2,8 juta orang Amerika dirawat di rumah sakit akibat trauma dan
biaya yang dihabiskan sekitar 406 miliar (Haider et al., 2014 : 1061). Penelitian
telah menunjukkan bahwa 25-50% kematian terkait trauma dapat dicegah
(Karatas & Cam, 2018 : 1048)
Adapun prevalensi trauma di Indonesia menurut Riset Kesehatan Dasar
(2018) angka kejadian cedera nasional mengalami peningkatan setiap tahunnya
mulai dari tahun 2007 sebesar (7,5%) dilanjutkan tahun 2013 sebesar (8,2%) dan
tahun 2018 meningkat menjadi (9,2%). Sedangkan untuk Jawa Timur sendiri
angka kejadian trauma tahun 2018 sebesar (9,1%) (Kementerian Kesehatan RI,
2018a : 247). Menurut hasil utama Riset Kesehatan Dasar Provinsi Jawa Timur
(2018) menunjukkan bahwa prevalensi kejadian trauma di kota Malang pada
tahun 2018 mengalami peningkatan menjadi (17, 2%) dari tahun sebelumnya
2007 (8,9%) dan tahun 2013 (6,5%) (Kementrian Kesehatan RI, 2018)
3. Penyebab Trauma
Penyebab terjadinya trauma meliputi penyebab yang disengaja
(intentional injury), penyebab yang tidak disengaja (unintentional injury) dan
penyebab yang tidak bisa ditentukan (undeterminated intent). Penyebab yang
disengaja meliputi bunuh diri, Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT),
penyerangan, tindakan kekerasan/pelecehan dan lain-lain. Sedangkan penyebab
yang tidak disengaja antara lain : terbakar/ tersiram air panas/bahan kimia, jatuh
dari ketinggian, digigit/diserang binatang, kecelakaan transportasi
darat/laut/udara, kecelakaan akibat kerja, terluka karena benda
8
tajam/tumpul/mesin, kejatuhan benda, keracunan, bencana alam, radiasi,
terbakar dan lainnya. Dan untuk penyebab yang tidak dapat ditentukan
(undeterminated intent) yaitu penyebab trauma yang sulit untuk dimasukkan
kedalam kelompok penyebab yang disengaja atau tidak disengaja (Kementerian
Kesehatan RI, n.d.)
Di antara mekanisme trauma, trauma akibat kecelakaan di jalan raya
adalah 1 dari 5 penyebab teratas yang mengakibatkan kehilangan nyawa pada
tahun 2013 (Park et al., 2016 : 515). Berdasarkan data Perhubungan Darat
Dalam Angka 2013 menyatakan bahwa kasus kecelakaan dari tahun 2009
sampai 2013 mengalami peningkatan yaitu dari 62.960 kasus menjadi 100.106
kasus pada tahun 2013. Dari 100.106 kasus ini, diantaranya jumlah jiwa yang
meninggal dunia sebanyak 26.416 jiwa, korban luka berat 26.438 jiwa, serta
luka ringan 110.448 jiwa (RI, 2014)
Menurut World Health Organization (2015) trauma yang disebabkan
karena kecelakaan lalu lintas diperkirakan menjadi penyebab kematian
kesembilan di semua kelompok usia, dan diprediksi menjadi penyebab utama
kematian ketujuh pada tahun 2030 serta menyumbang lebih dari 1,2 juta
kematian setiap tahunnya. Hal ini didorong dengan meningkatnya jumlah
kematian di jalan raya pada negara berkembang dimana urbanisasi dan
mobilisasi menyertai pertumbuhan ekonomi yang cepat. Suatu kecelakaan dapat
terjadi akibat dari kumulatif beberapa faktor penyebab kecelakaan yaitu faktor
manusia atau sumber daya manusia, faktor sarana, faktor prasarana dan faktor
lingkungan (Saputra, 2017 : 184)
4. Jenis Trauma
Jenis trauma merupakan jenis atau macam luka akibat trauma yang telah
dialami dan dapat menyebabkan terganggunya aktivitas sehari-hari. Seseorang
yang cedera bisa mengalami minimal 1 jenis (multiple injuries). Adapun contoh
jenis trauma yang terjadi yaitu luka lecet/memar, luka robek, patah tulang,
9
terkilir, geger otak dan lainnya (Kementerian Kesehatan RI, 2013a : 104)
Adapun bagian tubuh yang terkena trauma dapat lebih dari satu bagian (multiple
injury). Klasifikasi bagian tubuh yang terkena cedera menurut ICD-10,
dikelompokkan menjadi :
1. Kepala meliputi indera (mata, hidung, telinga, mulut) bagian muka dan leher
2. Dada meliputi tubuh bagian depan dari atas pinggang sampai bawah leher
termasuk tulang dada
3. Punggung meliputi tubuh bagian belakang dari atas pinggang sampai bawah
leher termasuk tulang belakang
4. Perut meliputi tubuh dari bawah pinggang, bagian depan dan belakang,
termasuk alat kelamin dan organ dalam
5. Anggota gerak atas (meliputi lengan atas, lengan bawah, punggung tangan,
telapak dan jari tangan)
6. Anggota gerak bawah meliputi paha, betis, telapak dan jari kaki
(Kementerian Kesehatan RI, 2018a : 247).
5. Definisi Prognosis
Prognosis yaitu melihat kondisi dan tingkat keparahan trauma pada
pasien yang membutuhkan rujukan ke pelayanan kesehatan subspesialistik
sesuai indikasi medis untuk meningkatkan survival rate pasien (Jain et al., 2016)
(Billeter et al., 2014). Perawatan pasien intra dan antar rumah sakit atau rujukan
merupakan aspek penting yang sering dilakukan untuk menjaga kelangsungan
perawatan medis pasien. Pasien trauma dirujuk ke pusat trauma yang lebih tinggi
karena berbagai alasan yaitu tingginya tingkat keparahan cedera yang dialami
pasien, kebutuhan pasien akan layanan bedah khusus dan unit perawatan intensif
(Rozenberg, Danish, Dombrovskiy, & Vogel, 2017). Adapun keputusan
melakukan rujukan diambil oleh dokter konsultan senior setelah dilakukan
diskusi menyeluruh dengan keluarga pasien tentang manfaat dan risiko yang
terlibat (Kulshrestha & Singh, 2016). Billeter et al (2014) juga menjelaskan
bahwa keputusan untuk memindahkan pasien ke rumah sakit level I tergantung
10
pada tingkat keparahan trauma dan kondisi komorbiditas pasien. Pasien yang
dirujuk memiliki usia lebih tua, trauma brain injury yang lebih parah, dan
memiliki skor GCS ≤7. Dalam jurnal lain juga memaparkan alasan dilakukan
rujukan karena pasien mengalami fraktur ekstremitas, trauma kepala dan trauma
jaringan lunak (Tang et al., 2014). Sedangkan penelitian oleh Rozenberg et al
(2017) menyatakan bahwa sebagian besar pasien yang dirujuk mengalami
trauma traumatis di otak, pelvis, femur dan tulang belakang. Pasien yang
mengalami trauma kepala dan orthopedi sering dilakukan rujukan ke pusat
trauma karena perlunya layanan bedah khusus bagi pasien yang tidak selalu
tersedia di rumah sakit lainnya (Rozenberg et al., 2017). Oleh karena itu, pasien
yang memiliki kondisi lebih buruk dilakukan rujukan ke rumah sakit yang
memiliki perawatan spesialis atau subspesialis untuk mendukung kebutuhan dan
memperbaiki kualitas perawatan pasien (Hernandez-Boussard, T., Davies, S.,
McDonald, K., & Wang, 2017)
6. Prognosis pada pasien trauma

Beberapa pasien dengan cedera maksilofasial (MFI) minor jarang yang
menyebabkan kematian jika penanganan segera dilakukan. Namun, fraktur di
wajah dapat berakibat fatal dan mengancam jiwa jika mengenai bagian kepala,
lehar dan dada. Trauma jaringan lunak yang besar akan sulit ditangani dan
prognosisnya buruk. MFI membutuhkan penanganan multidisiplin yang
terkoordinasi karena lebih dari 50% pasien mengalami multipel trauma yang
lain. Sedangkan prognosis dari semua trauma dada bergantung pada cepat atau
tidaknya penegakan diagnosis dan penanganan. Dapat diperkirakan bahwa 30-
75% pasien dapat mengalami kontusio yang parah, sedangkan angka kematian
bisa mencapai 15-40%. Untuk prognosis pada pasien dengan trauma abdominal
sulit terdiagnosis dan biasanya ditemukan pada survei sekunder serta tipe trauma
ini membutuhkan stabilisasi hemodinamik atau tindakan operasi segera jika
tanda dan gejala syok berlanjut (Terry, 2013)
11
Hasil penelitian oleh Abri et.al, (2016) menunjukkan bahwa trauma
tumpul abdomen kebanyakan terjadi pada pria. Usia rata-rata adalah 34,15 ± 1,6
tahun. Mekanisme cedera yang paling banyak terjadi karena kecelakaan mobil.
Dalam studi ini, 87,3 kasus tidak memiliki kerusakan organ intraabdominal.
Limpa dan hati merupakan organ yang paling banyak terkena cedera. Dari
semua pasien dengan trauma tumpul abdomen 79,5% sembuh tanpa komplikasi
dan morbiditas.
7. Manfaat Prognosis
a. Sebagai acuan dalam menentukan keputusan pemberian pengobatan yang
tepat
b. Penilaian prognosis bisa membantu dalam komunikasi antara tim medis,
pasien dan keluarga
c. Prognosis digunakan sebagai acuan dalam membaiknya suatu penyakit karena
dapat mendeteksi penyakit yang dialami lebih awal (Kulesza, B., Nogalski,
A., Kulesza, T., & Prystupa, 2015)
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Trauma

1. Initial Assesment Pasien Trauma
Pengertian Initial Assessment Initial assessment adalah untuk
memprioritaskan pasien dan menberikan penanganan segera. Informasi
digunakan untuk membuat keputusan tentang intervensi kritis dan waktu yang
dicapai. Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan dilakukan segara,
cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat kesadaran dan pengkajian ABC
(Airway, Breathing,Circulation). pengkajian ini dilakukan pada pasien
memerlukan tindakan penanganan segera dan pada pasien yang terancam
nyawanya (John Emory C, 2004). Initial assesment adalah proses evaluasi
secara cepat pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan
tindakkan resusitasi (Suryono Dkk, 2008).
12
Initial Assesment atau Primary Survey adalah pemeriksaan secara cepat
fungsi vital pada penderita gadar dengan prioritas pada ABCDE. Dimana pada
kasus trauma tersebut disertai tindakan lain yang sesuai sebagai berikut :
1) Sudah dilakukan persiapan hingga penilaian inisial serta pengelolaannya
dapat dilakukan dengan cepat.
2). Pasien dibuka seluruh pakaiannya, namun hipotermi tetap dicegah
Yang dimaksud dengan A, D, C, D E adalah sebagi berikut :
a. A atau Airway With Cervical Spine Control, adalah mempertahankan
jalan nafas bersama menjaga stabilitas tulang leher.
b. B atau Breathing adalah pernafasan yang disertai ventilasi
c. C atau Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan
tindakan untuk menghentikan perdarahan (control of haemoragic)
d. D atau Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan
adanya gangguan neurologis.
e. E atau Exposure adalah pemeriksaaan pada seluruh tubuh penderita
dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
2. Airway With Cervical Spine Control

a. Pemeriksaan jalan nafas
Tindakan ini bertujuan mengetahui ada tidaknya sumbatan jalan nafas
oleh benda asing. Jika terdapat sumbatan harus dibersihkan dahulu, kalua
sumbatan berupa cairan dapat dibersihkan dengan jari telunjuk atau jari
tengah yang dilapisi oleh sepotong kain, sedangkan sumbatan oleh benda
keras dapat dirobek dengan menggunakan jari telunjuk yang dibengkokkan.
Mulut dapat dibuka dengan teknis cross finger, dimana ibu jari diletakkan
berlawanan dengan jari telunjuk pada mulut korban.
13
Gambar 2.1 Memeriksa jalan nafas
b. Membuka jalan nafas

Setelah jalan nafas dipastikan bebas dari sumbatan benda asing, biasanya
pada korban tidak sadar otot-otot menghilang, maka lidah dan epiglottis
akan menutup farink dan larink, inilah salah satu penyebab sumbatan jalan
nafas. Pembebasan jalan nafas oleh lidah dapat dilakukan dengan cara
tengadah kepala topang dagu (head tild-chin lift) dan manuver pendorongan
mandibula. Teknik membuka jalan nafas yang direkomendasikan adalah
tengadah kepala topang dagu, namun petugas Kesehatan harus dapat
melakukan manuver lainnya.
Gambar 2.2 Membuka Jalan Napas
Adapun tahap dasar membuka jalan nafas dengan alat :
Alat bantu jalan nafas tanpa orofaring (oropharyngeal airway) alat ini
berguna pada korban yang masih bernafas spontan atau saat dilakukan
ventilasi dengan sungkup dan bagging. Alat ini juga membantu saat akan
14
dilakukan penghisapan lendir dan mencegah korban menggigit pipa
endotracheal (ETT)
Gambar 2.2 Membuka jalan nafas
3. Breathing
Memberikan bantuan nafas terdiri dari 2 tahap yaitu :
- Memastikan korban tidak bernafas : Dengan cara melihat pergerakan naik
turunnya dada, mendengar bunyi nafas dan merasakan hembusan nafas
korban (look, listen, and feel). Untuk itu penolong harus mendekatkan
telinga diatas mulut dan hidung korban, sambal tetap mempertahankan jalan
nafas tetap terbuka. Prosedur ini tidak boleh melebihi 10 detik.
Gambar 2.3 Look, Listen and feel
- Memberikan bantuan nafas

Bantuan nafas dengan menggunakan bagging, sungkup dan alat bantu
lainnya. Bagging telah lama digunakan sebagai alat bantu nafas utama
15
dikombinasikan dengan alat bantu jalan nafas lain, misalnya sungkup muka,
ETT, LMA dan combitube. Penggunaan bagging memungkinkan pemberian
oksigen tambahan.
Gambar 2.4 Bagging
4. Circulation With Hemorrhage Control

a. Volume darah dan cardiac output
Perdarahan merupakan sebab utama kematian yang dapat diatasi dengan
terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan hipotensi pada trauma
harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai terbukti sebaliknya.
Dengan demikian maka diperlukan penilaian yang cepat dari status
hemodinamik penderita yang meliputi :
 Tingkat kesadaran : Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat
berkurang yang mengakibatkan penurunan kesadaran.
 Warna kulit : Wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat
merupakan tanda hipovolemia.
 Nadi: Perlu dilakukan pemeriksaan pada nadi yang besar seperti arteri
femoralis atau arteri karotis kiri dan kanan untuk melihat kekuatan nadi,
kecepatan, dan irama. Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur, biasanya
merupakan tanda normovolemia. Nadi yang cepat dan kecil merupakan
tanda hipovolemia, sedangkan nadi yang tidak teratur merupakan tanda
gangguan jantung. Apabila tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar maka
merupakan tanda perlu dilakukan resusitasi segera.
16
Syok jarang disebabkan oleh perdarahan intra kranial. Perdarahan hebat
dikelola dengan survey primer. Perdarahan eksternal dikendalikan dengan
penekanan langsung pada luka. Jangan dijahit dahulu. Bila ada gangguan
sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 jalur (IV line/ intra vena line). Kateter IV
yang dipakai harus berukuran besar. Pada awalnya sebaiknya menggunakan
vena pada lengan. Syok pada korban gawat darurat akibat trauma umumnya
disebabkan hypovolemia. Korban gawat darurat saat pertama datang atau
ditemukan harus di-infus 1,5-2 liter cairan kristaloid, sebaiknya Ringer Lactat.
Bila tidak ada respons dengan pemberian bolus kristaloid, maka diberikan darah
segolongan.
5. Disability/ Neurologic Evaluation

Pemeriksaan Neurologis Cepat dapat dilakukan dengan metode allert, Voice
respon,pain respon, unresponsive. Pada tahapan ini yang dinilai adalah tingkat
kesadaran, ukuran, ekualitas dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi, tingkat
cedera spinal, dan nilai gula darah sewaktu (GDS). GCS / Glasgow Coma Scale
adalah sistem skoring atau secara AVPU sederhana dan dapat meramal outcome
penderita. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh penurunan oksigenasi
atau/dan penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma langsung. Penilaian
GDS dilakukan untuk mengetahui apakah pasien mengalami penurunan
kesadaran karena masalah metabolik atau benar-benar karena penurunan perfusi
ke otak akibat trauma.
6. Exposure / Environment :
Pemeriksaan seluruh tubuh harus dilkakukan disertai tindakan mencegah
terjadinya hipotermi, (Telanjangi pasien, namun tetap dengan mencegah
hipotermia.)
Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, biasanya dengan cara
menggunting dengan tujuan memeriksa dan mengevaluasi penderita. Setelah
pakaian dibuka penderita harus diselimuti agar tidak kedinginan. Resusitasi yang
17
agresif dan pengelolaan cepat pada yang mengancam nyawa merupakan hal
yang mutlak bila ingin penderita tetap hidup.
7. Survey sekunder (Head to Toe & anamnesis)
Survey sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung

rambut sampai ujung kaki, dari depan sampai belakang dan setiap lubang
dimasukkan jari ( tube finger in every orifice ). Survey sekunder hanya
dilakukan apabila penderita telah stabil. Keadaan stabil yang dimaksud adalah
keadaan penderita sudah tidak menurun, mungkin masih dalam keadaan syok
tetapi tidak bertambah berat. Suvey sekunder harus melalui pemeriksaan yang
teliti pada setiap lubang alami ( tubes and finger in every orifice ).
4. Anamnesis
Anamnesis harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera
yang mungkin diderita. Beberapa contoh yang dapat dilhat sebagai berikut:
- Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman mengalami:
cedera wajah, maksilofacial, servikal, thoraks, abdomen dan tungkai bawah
- Jatuh dari pohon setinggi 6 meter: perdarahan intrakranial, fraktur servikal atau
vertebra lain, fraktur ekstrimitas.
- Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.
Anamnesis juga harus meliputi anamnesis AMPLE. Riwayat AMPLE

didapatkan dari penderita, keluarga ataupun petugas pra- RS yaitu:
- A : alergi
- M : medikasi/ obat-obatan
- P : penyakit sebelumnya yang diderita ( misalnya hipertensi, DM )
- L : last meal ( terakhir makan jam berapa )
- E : events, yaitu hal-hal yang bersangkitan dengan sebab dari cedera.
18
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.
1) Kulit Kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Seringkali penderita tampak mengalami
cedera ringan dan ternyata terdapat darah yang berasal dari belakang
kepala. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk
melihat adanya laserasi, kontusio, fraktur dan luka termal
2) Wajah
Apabila cedera terjadi disekitar mata jangan lalai dalam memeriksa mata
karena apabila terlambat akan terjadi pembengkakan pada mata sehingga
pemeriksaaan sulit dilanjutkan. Lakukan Re-Evaluasi kesadaran dengan
skor GCS.
3) Mata: periksa kornea mata ada cedera atau tidak, pupil : reflek terhadap
cahaya, pembesaran pupil, visus
4) Hidung: apabila terdapat pembengkakan lakukan palpasi akan
kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
5) Telinga: periksa dengan senter mengenai keutuhan membran timpani
atau adanya hemotimpanum.
6) Rahang atas: periksa stabilitas rahang atas.
7) Rahang Bawah: periksa akan adanya fraktur.
8) Vertebra Servikal/Leher
Pada saat memeriksa leher, kolar terpaksa dilepas. Jangan lupa untuk
melakukan fiksasi pada leher dengan bantuan petugas lain. Periksa
adanya cedera tumpul atau tajam. Deviasi trakea dan simetri pulsasi.
Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal. Jaga airway,
pernafasan dan oksigenasi. Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak
sekunder.
9) Thoraks
Pemeriksaan dilakukan dengan look, listen, feel.
19
- Inspeksi : dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk
adanya trauma tumpul/ tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan
dan ekspansi torak bilateral.
- Auskultasi: lakukan auskultasi pada bagian depan untuk bising nafas
( bilateral ) dan bising jantung.
- Palpasi: lakukan palpasi pada seluruh dinding dada untuk adanya
traumatajam/ tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
- Perkusi: lakukan perkusi untuk mengetahui adanya hipersonor dan
keredupan.
10) Abdomen
Cedera intraabdomen biasanya sulit terdiagnosa , berbeda dengan
keadaan cedera kepala yang ditandai dengan penurunan kesadaran,
fraktur vertebrae dengan kelumpuhan ( penderita tidak sadar akan
keluhan nyeri perutnya dan defans otot/ nyeri tekan).
- Inspeksi: inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk melihat
adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal.
- Auskultasi: auskultasi bising usus untuk mengetahui adanya penurunan
bising usus.
- Palpasi: palpasi abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan, defans
muskuler, nyeri lepas yang jelas.
- Perkusi: dilakukan perkusi mengetahui adanya nyeri ketok, bunyi
timpani akibat dilatasi lambung akut atau redup bila ada
hemoperitoneum. Apabila ragu-ragu mengenai perdarahan
intrabdomen dapat dilakukan.
11) Pelvis
Cedera pelvis yang berat akan tampak pada pemeriksaan fisik ( pelvis
menjadi tidak stabil). Pada cedera berat ini, kemungkinan penderita akan
masuk dalam keadaan syok yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi
20
lakukan pemasangan PASG/ gurita untuk kontrol perdarahan dari fraktur
pelvis.
12) Ekstremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada saat inspeksi,
jangan lupa untuk memeriksa adanya luka dekat daerah fraktur terbuka,
pada saat palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari
fraktur dan jangan dipaksakan untuk bergerak apabila sudah jelas
mengalami fraktur. Sindroma kompartemen ( tekanan intrakompartemen
dalam ekstrimitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah)
mungkin akan luput dari diagnosis pada penderita yang mengalami
penurunan kesadaran.
13) Bagian punggung
Periksa punggung dengan long roll ( memiringkan penderita dengan
tetap menjaga kesegarisan tubuh).
5. Diagnosa Keperawatan
a. Masalah Keperawatan Airway
Tabel 2.1
Diagnosa Keperwatan, SLKI, SIKI
Tujuan dan Intervensi
No Diagnosa
Kriteria Hasil Keperawatan
. Keperawatan (SDKI)
(SLKI) (SIKI)
1. Bersihan Jalan Nafas Tujuan: Setelah Manajemen Jalan
Tidak Efektif (D.0001) dilakukan tindakan Nafas (I.01011)
keperawatan selama Observasi
Definisi: 1x8 jam, diharapkan 1. Monitor pola napas
Ketidak mampuan masalah bersihan (frekuensi,
membersihkan secret jalan nafas teratasi kedalaman, usaha
atau obstruksi jalan dengan kriteria hasil: napas)
nafas untuk Bersihan Jalan 2. Monitor bunyi napas
mempertahankan jalan Nafas (L01001) tambahan (mis.
nafas tetap paten. Batuk Efektif: Gurgling, mengi,
Menurun 1 weezing, ronkhi
Tanda dan Gejala: Cukup kering)
Mayor: 2 3. Monitor sputum
Memburuk
a. Subjektif: - Sedang 3 (jumlah, warna,
21
b.Objektif: batuk tidak Cukup aroma)
4
efektif atau tidak meningkat Terapeutik
mampu batuk, Sputum Meningkat 5 4. Pertahankan
berlebih/obstruksi di kepatenan jalan
jalan nafas, napas dengan head-
Produksi Sputum
Mengi/wheezing tilt dan chin-lift
dan/atau ronki kering Menurun 5 (jaw-thrust jika
Minor: Cukup curiga trauma
4
a. Subjektif: Dispnea, Memburuk cervical)
sulit bicara, Sedang 3 5. Posisikan semi-
Ortopnea Cukup Fowler atau Fowler
2
b. Objektif: Gelisah, meningkat 6. Berikan minum
sianosis, bunyi nafas Meningkat 1 hangat
menurun, frekuensi 7. Lakukan fisioterapi
nafas berubah, pola Suara Nafas dada, jika perlu
nafas berubah Tambahan 8. Lakukan
Menurun 5 penghisapan lendir
Cukup kurang dari 15 detik
5 9. Lakukan
Memburuk
Sedang 3 hiperoksigenasi
Cukup sebelum
2 10. Penghisapan
meningkat
endotrakeal
Meningkat 1
11. Keluarkan
sumbatan benda
Dispnea padat dengan
Menurun 5 forsepMcGill
Cukup 12. Berikan oksigen,
4
Memburuk jika perlu
Sedang 3 Edukasi
Cukup 13. Anjurkan asupan
2
meningkat cairan 2000
Meningkat 1 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
14. Ajarkan teknik
Frekuensi Nafas
batuk efektif
Menurun 5
Kolaborasi
Cukup 15. Kolaborasi
4
Memburuk pemberian
Sedang 3 bronchodilator, jika
Cukup perlu
2
meningkat
Meningkat 1
2. Gangguan Ventilasi Tujuan: Setelah Manajemen Ventilasi
Spontan (D.0004) dilakukan tindakan mekanik (I.01002)
Definisi: 1x8 jam, diharapkan 1.Periksa indikasi
Penurunan cadangan masalah gangguan ventilator mekanin
22
energi yang ventilasi spontan(mis. Kelelahan otot
mengakibatkan individu teratasi dengannafas)
tidak mampu bernapas kriteria hasil: 2.Monitor efek
secara adekuat. Ventilasi Spontan ventilator terhadap
(L.01007) status oksigenasi
Tanda dan Gejala: Volume Tidal 3.Monitor efek
Mayor: Menurun 1 negative ventilator
a. Subjektif: Dispnea Cukup 4.Monitor gejala
b.Objektif: Penggunaan Memburuk 2 peningkatan
otot nafas meningkat, Sedang 3 pernapasan
Volume tidal Cukup Terapeutik
menurun, PCO2 meningkat 45.Atur posisi kepala
meningkat, PO2 Meningkat 5 45-60 derajat untuk
menurun, SaO2 mencegah aspirasi
menurun. 6.Lakukan perawatan
Minor: Dispnea mulut secara rutin
c. Subjektif: - Menurun 57.Lakukan penghisapan
d. Objektif: Gelisah, Cukup 4 lender sesuai dengan
Takikardia Memburuk kebutuhan
Sedang 38.Dokumentasi respon
Cukup terhadap ventilator
2
meningkat Kolaborasi
Meningkat 19. Kolaborasi
pemilihan mode
Gelisah ventilator
Menurun 5 10. Kolaborasi
pemberian agen
Cukup
5 pelumpuh otot,
Memburuk
sedative,
Sedang 3
alnalgesik, sesuai
Cukup
2 kebutuhan
meningkat
11. Kolaborasi
Meningkat 1 penggunaan PEEP
untuk
Kesulitan bernafas meminimalkan
dengan ventilator hipoventilasi
Menurun 1 alveolus
Cukup
2
Memburuk
Sedang 3
Cukup
4
meningkat
Meningkat 5
FIO2 memenuhi
kebutuhan
Menurun 1
23
Cukup
2
Memburuk
Sedang 3
Cukup
4
meningkat
5
Meningkat
3. Risiko Aspirasi Tujuan: Setelah Pencegahan Aspirasi

(D.0006) dilakukan tindakan (I.01018)
Definisi: 1x8 jam, diharapkan 1. Monitor tingkat
Beresiko mengalami masalah gangguan kesadaran, batuk,
masuknya sekresi ventilasi spontan muntah dan
gastrointestinal, sekresi teratasi dengan kemampuan
nasofaring, benda cair kriteria hasil: menelan
atau padat, kedalam Tingkat Aspirasi 2. Monitor status
saluran trakeobronkhial (L.01006) pernafasan
akibat disfungsi Tingkat Kesadaran 3. Monitor bunyi nafas,
mekanisme protektif Menurun 1 terutama setelah
saluran nafas. Cukup makan/ minum
2 4. Periksa residu gaster
Memburuk
Faktor Resiko: Sedang 3 sebelum memberi
1. Penurunan tingkat Cukup asupan oral
kesadaran 4 5. Periksa kepatenan
meningkat
2.Penurunan reflek Meningkat 5 selang nasogastric
muntah dan/atau batuk sebelum memberi
3.Gangguan menelan asupan oral
4.Kerusakan mobilitas Kelemahan Otot Terapeutik
fisik Menurun 5 6. Posisikan semi
5.Trauma/pembedahan Cukup fowler (30-45
4
leher, mulut, dan/atau Memburuk derajat) 30 menit
wajah Sedang 3 sebelum memberi
Kondisi Klinis Terkait: Cukup asupan oral
2
1.Cedera kepala meningkat 7. Pertahankan posisi
2.Stroke Meningkat 1 semi fowler (30-45
3.Cedera medulla derajat) pada pasien
spinalis Akumulasi Sekret tidak sadar
Menurun 5 8. Pertahanakan
kepatenan jalan
Cukup
4 nafas (mis. Tehnik
Memburuk
head tilt chin lift,
Sedang 3
24
Cukup jaw trust, in line)
2
meningkat 9. Pertahankan
Meningkat 1 pengembangan
balon ETT
10. Lakukan
Kemampuan
penghisapan jalan
menelan
nafas, jika produksi
Menurun 1 secret meningkat
Cukup 11. Sediakan suction di
2
Memburuk ruangan
Sedang 3 12. Hindari memberi
Cukup makan melalui
4
meningkat selang
Meningkat 5 gastrointestinal jika
residu banyak
13. Berikan obat oral
dalam bentuk cair
Edukasi
14. Anjurkan makan
secara perlahan
15. Ajarkan strategi
mencegah aspirasi
16. Ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu
b. Masalah Keperawatan Breathing

Diagnosa
No. Kriteria Hasil Keperawatan
Keperawatan (SDKI)
(SLKI) (SIKI)
1. Pola Nafas Tidak Tujuan: Setelah Dukungan Ventilasi
Efektif (D.0005) dilakukan tindakan (I.01002)
Definisi: 1x8 jam, diharapkan 1.Identifikasi adanya
Inspirasi dan/atau masalah pola nafas kelelahan otot bantu
ekspirasi yang tidak tidak efektif teratasi nafas
memberikan ventilasi dengan kriteria 2.Identifikasi efek
adekuat hasil: perubahan posisi
Pola Nafas terhadap ststus
Tanda dan Gejala: (L.01004) pernafasan
Mayor: Penggunaan otot 3.Monitor status
a. Subjektif: Dispnea bantu nafas respirasi dan
b.Objektif: Penggunaan Menurun 5 oksigenasi
25
otot bantu pernapasan, Cukup Terapeutik
Fase ekspirasi Memburuk 4 4.Pertahankan
memanjang, Pola napas Sedang 3 kepatenan jalan nafas
abnormal (mis. Cukup 5.Berikan posisi semi
takipnea. bradipnea, meningkat 2 fowler atau fowler
hiperventilasi kussmaul Meningkat 1 6.Fasilitasi mengubah
cheyne-stokes) posisi senyaman
Minor: mungkin
a. Subjektif:Ortopnea Dispnea 7.Berikan oksigenasi
b. Objektif: Pernapasan Menurun 5 sesuai kebutuhan
pursed-lip, Pernapasan Cukup 8.Gunakan bag- valve
4
cuping hidung, Memburuk mask, jika perlu
Diameter thoraks Sedang 3 Edukasi
anterior—posterior Cukup 9.Ajarkan melakukan
2
meningkat, Ventilasi meningkat tehnik relaksasi nafas
semenit menurun, Meningkat 1 dalam
Kapasitas vital 10. Ajarkan mengubah
menurun, Tekanan Frekuensi Nafas posisi secara
ekspirasi menurun, Menurun 1 mandiri
Tekanan inspirasi Cukup 11. Ajarkan tehnik
menurun, Ekskursi Memburuk 2 batuk efektif
dada berubah Sedang 3 Kolaborasi
Cukup 12. Kolaborasi
4 pemberian
meningkat
bronchodilator, jika
Meningkat 5 perlu
Kedalaman nafas
Memburuk 1
Cukup
2
Memburuk
Sedang 3
Cukup
4
membaik
Membaik 5
2. Gangguan Pertukaran Tujuan: Setelah Terapi Oksigen
Gas (D.0003) dilakukan tindakan (I.01026)
Definisi: 1x8 jam, diharapkan 1. Monitor kecepatan
Kelebihan atau masalah gangguan aliran oksigen
kekurangan oksigenasi pertukaran gas 2. Monitor posisi alat
dan atau eleminasi teratasi dengan terapi oksigen
karbondioksida pada kriteria hasil: 3. Monitor aliran
membran alveolus- Pertukaran Gas oksigen secara
kapiler.. (L.01003) periodic dan
Bunyi Nafas pastikan fraksi yang
Tanda dan Gejala: Tambahan diberikan cukup
26
Mayor: Menurun 5 4. Monitor efektifitas
a. Subjektif: Dispnea Cukup terapi oksigen (mis.
b.Objektif: PCO2 4 oksimetri, analisa
Memburuk
meningkat / menurun, Sedang 3 gas darah ), jika
PO2 menurun, Cukup perlu
Takikardia, pH arteri 2 5. Monitor kemampuan
meningkat
meningkat/menurun, Meningkat 1 melepaskan oksigen
Bunyi napas tambahan. saat makan
Minor: 6. Monitor tanda-tanda
a. Subjektif: pusing, Dispnea hipoventilasi
penglihatan kabur Menurun 5 7. Monitor tanda dan
b.Objektif: Sianosis, Cukup 4 gejala toksikasi
Diaforesis, Gelisah, Memburuk oksigen dan
Napas cuping hidung, Sedang 3 atelectasis
Pola napas abnormal Cukup 2 8. Monitor tingkat
(cepat / lambat, meningkat kecemasan akibat
regular/iregular, Meningkat 1 terapi oksigen
dalam/dangkal), Warna 9. Monitor integritas
kulit abnormal (mis. PCO2 mukosa hidung
pucat, kebiruan), Menurun 1 akibat pemasangan
Kesadaran menurun. oksigen
Cukup
2 Terapeutik
Memburuk
10. Bersihkan secret
Sedang 3
pada mulut,
Cukup
4 hidung dan
membaik
trachea, jika perlu
Membaik 5 11. Pertahankan
kepatenan jalan
PO2 nafas
Menurun 1 12. Berikan oksigen
Cukup tambahan, jika
2 perlu
Memburuk
Sedang 3 13. Tetap berikan
Cukup oksigen saat
4 pasien
membaik
Membaik 5 ditransportasi
14. Gunakan
perangkat oksigen
PH Arteri yang sesuai dengat
Menurun 1 tingkat mobilisasi
Cukup pasien
2
Memburuk Kolaborasi
Sedang 3 15. Kolaborasi
Cukup penentuan dosis
4
meningkat oksigen
Meningkat 5
27
c. Masalah Keperawatan Circulation
Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Keperawatan
No. Keperawatan Kriteria Hasil
(SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1. Gangguan Sirkulasi Tujuan: Setelah Resusitasi Cairan
Spontan (D.0007) dilakukan tindakan (I.03139)
keperawatan Observasi
Definisi: selama 1x8 jam, 1. Monitor status
Ketidakmampuan diharapkan hemodinamik
untuk masalah gangguan 2. Monitor status oksigen
mempertahankan sirkulasi spontan 3. Monitor kelebihan cairan
sirkulasi yang teratasi dengan 4. Monitor output cairan
adekuat untuk kriteria hasil: tubuh
menunjang Sirkulasi Spontan 5. Monitor tanda gejala
kehidupan. (L.01005) edema paru
Saturasi Oksigen Terapeutik
Tanda dan Gejala: Menurun 1 6.Pasang jalur IV
Mayor: Cukup berukuran besar (mis. 14
a. Subjektif: Tidak Memburuk 2 atau 16)
berespon Sedang 3 7.Berikan infus cairan
b.Objektif: Frekuensi Cukup kristaloid
nadi <50 kali / meningkat 4 8.Lakukan cross matching
menit atau Meningkat 5 produk darah
>150kali / menit, Kolaborasi
Tekanan darah 9.Kolaborasi penentuan
sistolik <60 mmHg Frekuensi Nadi jenis dan jumlah cairan
atau >200 mmHg, Menurun 5 10. Kolaborasi pemberian
Frekuensi nasa <6 Cukup 4 produk darah
kali/menit atau >30 Memburuk
kali/menit., Sedang 3
Kesadaran Cukup
2
menurun atau tidak membaik
sadar. Membaik 1
Minor:
a. Subjektif: - Tekanan Darah
b.Objektif: Suhu Menurun 1
tubuh <34,5 derajat
Cukup
Celcius, Tidak ada 2
Memburuk
produksi urin dalan
Sedang 3
6 jam, Saturasi
Cukup
oksigen <85%, 4
membaik
Gambaran EKG
menunjukkan Membaik 5
aritmia letal (mis.
Ventricular Produksi Urine
Tachycardia [VT], Menurun 1
Ventricular Cukup 2
28
Fibrillatio [VF], Memburuk
Asistol, Pulseless Sedang 3
Electrical Activity Cukup
[PEA] ), Gambaran meningkat 4
EKG menunjukkan Meningkat 5
aritmia mayor
( mis. AV block
derajat 2 tipe 2, Gambaran EKG
AV block total, aritmia
takiaritmia / Menurun 1
bradiaritmia, Cukup
2
Supraventricular Memburuk
Tachycardia Sedang 3
[SVT], Ventricular Cukup
4
Extrasystole membaik
[VES], Ventricular Membaik 5
Extrasystole
[VES],
simptomatik )
2. Hipovolemia Tujuan: Setelah Pemantauan Cairan

Definisi: selama 1x8 jam, 1.Monitor frekuensi dan
Peningkatan volume diharapkan kekuatan nadi
cairan intravaskular, masalah 2.Monitor frekuensi nafas
interstisial, dan / atau hipovolemia 3.Monitor tekanan darah
intraselular. teratasi dengan 4.Monitor berat badan
kriteria hasil: 5.Monitor waktu pengisian
Tanda dan Gejala: Status Cairan kapiler
Mayor: (L.03028) 6.Monitor elastisitas atau
a. Subjektif: - Frekuensi Nadi turgor kulit
b. Objektif: Menurun 1 7.Monitor jumlah, waktu
Frekuensi nadi Cukup dan berat jenis urine
meningkat, Nadi 2 8.Monitor kadar albumin
Memburuk
teraba lemah, Sedang 3 dan protein total
Tekanan darah Cukup 9.Monitor hasil pemeriksaan
menurun, 4 serum (mis. Osmolaritas
membaik
Tekanan Nadi Membaik 5 serum, hematocrit,
menyempit, natrium, kalium, BUN)
Turgor kulit 10 Identifikasi tanda-tanda
menyempit, Tekanan Darah hipovolemia (mis.
Membran Menurun 1 Frekuensi nadi
mukosa kering, Cukup meningkat, nadi teraba
2
Voluem urin Memburuk lemah, tekanan darah
menurun, Sedang 3 menurun, tekanan nadi
Hemtokrit Cukup menyempit, turgor kulit
4
meningkat membaik menurun, membrane
29
Minor: Membaik 5 mukosa kering, volume
a. Subjektif: merasa urine menurun,
lemah, merasa hematocrit meningkat,
Membran
haus haus, lemah, konsentrasi
Mukosa
b.Objektif: Pengisian urine meningkat, berat
vena menurun, Menurun 1 badan menurun dalam
Status mental Cukup 2 waktu singkat)
berubah, Suhu Memburuk 11 Identifikasi tanda-tanda
tubuh meningkat, Sedang hypervolemia mis.
Konsentrasi urin Cukup 4 Dyspnea, edema perifer,
meningkat, Berat membaik edema anasarka, JVP
badan turun tiba- Membaik 5 meningkat, CVP
tiba meningkat, refleks
Output Urine hepatojogular positif,
Menurun 1 berat badan menurun
Cukup dalam waktu singkat)
2 12 Identifikasi factor resiko
Memburuk
Sedang 3 ketidakseimbangan
Cukup cairan (mis. Prosedur
4 pembedahan mayor,
meningkat
trauma/perdarahan, luka
Meningkat 5
bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
13. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
14. Dokumentasi hasil
pemantauan
3. Risiko Perdarahan Tujuan: Setelah Pencegahan Perdarahan

Definisi: selama 1x8 jam, 1. Monitor tanda dan gejala
Beresiko mengalami diharapkan perdarahan
kehilangan baik masalah risiko 2. Monitor nilai
internal (terjadi perdarahan teratasi hematokrit/homoglobin
didalam tubuh) dengan kriteria sebelum dan setelah
maupun eksternal hasil: kehilangan darah
(terjadi hingga diluar Tingkat 3. Monitor tanda-tanda vital
tubuh. Perdarahan ortostatik
(L.02017) 4. Monitor koagulasi (mis.
Faktor Resiko: Hemoglobin Prothombin time (TM),
1.Aneurisma Menurun 1 partial thromboplastin
30
2.Gangguan Cukup time (PTT), fibrinogen,
gastrointestinal 2 degradsi fibrin dan atau
Memburuk
3.Gangguan Sedang 3 platelet)
koagulasi Cukup Terapeutik
4.Tindakan 45. Pertahankan bed rest
membaik
pembedahan Membaik 5 selama perdarahan
5.Trauma 6. Batasi tindakan invasif,
6.Proses jika perlu
kegananasan Hematokrit 7. Gunakan kasur pencegah
Kondisi Klinis Menurun 1 dikubitus
Terkait: Cukup 8. Hindari pengukuran suhu
2
1.Aneurisma Memburuk rektal
2.Koagulopati Sedang 3Edukasi
intraveskuler Cukup 9.Jelaskan tanda dan gejala
4
diseminata membaik perdarahan
3.Trombositopenia Membaik 510. Anjurkan mengunakan
4.Tindakan kaus kaki saat ambulasi
pembedahan Tekanan Darah 11. Anjurkan meningkatkan
kanker Menurun 1 asupan cairan untuk
5.Trauma Cukup menghindari konstipasi
212. Anjurkan menghindari
Memburuk
Sedang 3 aspirin atau antikoagulan
Cukup 13. Anjurkan meningkatkan
4 asupan makan dan
meningkat
vitamin K
Meningkat 514. Anjrkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
Denyut Nadi Kolaborasi
Apikal 15. Kolaborasi pemberian
Menurun 1 obat dan mengontrol
Cukup perdarhan, jika perlu
2
Memburuk 16. Kolaborasi pemberian
Sedang 3 prodok darah, jika perlu
Cukup 17. Kolaborasi pemberian
4
meningkat pelunak tinja, jika perlu
Meningkat 5
Suhu Tubuh
Menurun 1
Cukup
2
Memburuk
Sedang 3
Cukup
4
membaik
Membaik 5
4. Risiko Syok Tujuan: Setelah Pencegahan Syok
31
Definisi: selama 1x8 jam, 1. Monitor status
Beresiko mengalami diharapkan kardipulmonal (frekuensi,
ketidakcukupan masalah risiko syok kekuatan nadi, frekuensi
aliran darah ke teratasi dengan nafas, MAP)
jaringan tubuh, yang kriteria hasil: 2. Monitor status
dapat mengakibatkan Tingkat Syok oksigenasi( oksimetri
disfungsi seluler (L.05047) nadi, AGD)
yang mengancam Kekuatan Nadi 3. Monitor status cairan
jiwa. (CRT, haluaran urine)
Menurun 1 4. Monitor tingkat kedaran
Faktor Resiko: Cukup dan respon pupil
1.Hipoksemia 2 5. Periksa riwayat alergi
Memburuk
2.Hipoksia Sedang 3 Terapeutik
3.Hipotensi Cukup 6. Berikan oksigen untuk
4.Kekurangan 4 mempertahankan saturasi
meningkat
volume cairan Meningkat 5 oksigen >94%
5.Sepsis 7. Persiapkan intubasi dan
6.Sindrom respons ventilasi mekanik, jika
inflamasi sismetik Output Urine perlu
(systemic Menurun 1 8. Pasang jalur IV, jika
inflamatory Cukup perlu
2
response syndrome Memburuk 9. Pasang keteter urine
[SIRS]) Sedang 3 untuk menilai produksi
Kondisi Klinis Cukup 4 urine , jika perlu
Terkait: meningkat Edukasi
1.Pendarahan Meningkat 5 10. Jelaskan
2.Trauma multiple penyebab/faktor resiko
3.Pheumothoraks Akral dingin syok
4.Infark miokard Menurun 5 11. Jelaskan tanda dan
5.Kardiomiopati gejala awal syok
Cukup
6.Cedera medula 5 12. Anjurkan melapor jika
Memburuk
spinalis menemukan tanda dan
Sedang 3
7.Anafilaksis gejala syok
Cukup
8.Sepsis 2 13. Anjurkan
meningkat
9.Koagulasi memperbanyak asupan
intravaskuler Meningkat 1 cairan oral
diseminata
10. Sindrom respons Kolaborasi
inflamasi 14. Kolaborasi pemberian
sistemik Pucat IV, jika perlu
(systemic Menurun 5 15. Kolaborasi pemberian
inflamatory Cukup tranfusi darah, jika perlu
response 4 16. Kolaborasi pemberian
Memburuk
syndrome [SIRS] Sedang 3 antiinflamasi, jika perlu
Cukup
2
meningkat
32
Meningkat 1
Pengisian Kapiler
Menurun 1
Cukup
2
Memburuk
Sedang 3
Cukup
4
membaik
Membaik 5
d. Masalah Keperawatan Disability

No Diagnosa
Kriteria Hasil Keperawatan
. Keperawatan (SDKI)
(SLKI) (SIKI)
1. Risiko Perfusi Serebral Tujuan: Setelah Manajemen
Tidak Efektif (D.0017) dilakukan tindakan Peningkatan
keperawatan Intrakranial (I.01698)
Definisi: selama 1x8 jam, Observasi
Beresiko mengalami diharapkan 1. Identifikasi penyebab
penurunan sirkulasi darah masalah perfusi peningkatan TIK
ke otak. serebral teratasi (mis. Lesi, gangguan
dengan kriteria metabolisme, edema
Faktor Resiko: hasil: serebral)
1. Keabnormalan masa Perfusi Serebral 2. Monitor tanda/gejala
protrombin dan/atau (L.02014) peningkatan TIK
masa tromboplastin Tingkat (mis. Tekanan darah
parsial Kesadaran meningkat, tekanan
2. Penurunan kinerja Menurun 1 nadi melebar,
ventikel kiri Cukup bradikardia, pola
3. Aterosklrosis aorta 2 napas ireguler,
Memburuk
4. Diseksi arteri Sedang 3 kesadaran menurun)
5. Fibrilasi atrium Cukup 3. Monitor MAP (Mean
6. Tumor otak 4 Arterial Pressure)
meningkat
7. Stenosis karotis Meningkat 5 4. Monitor CVP
8. Aneurisma serebri (Central Venous
9. Koagulopati (mis. Pressure), jika perlu
anemia sel sabit) Tekanan 5. Monitor PAWP, jika
Intrakranial
33
10. Koagulasi (mis. Menurun 5 perlu
anemia sel sabit) Cukup 6. Monitor PAP, jika
11. Embolisme 4 perlu
Memburuk
12. Cedera kepala Sedang 3 7. Monitor ICP (Intra
13. Hiperkolesteronemia Cukup Cranial Pressure),
14. Hipertensi 2 jika tersedia
meningkat
15. Stenosis mitral Meningkat 1 8. Monitor CPP
16. Neoplasma otak (Cerebral Perfusion
17. Terapi tombolitik Pressure)
18. Efek samping Nilai rata-rata 9. Monitor gelombang
tindakan (mis. tekanan darah ICP
tindakan operasi Menurun 1 10. Monitor status
bypass) Cukup pernapasan
2
Kondisi Klinis Terkait: Memburuk 11. Monitor intake dan
1. Stroke Sedang 3 output cairan
2. Cedera kepala Cukup 12. Monitor cairan
4
3.Aterosklerotik aortic membaik serebro-spinalis
4.Infark miokard akut Membaik 5 (mis. Warna,
5.Diseksi arteri konsistensi)
6.Embolisme Gelisah Terapeutik
7.Endokarditis infektif Menurun 5 13. Minimalkan
8.Fibrilasi atrium stimulus dengan
Cukup
9.Hiperkolesterolemia 4 menyediakan
Memburuk
10. Hipertensi lingkungan yang
Sedang 3
tenang
Cukup
2 14. Berikan posisi semi
meningkat
fowler
Meningkat 1 15. Hindari maneuver
Valsava
Sakit Kepala 16. Cegah terjadinya
Menurun 1 kejang
Cukup 17. Hindari penggunaan
2 PEEP
Memburuk
Sedang 3 18. Hindari pemberian
Cukup cairan IV hipotonik
4 19. Atur ventilator agar
meningkat
Meningkat 5 PaCO2 optimal
20. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
21. Kolaborasi
pemberian sedasi
dan antikonvulsan,
jika perlu
22. Kolaborasi
pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
34
2. Risiko Jatuh (D.00143) Tujuan: SetelahPencegahan Jatuh
dilakukan tindakan (I.14540)
Definisi: keperawatan Observasi
Berisiko mengalami selama 1x8 jam, 1. Identifikasi faktor
kerusakan fisik dan diharapkan resiko jatuh (mis, usia
gangguan kesehatan masalah risiko >65 tahun,
akibat terjatuh. jatuh teratasi penururnan tingkat
dengan kriteria kesadaran, hipotensi
Faktor Resiko: hasil: ortostatik, gangguan
1.Usia >65 tahun (pada Tingkat Jatuh keseimbangan).
dewasa) atau <2 tahun (L.14138) 2. Identifikasi resiko
(pada anak). Jatuh dari tempat jatuh setidaknya
2.Riwayat jatuh. tidur sekali setiap shift atau
3.Anggota gerak bawah Menurun 5 sesuai dengan
prostesis (buatan). Cukup kebijakan
4.Penggunaan alat bantu 4 3. Identifikasi faktor
Memburuk
berjalan. Sedang 3 lingkungan yang
5.Penurunan tingkat Cukup meningkatkan resiko
kesadaran. 2 jatuh
meningkat
6.Perubahan fungsi Meningkat 1 4. Monitor kemampuan
kognitif. berpindah dari tempat
7.Lingkungan tidak aman tidur ke kursi roda
(mis. licin, gelap, Jatuh saat berdiri dan sebaliknya.
lingkungan asing). Menurun 5 Terapeutik
8.Kondisi pasca operasi. Cukup 5. Pastikan roda tempat
4
9.Hipotensi ortostatik. Memburuk tidur dan kursi roda
10. Anemia Sedang 3 selalu dalam kondisi
11. Kekuatan otot Cukup terkunci
2
menurun. meningkat 6. Pasang handrail
12. Gangguan Meningkat 1 tempat tidur
pendengaran. 7. Atur tempat tidur
13. Gangguan Jatuh saat mekanis pada posisi
keseimbangan. dipindahkan tengah
14. Gangguan Menurun 5 8. Tempatkan pasien
penglihatan (mis. dengan resiko tinggi
Cukup
glaukoma, katarak, 4 jatuh dekat dengan
Memburuk
ablasio, retina, pantauan perawat dari
Sedang 3
neuritis optikus). nurse station
Cukup
15. Neuropati. 2 9. Gunakan alat bantu
meningkat
16. Efek agen berjalan
farmakologis (mis. Meningkat 1 Edukasi
sedasi, alkohol, 10. Anjurkan
anastesi umum) memanggil perawat
Kondisi Klinis Terkait: Jatuh saat duduk jika membutuhkan
1.Penyakit sebrovaskuler. Menurun 5 bantuan untuk
35
2.Trauma kepala Cukup berpindah
3.Katarak. 4
Memburuk
4.Glaukoma. Sedang 3
5.Demensia. Cukup
6.Hipotensi. 2
meningkat
7.Amputasi. Meningkat 1
8.Intoksikasi.
9.Preeklampsi.
e. Masalah Keperawatan Eksposure
Tujuan dan
No Diagnosa Intervensi Keperawatan
Kriteria Hasil
. Keperawatan (SDKI) (SIKI)
(SLKI)
1. Gangguan Mobilitas Tujuan: Setelah Dukungan Ambulasi
Fisik (D.0054) dilakukan tindakan (I.05042)
Definisi: selama 1x8 jam, 1. Identifikasi adanya
Keterbatasan dalam diharapkan nyeri atau keluhan
gerak fisik dari satu atau masalah gangguan fisik lainnya
lebih ekstremitas secara Mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi
mandiri. teratasi dengan fisik melakukan
kriteria hasil: ambulasi
Tanda dan Gejala: Mobilitas Fisik 3. Monitor frekuensi
Mayor: (L.12104) jantung dan tekanan
a. Subjektif: mengeluh Pergerakan darah sebelum
sulit menggerakan ekstremitas memulai ambulasi
ekstremitas Menurun 1 4. Monitor kondisi
b.Objektif: Kekuatan Cukup umum selama
otot menurun, Rentang 2 melakukan ambulasi
Memburuk
gerak (ROM) Sedang 3 Terapeutik
menurun Cukup 5. Fasilitasi aktivitas
Minor: 4 ambulasi dengan alat
meningkat
a. Subjektif: Nyeri saat Meningkat 5 bantu (mis. tongkat,
bergerak, Enggan kruk)
melakukan 6. Fasilitasi melakukan
pergerakan, Merasa Nyeri mobilisasi fisik, jika
cemas saat bergerak Menurun 5 perlu
b.Objektif: Sendi kaku, Cukup 4 7. Libatkan keluarga
Gerakan tidak Memburuk untuk membantu
terkoordinasi, Gerakan Sedang 3 pasien dalam
terbatas, Fisik lemah Cukup meningkatkan
2
meningkat ambulasi
Meningkat 1 Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan
Kekuatan Otot prosedur ambulasi
Menurun 1 9. Anjurkan melakukan
36
Cukup ambulasi dini
2 10. Ajarkan ambulasi
Memburuk
Sedang 3 sederhana yang harus
Cukup dilakukan (mis.
4 berjalan dari tempat
meningkat
Meningkat 5 tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
2. Nyeri Akut (D.0077) Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri

Pengalaman sensorik selama 1x8 jam, 1. Identifikasi lokasi,
atau emosional yang diharapkan karakteristik, durasi,
berkaitan dengan masalah nyeri akut frekuensi, kualitas,
kerusakan jaringan teratasi dengan intensitas nyeri
aktual atau fungsional, kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
dengan onset mendadak Kontrol Nyeri 3. Identifikasi respon
atau lamat dan (L.08063) nyeri non verbal
berintensitas ringan Melaporkan nyeri 4. Identifikasi faktor
hingga berat yang terkontrol yang memperberat dan
berlangsung kurang 3 Menurun 1 memperingan nyeri
bulan. Cukup 5. Identifikasi
2 pengetahuan dan
Memburuk
Tanda dan Gejala: Sedang 3 keyakinan tentang
Mayor: Cukup nyeri
a. Subjektif: mengeluh 4 6. Identifikasi pengaruh
meningkat
nyeri Meningkat 5 budaya terhadap
b.Objektif: Tampak respon nyeri
meringis, Bersikap 7. Identifikasi pengaruh
protektif (mis. Keluhan nyeri nyeri pada kualitas
waspada, posisi Menurun 5 hidup
menghindari nyeri), Cukup 8. Monitor keberhasilan
4
Gelisah, Frekuensi Memburuk terapi komplementer
nadi meningkat, Sulit Sedang 3 yang sudah diberikan
tidur Cukup 9. Monitor efek samping
2
Minor: meningkat penggunaan analgetik
a. Subjektif: - Meningkat 1 Terapeutik
b. Objektif: Tekanan 10. Berikan teknik
darah meningkat, Kemampuan nonfarmakologis
pola napas berubah, menggunakan untuk mengurangi
nafsu makan teknik non- rasa nyeri (mis.
berubah, proses farmakologi TENS, hypnosis,
berpikir terganggu, Menurun 1 akupresur, terapi
Menarik diri, musik, biofeedback,
Cukup
Berfokus pada diri 2 terapi pijat, aroma
Memburuk
37
sendiri, Diaforesis Sedang 3 terapi, teknik
Cukup imajinasi terbimbing,
4
meningkat kompres
Meningkat 5 hangat/dingin, terapi
bermain)
11. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan
tidur
13. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
14. Ajarkan melakukan
tehnik relaksasi nafas
dalam
15. Ajarkan mengubah
posisi secara mandiri
Kolaborasi
16. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
3. Gangguan Integritas Tujuan: Setelah Perawtaan Integritas
Kulit (D.0129) dilakukan tindakan Kulit (I.02067)
Definisi: selama 1x8 jam, 1. Identifikasi penyebab
Kerusakan kulit (dermis diharapkan gangguan integritas
dan/atau epidermis) atau masalah gangguan kulit (mis. Perubahan
jaringan (membran integritas kulit sirkulasi, perubahan
mukosa, kornea, fasia, teratasi dengan status nutrisi,
otot, tendon, tulang, kriteria hasil: peneurunan
kartilago, kapsul sendi Integritas Kulit kelembaban, suhu
dan /atau ligamen dan Jaringan lingkungan ekstrem,
Tanda dan Gejala: (L.07056) penurunan mobilitas)
Mayor: Kerusakan Terapeutik
a. Subjektif: - Jaringan 2. Ubah posisi setiap 2
b. Objektif:kerusakan Menurun 5 jam jika tirah baring
jaringan/lapisan Cukup 3. Lakukan pemijatan
kulit 4 pada area penonjolan
Memburuk
Minor: Sedang 3 tulang, jika perlu
c. Subjektif: - Cukup 4. Bersihkan perineal
d. Objektif: Nyeri, meningkat 2 dengan air hangat,
38
perdarahan, Meningkat 1 terutama selama
kemerahan, periode diare
hematoma 5. Gunakan produk
Kerusakan
berbahan petrolium
Lapisan Kulit
atau minyak pada kulit
Menurun 5 kering
Cukup 6. Gunakan produk
4
Memburuk berbahan ringan/alami
Sedang 3 dan hipoalergik pada
Cukup kulit sensitive
2
meningkat 7. Hindari produk
Meningkat 1 berbahan dasar
alkohol pada kulit
Nyeri kering
Menurun 5 Edukasi
Cukup 8. Jelaskan tandan dan
4 gejala infeksi
Memburuk
Sedang 3 9. Anjurkan
Cukup mengonsumsi makan
2 tinggi kalium dan
meningkat
protein
Meningkat 1
10. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
Perdarahan dan mandiri
kemerahan Kolaborasi
Menurun 5 11. Kolaborasi prosedur
Cukup debridement(mis:
4
Memburuk enzimatik biologis
Sedang 3 mekanis,autolotik),
Cukup jika perlu
2
meningkat 12. Kolaborasi
Meningkat 1 pemberian antibiotik,
jika perlu
3. Risiko Infeksi (D.0142) Tujuan: Setelah Pencegahan Infeksi

Beresiko mengalami selama 1x8 jam, 1. Identifikasi riwayat
peningkatan terserang diharapkan kesehatan dan riwayat
organisme patogenik masalah risiko alergi
infeksi teratasi 2. Monitor tanda dan
Faktor Resiko: dengan kriteria gejala infeksi local dan
1. Penyakit kronis (mis, hasil: sistemik
DM) Tingkat Infeksi Terapeutik
2. Efek prosedur (L.14137) 3. Batasi jumlah
invasive Demam pengunjung
3. Malnutrisi Menurun 5 4. Berikan perawatan
4. Peningkatan paparan Cukup 4 kulit pada area edema
39
organisme pathogen Memburuk 5. Cuci tangan sebelum
lingkungan Sedang 3 dan sesudah kontak
5. Ketidakadekuatan Cukup dengan pasien dan
pertahanan tubuh 2 lingkungan pasien
meningkat
primer Meningkat 1 6. Pertahankan teknik
6. Ketidakkuatan tubuh aseptic pada pasien
sekunder beresiko tinggi
Bengkak, merah, 7. pengukuran suhu
Kondisi Klinis Terkait: nyeri rektal
1. AIDS Menurun 5 Edukasi
2. Luka Bakar Cukup 8.Jelaskan tanda dan
4
3. PPOK Memburuk gejala infeksi
4. DM Sedang 3 9.Ajarkan cara mencuci
5. Tindakan Invasif Cukup tangan
2
6. Kanker meningkat 10. Anjurkan
7. Penyalahgunaan obat Meningkat 1 meningkatkan asupa
8. Imunosupresi nutrisi
Kadar Sel Darah
Putih
Menurun 5
Cukup
5
Memburuk
Sedang 3
Cukup
2
meningkat
Meningkat 1
C. Konsep Dasar RTS (Revised Trauma Scoring)

1. Pengertian RTS
Diperkenalkan oleh Champion, et al, (1983), sistem ini paling banyak
digunakan sebagai sistem penilaian fisiologis. Sistem ini menggabungkan nilai
GCS dengan laju respirasi dan tekanan darah sistolik RTS lebih sensitif daripada
TS (Trauma Scoring). Terdapat dua tipe penilaian RTS yaitu dikhususkan untuk
triase dan untuk penelitian (Research). RTS triase digunakan sebagai instrumen
tenaga kesehatan pra-rumah sakit untuk membantu memutuskan apakah pasien
trauma harus dibawa ke fasilitas pelayanan primer atau ke pusat trauma. Untuk
40
tenaga kesehatan rumah sakit, RTS membantu memutuskan tingkat respons
yang diaktifkan. RTS ≤11 berhubungan dengan mortalitas 30% dan harus segera
dibawa ke pusat trauma. RTS penelitian berbeda dari triase dalam hal
penggunaan faktor pemberat dan didesain untuk pengumpulan data retrospektif
dibandingkan penilaian prospektif. Faktor pemberat tersebut berupa komponen
respirasi dikalikan dengan koefisien 0,2908, tekanan darah sistolik dikalikan
0,7326, dan GCS dikalikan 0,9368. Koefisien diperoleh dari regresi logistik data
MTOS (Major Trauma Outcome Study), dan jika dijumlahkan memberikan nilai
berkisar dari 0 hingga 7,8408, nilai rendah menunjukkan cedera lebih berat
(Salim, 2015).
Tabel 2.2
Sistem Penilaian Trauma RTS
Glasgow Coma Systolic Blood Respiratory Rate Coded

Score Pressure Value
13-15 > 89 mmHg 10-29breaths/minute 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
The triage RTS is the sum of the coded values in each of three categories
The research RTS includes weighting co-efficients for each category.
Klasifikasi Scoring RTS di triase :

12 : Delayed (dapat ditunda)
11 : Urgent (Perlu intervensi, namun pasien masih dapat menunggu)
3-10 : Immediate (Perlu intervensi segera)
≤ 3 : Morgue (Tidak memerlukan intervensi khusus karena pasien memiliki
harapan hidup yang rendah)
41
Tabel 2.3
Hubungan Nilai RTS dengan Angka Mortalitas
RTS Mortalitas (%)

12 <1
10 12
6 37
2 70
0 >99
Sistem penilaian ini merupakan sistem yang sudah lama digunakan pada
kasus gawat darurat terutama pada pasien trauma, atau kecelakaan lalu lintas.
Ada dijumpai beberapa sistem penilaian trauma yang bervariasi, dengan
perbedaan level dari kompleksitas dan implementasi praktikal. Penilaian ini
digunakan secara luas oleh sistem gawat darurat diseluruh dunia. Sistem ini
diklasifikasikan sebagai sistem penilaian fisiologis, oleh karena metode ini
melibatkan beberapa fungsi vital dari pasien. Metode ini merupakan salah satu
perbaharuan dari Trauma Score (TS) yang dibentuk pada tahun 1981, tetapi
tanpa pemeriksaan capillary refill time dan usaha nafas tambahan dan beberapa
variabel yang sulit diperiksa pada praktik klinis (Razente et al, 2017). Secara
garis besar RTS menganalisa parameter evaluasi neurologis olah GCS, evaluasi
hemodinamik oleh tekanan darah sistolik, dan laju pernafasan. Berdasarkan oleh
masing-masing parameter tersebut, dijumpai adanya korespondensi hasil dengan
skala RTS, dan dapat digunakan untuk mengevaluasi morbiditas dan mortalitas
pasien politrauma, dan berdasarkan tingkat keparahannya, mengindikasikan
keterlibatan beberapa tim spesialisasi untuk menangani pasien ini (Razente et al,
2017).
2. Interval Waktu Penilaian Ulang RTS
42
Pada kalkulasi formula RTS, hasil perhitungan parameter yang besar pada
GCS (Glasgow Coma Scale), SBP (Systolic Blood Pressure) dan RR
(Respiration Rate) akan dikalikan dengan konstanta yang lebih rendah. Dari
aspek ini, korban pada trauma neurologis, dimana GCS yang didapati akan lebih
kecil, akan memiliki hasil RTS yang kecil pula dan diklasifikasikan sebagai
potensi untuk lebih buruk. Berbeda halnya pada pasien dengan trauma abdomen
dan trauma toraks, dimana pada kesan pertama tidak mengalami penurunan
kesadaran, akan memiliki nilai RTS yang cukup baik namun tidak dapat
memprediksi adanya suatu penurunan kondisi pada jam jam berikutnya.
Keterbatasan dalam evaluasi pada pasien tidak berkorelasi baik dengan situasi
klinis dan tingkat keparahan kasus, sehingga akan menurunkan perjalanan
penyakit pasien (Razente et al, 2017).
Penilaian RTS dianggap sebagai variabel prediktor. Selain itu juga
menunjukkan bahwa adanya hubungan terbalik yang signifikan ada antara
tingkat kematian dalam 24 jam pertama rawat inap dan RTS. Selain itu, RTS
akan lebih baik digunakan dalam triage pasien trauma dan prediksi mortalitas
mereka dan mungkin bermanfaat jika digunakan bersama dengan alat triage
lainnya. Menurut hasil penelitian ini, dapat dinyatakan bahwa RTS sangat
membantu dalam klasifikasi pasien trauma dan prediksi mortalitas mereka
terutama ketika di instalasi kegawatan. Oleh karena itu RTS dapat bertindak
sebagai alat triage prediktor untuk memprediksi kematian dan memprioritaskan
perawatan pasien trauma dengan intensitas yang berbeda terutama ketika
berhadapan dengan kurangnya sumber daya. Penerapan alat lainnya dapat
meningkatkan nilai prediksi mortalitas pada pasien trauma dan meminimalkan
kemungkinan kesalahan dalam memprioritaskan dan perawatan pasien (Saudin
& Rajin, 2020).
Menurut penelitian (Ranti,2016) tidak berarti bahwa pada nilai RTS ringan
bebas dari kematian yang dibuktikan bahwa terdapat 1 pasien cedera kepala
dengan kategori ringan memiliki outcome meninggal. Begitu pula dengan angka
kematian yang seharusnya lebih banyak dijumpai pada kategori tinggi, namun
43
pada hasil penelitian ini kategori sedang memiliki outcome meninggal yang
lebih besar yaitu 6,2%. Temuan ini bertentangan dengan teori yang menyatakan
bahwa dengan kategori RTS semakin meningkat maka kematian semakin besar.
Kondisi seperti ini dapat terjadi apabila terjadi penundaan penanganan pasien
cedera kepala dengan nilai RTS sedang, sebab kondisi pasien merupakan hal
yang dinamis dan perburukan kondisi pada pasien tersebut mungkin terjadi.
Champion et al. (1989) berpendapat bahwa 97% orang akan meninggal jika
tidak mendapat perawatan yang tepat. Hasil ini serupa dengan penelitian Ranti
(2016) yang mendapatkan pada kategori yang lebih rendah dijumpai outcome
berupa kematian yang lebih banyak dibanding katerogi lain yang lebih tinggi dan
bertentangan dengan teori yang ada. Hal ini dikarenakan RTS berupa
pengukuran status fisiologis, yang diketahui bahwa fisiologis sesorang
merupakan hal yang fluktuatif oleh karena itu diperlukan monitoring
berkelanjutan (Ranti, 2016)
i. Penanganan Pasien Berdasarkan Klasifikasi Scoring RTS

a. Delayed :
Pasien trauma yang datang dengan skor 12 dapat ditunda untuk
dilakukan intervensi karena masih memiliki klinis yang baik. Petugas
Kesehatan dapat mendahulukan pasien yang lebih gawat, setelah itu bisa
menangani pasien dengan skor ini. Pasien dapat dilakukan scoring ulang per
2 jam.
b. Urgent :
Pasien trauma yang datang dengan skor 11 memerlukan intervensi,
namun masih bisa menunggu apabila terdapat pasien yang lebih gawat lagi.
Pasien perlu diberikan intervensi sesuai dengan kasus trauma yang dialami.
Scoring ulang dapat dilakukan per 1 jam.
c. Immediate :
Pasien trauma yang datang dengan skor 3-10 merupakan pasien yang
gawat dan memerlukan intervensi segera dibanding pasien trauma lainnya.
44
Pasien dengan klasifikasi ini harus dilakukan penanganan cepat sesuai
dengan kasus trauma yang dialami agar tidak terjadi perburukan pada
prognosisnya. Scoring ulang dapat dilakukan per 15 menit.
d. Morgue :
Pasien trauma yang datang dengan skor kurang dari 3 tidak memerlukan
intervensi yang khusus dang cepat. Pasien dengan klasifikasi ini
diperkirakan memiliki harapan hidup yang rendah. Penanganan yang
dilakukan dapat disesuaikan dengan kondisi pasien dan lebih fokus kepada
observasi dan edukasi keluarga mengenai kondisi pasien.
45
Tabel 2.4
Klinis dan Penanganan Pasien Trauma Berdasarkan Initial Assessment menggunakan Revised Trauma Score
RTS TEKANAN
RR+SPO
POIN GCS DARAH AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
2
T (mmHg)
 Servical Pemberian  Nadi >120x/mnt  Tingkat Kesadaran  Memar di daerah clavikula
control Oksigenasi SpO2 :  CRT >2detik (GCS 3) keatas
 Neck Collar  <85 : BVM (40-  Sianosis  Pupil Anisokor  Adanya tanda fraktur
 Oropharyngeal 90%)  Perdarahan massif (> 50% )  Nilai GDS (<60mg/dl) cervical (rinorhea, othorea,
airway (OPA)  <80 :ETT(100%)  Akral dingin  Kekuatan ektremitas 0 battle sign, racooneye)
 Suction  Resusitasi cairan  Berikan posisi kepala  Suhu <36,5
 Endotracheal  Atasi hipotensi elevasi 30◦ (optional, B : fraktur , hematoma
tube (ETT)  Beri transfuse darah, jika Hb jika tidak ada kontra T : Hematoma
<10g/dl indikasi) L : luka terbuka (open fraktur ,
 Kolaborasi pemberian luka bakar)
0 3 0 0
mannitol 20% S:-
 Kolaborasi pemberian  Dibuka keseluruhan
sedasi jangka pendek pakaian
 Perawatan rinorhea,
orthorea
 Hentikan perdarahan
 Cegah hipotermia (control
lingkungan)
 Kolaborasi pemberian
analgesic
1 4-5 1-49 1-5  Servical Pemberian  Nadi >120x/mnt  Tingkat Kesadaran  Memar di daerah clavikula
control Oksigenasi SpO2 :  CRT >2detik (GCS 4-5) keatas
 Neck Collar  80-85:NRM (10-  Sianosis  Pupil Anisokor  Adanya tanda fraktur
 Oropharyngeal 15 lpm)  Perdarahan massif (> 50% )  Nilai GDS (<60mg/dl) cervical (rinorhea, othorea,
airway (OPA)  <85 : BVM (40-  Akral dingin  Kekuatan ektremitas 1-2 battlesign, raccoon eyes)
 Suction 90%)  Resusitasi cairan  Berikan posisi kepala  Suhu <36,5
 Endotracheal  <80 :ETT(100%)  Atasi hipotensi elevasi 30◦ (optional, B : fraktur , hematoma
tube (ETT) Beri transfuse darah, jika Hb jika tidak ada kontra T : Hematoma
<10g/dl indikasi) L : luka terbuka (open fraktur ,
46
luka bakar)
S:-
 Dibuka keseluruhan
pakaian
 Perawatan rinorhea,
mannitol 20%
orthorea
sedasi jangka pendek
lingkungan)
analgesic
 Servical Pemberian  Nadi >120x/mnt  Tingkat Kesadaran  Memar di daerah clavikula
control Oksigenasi SpO2 :  CRT >2detik (GCS 6-8) keatas
 Neck Collar  85-93:Simple  Sianosis  Pupil Anisokor  Adanya tanda fraktur
 Oropharyngeal mask (5-10 lpm)  Perdarahan massif (> 50% )  Nilai GDS (<60-100 cervical (rinorhea, othorea,
airway (OPA)  80-85: RM (8-12  Akral dingin mg/dl) battlesign, racooneye)
 Suction lpm)  Resusitasi cairan  Kekuatan ektremitas 2-3  Suhu <36,5
 Endotracheal  80-85:NRM (10-  Atasi hipotensi  Berikan posisi kepala B : fraktur , hematoma
tube (ETT) 15 lpm)  Beri transfuse darah, jika Hb elevasi 30◦ (optional, T : Hematoma
<10g/dl jika tidak ada kontra L : luka terbuka (open fraktur ,
indikasi) luka bakar)
2 6-8 50-75 6-9
 Kolaborasi pemberian S:-
mannitol 20%  Dibuka keseluruhan
 Kolaborasi pemberian pakaian
sedasi jangka pendek  Perawatan rinorhea,
orthorea
lingkungan)
analgesic
47
 Servical Pemberian  Nadi 60-100x/mnt  Tingkat Kesadaran  Dibuka keseluruhan pakaian
control Oksigenasi SpO2 :  CRT 2 detik (GCS 9-12)  adanya trauma local yang
 Neck Collar  Akral dingin  Pupil Anisokor parah
 Oropharyngeal  91-94: nasal  Perdarahan  Nilai GDS (60-100  nyeri hebat
airway (OPA) kanul(1-6 lpm)  Bila kondisi memburuk mg/dl)  multiple trauma
3 9-12 76-89 >29  Suction  85-93:Simple (10% penatalaksaan  Kekuatan ektremitas 3-  debridement local
 Endotracheal mask (5-10 lpm) dilanjutkan sesuai protocol 4  jahit luka primer Cegah
tube (ETT)  80-85: RM (8-12 CKB)  Berikan posisi kepala hipotermia (control
lpm) elevasi 30◦ (optional, lingkungan)
jika tidak ada kontra  Kolaborasi pemberian
indikasi) analgesic
 Monitoring Pemberian  Nadi 60-100x/menit  Tingkat Kesadaran  Nyeri sedang-ringan
jalan napas Oksigenasi SpO2 :  CRT ≤2 detik (GCS 13-15)  Trauma tungkai,
 Pertahankan  95-100 : normal  Observasi tingkat  Pupil Anisokor deformitas, laserasi,
kepatenan  91-94: nasal kesadaran, warna kulit  Nilai GDS (60-100  Jahit luka primer
jalan napas (pucat), nadi (lemah dan mg/dl)  Kolaborasi pemberian
kanul
4 13-15 >89 10-29 cepat) dan tekanan darah  Kekuatan ektremitas analgesic
(penurunan) 4-5  Cegah hipotermia (control
 Berikan posisi kepala lingkungan)
elevasi 30◦ (optional,  Monitor nyeri
jika tidak ada kontra
indikasi)
1.Bersihan jalan 1. Pola nafas tidak 1. Gangguan sirkulasi spontan 1. Resiko Perfusi 1. Gangguan mobilitas fisik
nafas tidak efektif (D.0005) (D.0007) Serebral tidak efektif (D.0054)
efektif (D.0001) 2. Gangguan 2. Hipovolemia (D.0023) (D.0017) 2. Nyeri Akut (D.0077)
2.Gangguan pertukaran gas 3. Resiko perdarahan (D.0006) 2. Resiko Jatuh (D.0143) 3. Gangguan Integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN Ventilasi 4. Resiko Syok (D.0039) (D.0129)
(D.0003)
Spontan 4. Resiko Infeksi (D.0142)
(D.0004)
3.Resiko Aspirasi
(D.0006)
Agoritma penatalaksanaan (Dipetik dengan seijin dari Valadka AB, Narayan RK : Emergency room management of the head injured patient, in Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT (eds) :
Neurotrauma, New York, Mc Graw-Hill, 1996) dengan modifikasi.
48
Tabel 2.5
Interpretasi dan Penatalaksanaan Pasien Trauma Berdasarkan Hasil Scoring Menggunakan Revised Trauma
Scoring
TD
No. GCS RR Sistoli TOTAL Airway Breathing Circulation Disability Exposure
k
 Monitoring  Monitoring  Obs. tingkat  Berikan posisi  Jahit luka primer
jalan napas pola napas, kesadaran kepala elevasi  Cegah hipotermia
 Pertahankan upaya napas,  Obs. warna 30◦ (optional, (kontrol lingkungan)
kepatenan jalan dan jika tidak ada  Kolaborasi pemberian
kulit (pucat)
napas kedalaman kontra indikasi) analgesik
 Obs. nadi  Pemantauan
napas  Monitor nyeri
12 (lemah dan tingkat
1 4 4 4 cepat) kesadaran
(Delayed) Pemberian
Oksigenasi  Obs. tekanan
SpO2 : darah
 95-100 : (penurunan)
normal
 91-94:
nasal kanul
2 3 4 4 11  Servical  Monitoring  Obs. tingkat  Berikan posisi  Jahit luka primer
(Urgent) control (Head pola napas, kesadaran kepala elevasi  Cegah hipotermia
Tilt, Chin Lift, upaya  Obs. warna 30◦ (optional, (kontrol lingkungan)
Jaw Thrust) napas, dan jika tidak ada  Kolaborasi pemberian
kulit (pucat)
 Neck Collar kedalaman kontra indikasi) analgesic
  Obs. nadi  Pemeriksaan
Oropharyngea napas  Monitor nyeri
l airway (lemah dan GDS
(OPA) Pemberian cepat)  Pemantauan
 Suction Oksigenasi  Obs. tekanan tingkat
 Endotracheal SpO2 : darah kesadaran
tube (ETT)  95-100 : (penurunan)
normal
 91-94:
nasal kanul
49
 Servical  Monitoring  Monitoring  Berikan posisi  debridement local
control (Head pola napas, Cairan, bila kepala elevasi  jahit luka primer
Tilt, Chin Lift, upaya kondisi 30◦ (optional,  Cegah hipotermia
Jaw Thrust) napas, dan jika tidak ada (kontrol lingkungan)
memburuk
 Neck Collar kedalaman kontra indikasi)  Kolaborasi pemberian
(10%
 Oropharyngea napas  Pemeriksaan analgesik
l airway penatalaksaan GDS
(OPA) Pemberian dilanjutkan  Pemantauan
 Suction Oksigenasi sesuai tingkat
 Endotracheal SpO2 : protokol kesadaran
6-10
3 3 3 3 (Immediate tube (ETT)  91-94: CKB)
) nasal
kanul(1-6
lpm)
 85-
93:Simple
mask (5-10
lpm)
 80-85: RM
(8-12 lpm)
4 2 2 1 3-5  Servical  Monitoring  Resusitasi  Berikan posisi  Perawatan rinorhea,

(Immediate control (Head pola napas, cairan kepala elevasi orthorea
) Tilt, Chin Lift, upaya  Atasi hipotensi 30◦ (optional,  Hentikan perdarahan
Jaw Thrust) napas, dan  Beri transfusi jika tidak ada Cegah hipotermia
 Neck Collar kedalaman darah, jika Hb kontra indikasi) (kontrol lingkungan)
 Oropharyngea napas <10g/dl  Kolaborasi  Kolaborasi pemberian
l airway pemberian analgesik
(OPA) Pemberian mannitol 20
 Suction Oksigenasi  Kolaborasi
 Endotracheal SpO2 : pemberian
tube (ETT)  85-93: sedasi jangka
Simple pendek
50
mask (5-10  Pemeriksaan
lpm) GDS
 80-85: RM  Pemantauan
(8-12 lpm) tingkat
 80-85: kesadaran
NRM (10-
15 lpm)
 Servical  Monitoring  Resusitasi  Berikan posisi  Perawatan rinorhea,

control (Head pola napas, cairan kepala elevasi orthorea
Tilt, Chin Lift, upaya  Atasi hipotensi 30◦ (optional,  Hentikan perdarahan
Jaw Thrust) napas, dan  Beri transfusi jika tidak ada  Cegah hipotermia
 Neck Collar kedalaman darah, jika Hb kontra indikasi) (kontrol lingkungan)
 Oropharyngea napas <10g/dl  Kolaborasi  Kolaborasi pemberian
l airway pemberian analgesik
(OPA) Pemberian mannitol 20%
<3  Suction Oksigenasi  Kolaborasi
5 1 1 1
(Morgue)  Endotracheal SpO2 : pemberian
tube (ETT)  80-85: sedasi jangka
NRM (10- pendek
15 lpm)  Pemeriksaan
 <85 : BVM GDS
(40-90%)  Pemantauan
 <80 : tingkat
ETT(100%) kesadaran
51
D. Konsep Dasar Website
1. Pengertian Website
World Wide Web secara luas lebih dikenal dengan istilah web (website).
Web adalah sistem pengakses informasi dalam internet (Kadir, 2014). Web
disusun dari halaman – halaman yang mnggunakan teknologi web dan saling
berkaitan satu sama lain. Sedangkan pengertian lain menyebutkan bahwa
website adalah rangkaian atau sejumlah halaman web di internet yang memiliki
topik saling berkaitan untuk mempresentasikan suatu informasi (Ginanjar,
2014). Web dan internet merupakan dua hal yang berbeda. Internet lebih
merupakan perangkat keras dan web merupakan perangkat lunak. Protokol yang
digunakan internet dan web berbeda, internet menggunakan TCP/IP sebagai
protocol sedangkan web menggunakan HTTP (Hyper Text Transfer Protocol)
(Suharto, 2012).
Website online harus memiliki domain. Sebuah alamat web adalah
dengan menggunakan “Domain Name System” yang merupakan metode yang
dipakai untuk mengorganisir seluruh nama – nama komputer yang ada di
internet. Contoh domain adalah .com (komersil atau bisnis), .gov
(pemerintahan), .mil (militer), .net (intitusi yang berbeda), dan .ac (institusi
pendidikan). Untuk top domain .id (Negara Indonesia), .ca (Negara Canada), .us
(Negara Amerika) dan sebagainya yang berarti kepemilikan web negara
(Lukman, 2015).
2. Jenis-jenis Website
Website memiliki beberapa jenis, jenis tersebut berdasarkan sifat dan
Bahasa pemrograman yang digunakan. Halaman web dapat digolongkan
menjadi dua yaitu :
a. Website Statis
Website statis merupakan website yang berisikan data dan informasi yang
tidak berubah – ubah. Dokumen web yang dikirm kepada client akan sama
52
isinya dengan web server. Contohnya adalah halaman utama Google karena
tidak adanya perubahan data atau informasi.
b. Website Dinamis
Website dinamis merupakan website yang memiliki data dan informasi yang
berbeda–beda tergantung input yang disampaikan oleh client. Contohnya
adalah pada Google ketika sedang melakukan pencarian.
3. Fungsi Website
a. Sarana Informasi
Informasi lebih menekankan pada kualitas kontennya karena tujuan dari
Web tersebut adalah menyampaikan isi. Apabila seseorang ingin
mengetahui informasi atau pesan dari suatu materi maka orang tersebut
cukup membuka website yang berisikan materi yang dibutuhkan.
b. Sarana Komunikasi
Situs Web dinamis yang dilengkapi fasilitas yang memberikan fungsi-fungsi
komunikasi, seperti Web mail, form contact, chatting, serta forum lainnya
untuk memudahkan dalam berkomunikasi.
c. Sarana Entertaiment
Situs Web ini memberikan fungsi hiburan, seperti game online, film online,
musik online, dan sebagainya.
d. Sarana Transaksi
Situs Web ini menghubungkan perusahaan, konsumen, dan komunitas
tertentu melalui elektronik. Pembayarannya bisa menggunakan kartu kredit,
transfer bahkan dengan membayar secara langsung.
e. Sarana Promosi
Situs Web ini sebagai sarana untuk promosi dari suatu perusahaan atau
perorangan yang menjalankan bisnis online.
53
4. Zoho Form
a. Pengertian Zoho Form
Perkembangan teknologi yang terintegrasi dengan internet memiliki
peran yang penting dan membantu dalam pengumpulan data kuesioner.
Banyak aplikasi-aplikasi yang dapat digunakan untuk mendukung dalam
pembuatan dan penyebaran kuesioner berbasis online dan gratis. Salah satu
software yang mudah diakses, gratis digunakan, sederhana dalam
pengoperasian dan cukup baik untuk digunakan sebagai media untuk
pembuatan dan penyebaran kuesioner adalah Zoho Form (Batubara & Noor,
2017). Penggunaan aplikasi Zoho Form akan membawa perubahan dari
konvensional ke paperless culture (Yuniarti & Hartat, 2020). Paperless
culture merupakan suatu bentuk budaya baru dalam pembuatan kuesioner di
era teknologi informasi yang tidak menggunakan kertas di dalam pembuatan
dan penyebaran kuesioner, serta tabulasi data dilakukan secara otomatis dan
online (Batubara,2016).
Aplikasi Zoho Form merupakan aplikasi yang berbasis web sehingga
memudahkan pengguna untuk mengaksesnya dengan menggunakan
komputer, laptop tanpa mengenal tempat dan waktu selama ada jaringan
internet. Zoho Form banyak digunakan di dalam dunia pendidikan dan
penelitian. Manfaat Zoho Form di dunia pendidikan seperti melaksanakan
ujian online, survei penilaian terhadap guru/dosen, pendaftaran
siswa/mahasiswa baru, absensi online (Sianipar, 2019).
Aplikasi Survei ini dipilih karena tergolong sebagai aplikasi open
source, digunakan secara online, dan kesederhanaan dalam perancangan dan
penggunaannya. Aplikasi Survei yang dirancang digunakan oleh dosen
sebagai pengampu mata kuliah dan mahasiswa sebagai peserta kuliah. Dalam
riset pengembangan ini, hasil yang diperoleh berupa form isian, hasil input
data setiap pengguna, dan basis data hasil input dari seluruh pengguna.
Analisis terhadap data yang diperoleh merupakan luaran tambahan yang
dibahas secara terpisah (Ihsan, Tiwow & Saleh, 2020).
54
Zoho Forms adalah pembuat formulir online gratis yang
memungkinkan Anda membuat formulir yang bisa dilihat di perangkat
seluler. Anda bisa membuat formulir perangkat seluler yang dapat
dikustomisasi, mengkonfigurasi notifikasi email, dan berkolaborasi dengan
tim Anda. Ini merupakan alat pengumpulan data yang mudah untuk
digunakan yang membantu Anda mengumpulkan dan mengelola data dari
mana saja, bahkan secara offline.
Bidang formulir yang disediakan oleh Zoho Form:
1) Menangkap Gambar
2) Menangkap Tanda Tangan
3) Memindai Kode Batang dan Kode QR
4) Melakukan penghitungan
5) Menetapkan nomor identifikasi yang unik untuk setiap pengiriman
formular
6) Pengunggahan file
7) Pilihan gambar
b. Cara Menggunakan Zoho Form

Langkah-langkah dalam menggunakan Link Zoho Form:
1. Website dapat dibuka dengan dibutuhkannya sebuah browser seperti
Forefox, Edge atau Chrome. Caranya hanya perlu mengetikkan URL di
kolom browser untuk dapat membuka Website yaitu
https://forms.zoho.com/profesinerspoltekkeskemenkeska/form/RTSRevis
edTraumaScoring di kolom browser maka akan maka akan tampil
halaman depan website.
55
2. Setelah halaman depan muncul, isi form yang ada pada halaman website
berupa:
a. Isi Tanggal pengimputan data
b. Isi Nama Pasien, No. Rekam Medis, Tanggal lahir pasien
c. Isi Hasil Pemeriksaan Nilai GCS (Eye, Verbal, Motorik)
Untuk total Nilai GCS sudah terhitung secara otomatis
56
d. Setelah total nilai GCS muncul, masukan nilai yang sesuai dengan
keterangan GCS Point yang tersedia pada laman
e. Selanjutnya isi Tekanan Darah Sistolik pasien pada kolom Sistolic

Blood Pressure, lalu masukkan nilai yang sesuai dengan keterangan
Sistolic BP Point yang tersedia pada laman
f. Isi Respiratory Rate pasien pada kolom Respiratory Rate, lalu

masukkan nilai yang sesuai dengan keterangan Respiratory Rate Point
yang tersedia pada laman.
57
g. Selanjutnya akan muncul secara otomatis Total Skoring RTS di Triage
dan Stratifikasi Resiko RTS
h. Langkah terakhir adalah tekan “SUBMIT” untuk menginput data
58
E. Kerangka Teori
59
Pasien Trauma
Penilaian Awal Triase
Penilaian RTS
Jalur Hijau Jalur Kuning Jalur Merah Jalur Hitam
Ruang Resusitasi
Rawat Jalan Primary Survey Kamar Jenazah
Secondary Survey
Rawat Inap Rawat Intensif Kamar Operasi Follow up
Risiko tinggi :
15 menit
Sedang : 1 jam
Hidup Meninggal
Rendah : 2 jam
Analisa Data
F. Kerangka Konsep
60
Kerangka konsep menggambarkan variabel independen yaitu Revised
Trauma Scoring (RTS) dan variabel dependen yaitu prognosis awal dalam asuhan
keperawatan gadar kritis. Melalui kerangka konsep ini diharapkan pembaca dengan
mudah memahami apa yang menjadi fokus utama penelitian, variabel-variabel yang
diteliti dan luaran dari penelitian.
Variabel Independen Variabel Dependen
prognosis awal dalam

Revised Trauma
asuhan keperawatan
Scoring (RTS)
gadar kritis
Gambar 2.6 Bagan Kerangka Konsep
G. Hipotesis
Hipotesis adalah peryataan awal penelitian mengenai hubungan antar variable yang
merupakan jawaban peneliti tentang kemungkinan hasil peneliti (Kelan, 2015). Dari
penelitian ini, peneliti merumuskan hipotesis sebagai berikut:
Ada peningkatan asuhan keperawatan gadar kritis pada pasien trauma setelah
dilakukan Penilaian Revised Trauma Scoring (RTS).
BAB III
61
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan aplikasi dari pengkajian awal gawat darurat

keperawatan, yang bertujuan untuk menganalisis terhadap kasus kelolaan pada pasien
trauma dengan menggunakan RTS (Revised Traumatic Score) terhadap prognosis
pasien trauma di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
A. Rancangan Penelitian
Jenis penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dan rancangan penelitian
yang digunakan adalah analitik deskriptif yang dibuat dengan mengumpulkan,
menganalisis, dan menyajikan data yang dikumpulkan oleh kelompok.
B. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah pasien di ruang Instalasi Gawat
Darurat di RS Umum Abdul wahab Sjahranie Samarinda.
2. Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah responden yang diambil berdasarkan
kriteria inklusi dari populasi. Dengan jumlah 6 orang pasien yang masuk
dalam penilaian. Adapun kriteria inklusi dan eksklusi adalah sebagai berikut :
a. Kriteria Inklusi
1. Pasien atau keluarga pasien setuju untuk ikut dalam penelitian
2. Pasien yang mengalami trauma yang terjadi kurang dari 24 jam
3. Pasien berusia 12 tahun keatas
b. Kriteria Eksklusi
1. Kejadian trauma lebih dari 24 jam
2. Pasien trauma yang dinyatakan Death on Arrival
3. Metode Sampling
62
Pengumpulan sampel dalam penelitian ini dilakukan berdasarkan jumlah
pasien trauma di IGD RS.A Wahab Syahranie dalam 3 bulan terakhir yaitu
sejumlah 193 jiwa (September-November), untuk rata-rata per-bulan terdapat
64 jiwa. Adapun teori yang dipergunakan oleh kelompok adalah menggunakan
Teori Gay & Diehl (1998) dengan membuat acuan dalam penentuan jumlah
sampel 10% dari populasi. Sehingga kelompok mengambil jumlah sampel 10%
dari 64 jiwa yaitu sebesar 6 sampel.
C. Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian ini dilaksanakan di ruang Instalasi Gawat darurat Rumah
Sakit Abdul Wahab Sjahranie selama 2 minggu.
D. Definisi Operasional
N
Variable Definisi operasional Alat ukur Hasil ukur Skala
o
1 Trauma Trauma didefinisikan - - -
sebagai sekelompok
peristiwa yang tidak
terduga dan tidak
diinginkan yang
melibatkan berbagai
kekerasan dan
kecelakaan sehingga
mengakibatkan
cedera pada
korbannya.
2 RTS Merupakan system Tensi Klasifikasi Scoring Rasio
(Revised analisa parameter digital, jam RTS di triase :
Trauma evaluasi neurologis tangan, 12 : Delayed (dapat

olah GCS, evaluasi media ditunda)
Scoring)
hemodinamik oleh observasi 11 : Urgent (Perlu
63
tekanan darah penilaian intervensi, namun
sistolik, dan laju RTS pasien masih dapat
pernafasan. menunggu)
3-10 : Immediate
(Perlu intervensi
segera)
≤ 3 : Morgue (Tidak
memerlukan
intervensi khusus
karena pasien
memiliki
harapan hidup yang
rendah)
Klasifikasi RTS
Penelitian :
Rendah : > 7,2
Sedang : 3,4 – 7,2
Tinggi : < 3,4
E. Instrumen Penelitian
Alat dan bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah, tensimeter
digital, Jam tangan, dan media observasi penilaian RTS berupa website (Zohoo
Form).
64
F. Teknik Pengumpulan Data
Intervensi inovasi yang dilakukan adalah melakukan penilaian trauma
menggunakan RTS (Revised Trauma Scoring) dan yang bertujuan untuk
menentukan prioritas pada pasien dengan trauma di IGD RSUD. Abdul Wahab
Syahranie Samarinda.
1. Tahap persiapan
a. Mengurus surat izin penelitian ke kantor Prodi Profesi Ners Politeknik

Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur.
b. Mengirim surat izin penelitian ke RSUD A.W. Syahranie Samarinda
c. Melakukan koordinasi dengan berbagai pihak yang terkait untuk
pelaksanaan penelitian ini yaitu kepada kepala ruangan IGD serta
perawat yang bertugas di ruangan tersebut.
2. Tahap Pelaksanaan
a. Fase Orientasi
Dalam pelaksanaan pertama kali peneliti menginformasikan
kepada kepala ruangan dan perawat pelaksana bahwa responden di
ruangan tersebut menjadi subjek penelitian. Pengumpulan data
karakteristik responden meliputi: umur, jenis kelamin, Jenis trauma
yang diderita.
b. Fase Resolusi
1) Persiapan
a. Mempersiapkan peralatan untuk pelaksanaan scoring trauma,
media observasi RTS, dan alat ukur TTV.
b. Mempersiapkan instrumen pengukuran tanda- tanda vital
2) Pelaksanaan
65
a. Observasi scoring trauma menggunakan media observasi RTS
dan alat ukur tekanan darah dan jam.
b. Penilaian awal RTS (Revised Traumatic Score) dilakukan pada
saat Triase penerimaan pasien.
c. Penilaian RTS penelitian dinilai selama pasien dirawat di
Instalasi Gawat Darurat (menggunakan koefisien)
d. Interval waktu untuk penilaian ulang akan disesuaikan dengan
klasifikasi risiko perburukan pasien trauma. (Risiko tinggi
dinilai setiap 15 menit, risiko sedang dinilai setiap 1 jam, dan
risiko rendah dinilai setiap 2 jam)
e. Selama perawatan pasien dilakukan asuhan keperawatan Gadar
sesuai dengan rencana asuhan yang sudah ditetapkan.
f. Rangkaian penilaian RTS (Revised Traumatic Score) ini
dipergunakan selama pasien masih berada di ruangan Instalasi
Gawat Darurat. Jika dalam pelaksanaan intervensi terjadi
sesuatu yang menyebabkan responden tidak dapat melanjutkan
penelitian, maka responden akan dilakukan dropout.
f. Fase Akhir
Tahap akhir data yang telah terkumpul dilakukan pengecekan ulang
kemudian diolah dengan software statistik melalui beberapa tahap.
BAB IV
HASIL PENELITIAN
66
A. Profil Lahan
Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda terletak di
jalan Palang Merah Indonesia Kecamatan Samarinda Ulu Kota Samarinda. Rumah
Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie (RSUD. AWS) Samarinda adalah
Rumah Sakit kelas B serta sebagai tempat pendidikan yang merupakan Rumah
Sakit Rujukan di Provinsi Kalimantan Timur. Visi Rumah Sakit Umum Daerah
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda adalah rumah sakit AWS berdaulat dalam
pelayanan yang berstandar internasional. Misi Sakit Umum Daerah Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda adalah Mewujudkan pelayanan paripurna, bermutu, mudah
diakses, dan berorientasi pada budaya keselamatan pasien, mengembangkan
layanan unggulan dengan teknologi terkini, terwujudnya Rumah Sakit Pendidikan
yang terintegrasi antara proses pendidikan dan pelayanan, mewujudkan tatakelola
rumah sakit yang profesional, akuntabel, dan transparan, tersedianya sumber daya
dan lingkungan yang berkualitas serta berdaya saing (Bidang Keperawatan, 2019).
Nilai yang di anut oleh RSUD A.W Sjahranie yaitu :
1. Ramah : Melayani dengan senyuman, memberikan rasa, aman dan nyaman.
2. Cekatan : Terampil, cepat, tepat, dan akurat.
3. Santun : Menghormati yang tua, menghargai yang sebaya, mengayomi yang
lebih muda
4. Profesional : Bekerja sesuai tugas, fungsi, dan kompetensi yang dimiliki
67
untuk menghasilkan karya terbaik dan beretika
Oleh karena itu Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
meningkatkan pendidikannya dengan meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan ini dapat di lihat dari
pelayanan yang di berikan semua perawat di seluruh ruang perawatan yang ada di
Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, salah satunya di Ruang
Instalasi Gawat Darurat.
Ruang Instalasi Gawat Darurat adalah ruang pelayanan 24 jam tipe B,
tersusun atas kepala Instalasi dr. Mulyono SP. An, Kepala ruangan, CCM (Clinical
Care Manager). Tenaga Keperawatan sebanyak 66 Perawat dan 9 Bidan, Dokter
Umum 14 orang, Residen Bedah Umum dan Residen Bedah Ortopedi.
Penyusunan Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini penulis memilih Instalasi
Gawat Darurat RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Kasus penyakit yang
terdapat di IGD bermacam macam meliputi pasien dengan penyakit sistem
gastrointestinal, kardiovaskuler, penyakit infeksi, hemopatologi, penyakit
kanker/neoplasma, trauma, non trauma dan bedah.
68
B. Pengkajian Kasus
Table 4.1 Pengkajian Pada pasien Trauma
PENILAIAN
Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3
TRIASE
Nama Tn. S Tn.NA Ny.R
Tanggal Lahir 1 Mei 1958 11 Okt 1999 12 Maret 1956
Alamat Jl. Sentosa Jl. Lambung Jl. Wolter M.S
Suku/Bangsa Jawa/ Indonesia Banjar/ Indonesia Kutai/ Indonesia
Agama Islam Islam Islam
Pendidikan SMP S1 SMP
No. RM 01.09.17.67 01.14.48.81 94.91.36
Tanggal 04 Desember 2021 6 Desember 2021 5 Desember 2021

Pemeriksaan
Jam Pemeriksaan 22.20 22.30 04.45
Pemeriksaan Level 2 (10 menit) Level 4 (60 menit) Level 3 (30 menit)
Kesadaran GCS 9 GCS 15 GCS 15
Jalan napas Sumbatan parsial Bebas Bebas
Pernapasan RR = 26x/menit RR = 20 x/menit RR = 22x/menit
N =115 x/menit N = 97x/menit N = 92x/menit
Sirkulasi TD = 130/70 mmHg TD = 130/70 mmHg TD = 112/68 mmHg
Skala Nyeri = 5 Skala Nyeri = 6 Skala Nyeri = 5

Gejala spesifik (Sedang) (Sedang)
(Sedang)
PRIMARY SURVEY
Keluhan Utama Penurunan Kesadaran Nyeri lengan kiri Nyeri Kepala dan manus
69
(s)
Penyakit yang Cidera kepala sedang Fr. Cubitii (s) + fr. CKR + fr. Manus (s)
Diderita (CKS) Manus (s)
a. Jalan Nafas : Paten a. Jalan Nafas : Paten a. Jalan Nafas : Paten

b. Suara Nafas : Tidak b. Suara Nafas : Tidak b. Suara Nafas : Tidak
AIRWAY ada suara nafas ada suara nafas ada suara nafas
snoring, gurgling, snoring, gurgling, snoring, gurgling,
dan stridor dan stridor dan stridor
a. Gerakan Dada : a. Gerakan Dada : a. Gerakan Dada :
Simetris Simetris Simetris
b. Irama Nafas : Cepat b. Irama Nafas : b. Irama Nafas :
BREATHING c. Pola Nafas : Teratur Reguler Reguler

d. Retraksi Otot c. Pola Nafas : Teratur c. Pola Nafas : Teratur
Dada : Tidak Ada d. Retraksi Otot Dada : d. Retraksi Otot Dada :
e. Sesak Nafas : Tidak Tidak Ada Tidak Ada
e. Sesak Nafas : Tidak e. Sesak Nafas : Tidak
a. N = 115x/menit a. N = 97x/menit a. N = 92x/menit
b. TD = 130/100 b. TD = 130/70 mmHg b. TD = 112/68 mmHg
mmHg c. Sianosis : Tidak c. Sianosis : Tidak
c. Sianosis : Tidak Ada Ada
Ada d. CRT : <2 detik d. CRT : <2 detik
CIRCULATION d. CRT : <2 detik e. Pendarahan : Tidak e. Pendarahan : Tidak
e. Pendarahan : Tidak Ada Ada
Ada
f. Fluid : Muntah =
10cc
DISABILITY a. Kesadaran : a. Kesadaran : a. Kesadaran :

somnollen Compos Mentis Compos Mentis
b. GCS : 9 b. GCS : 15 b. GCS : 13
c. Lateralisasi : c. Lateralisasi : c. Lateralisasi :
1. Diameter Pupil 1. Diameter Pupil 1. Diameter Pupil
: 3mm / 3mm : 3mm / 3mm : 3mm / 3mm
70
2. Refleks Cahaya 2. Refleks Cahaya 2. Refleks Cahaya
:+ :+ :+
3. Kekuatan 3. Kekuatan 3. Kekuatan
Ekstremitas : Ekstremitas : Ekstremitas :
B : tidak terdapat B : terdapat Fr. manus B : terdapat open fraktur

fraktur sinistra + Fr. Cubitii manus sinistra
sinistra
T : Hematoma pada T : Hematoma pada
pelipis kanan T : Hematoma pada kepala regio sinistra
lengan kiri
L : terdapat luka robek L : terdapat luka sobek
EXPOSURE di pergelangan tangan L : terdapat luka lecet kepala regio sinistra
kanan tangan kiri
S : Nyeri pada
S : Nyeri pada kepala S : Nyeri pada kelingking tangan kiri
kelingking kiri
 Terdapat jahitan di
pergelangan tangan
kanan
Table 4.2 Pengkajian Pada pasien Trauma
PENILAIAN
Pasien 4 Pasien 5 Pasien 6
TRIASE
Nama Tn. F Tn. H Tn. L
Tanggal Lahir 7 Juli 1989 11 Okt 1999 12 Maret 2000
Alamat Jl. Pahlawan Jl. Lambung Jl. Woltermonginsidi
Suku/Bangsa Jawa/ Indonesia Banjar/ Indonesia Jawa/ Indonesia
71
Agama Islam Islam Islam
Pendidikan SMA SMP SMA
No. RM 01.14.49.36 01.14.48.81 94.91.36
Tanggal 07 Desember 2021 7 Desember 2021 8 Desember 2021

Pemeriksaan
Jam Pemeriksaan 15.00 14.30 17.30
Pemeriksaan Level 2 (10 menit) Level 3 (30 menit) Level 4 (60 menit)
Kesadaran GCS 9 GCS 12 GCS 15
Jalan napas Sumbatan parsial Sumbatan Parsial Bebas
Pernapasan RR = 30x/menit RR = 20 x/menit RR = 22x/menit
N =108 x/menit N = 97x/menit N = 92x/menit

Sirkulasi
TD = 80/50 mmHg TD = 130/70 mmHg TD = 110/60 mmHg
Skala Nyeri = 7 Skala Nyeri = 6 Skala Nyeri = 5

Gejala spesifik (Sedang) (Sedang)
(Sedang)
PRIMARY SURVEY
Keluhan Utama Penurunan Kesadaran Penurunan Kesadaran Nyeri lutut (D)
Penyakit yang Cf. tibia 1/3 proximal + CKS + Asbcess LV Patella (D)
Diderita VL region temporal Temporal
c. Jalan Nafas : c. Jalan Nafas : Paten c. Jalan Nafas : Paten

Sumbatan parsial d. Suara Nafas : Tidak d. Suara Nafas : Tidak
AIRWAY d. Suara Nafas : ada suara nafas ada suara nafas
Snoring snoring, gurgling, snoring, gurgling,
dan stridor dan stridor
BREATHING f. Gerakan Dada : f. Gerakan Dada : f. Gerakan Dada :
Simetris Simetris Simetris
g. Irama Nafas : g. Irama Nafas : g. Irama Nafas :
Irreguler Reguler Reguler
h. Pola Nafas : h. Pola Nafas : Teratur h. Pola Nafas : Teratur
72
Takipnea i. Retraksi Otot Dada : i. Retraksi Otot Dada :
i. Retraksi Otot Tidak Ada Tidak Ada
Dada : Tidak Ada j. Sesak Nafas : Tidak j. Sesak Nafas : Tidak
j. Sesak Nafas : Tidak
g. N = 108x/menit f. N = 97x/menit f. N = 92x/menit
h. TD = 80/50 mmHg g. TD = 128/87 mmHg g. TD = 110/60 mmHg
i. Sianosis : Tidak h. Sianosis : Tidak h. Sianosis : Tidak
Ada Ada Ada
CIRCULATION
j. CRT : <2 detik i. CRT : <2 detik i. CRT : <2 detik
k. Pendarahan : ada j. Pendarahan : Tidak j. Pendarahan : ada
l. Fluid : = 50cc Ada k. Fluid = 20cc
d. Kesadaran : d. Kesadaran : d. Kesadaran :

somnollen Compos Mentis Compos Mentis
e. GCS : 9 e. GCS : 12 e. GCS : 15
f. Lateralisasi : f. Lateralisasi : f. Lateralisasi :
4. Diameter Pupil 4. Diameter Pupil 4. Diameter Pupil
: 3mm / 3mm : 3mm / 3mm : 3mm / 3mm
5. Refleks Cahaya 5. Refleks Cahaya 5. Refleks Cahaya
DISABILITY
:+ :+ :+
6. Kekuatan 6. Kekuatan 6. Kekuatan
Ekstremitas : Ekstremitas : Ekstremitas :
3 3 3 3 5 5
2 3 3 3 3 5
5 5 5 5 5 5
B : Cedera Kepala Sedang B : LV Patella (D)

EXPOSURE
B : Close Fraktur pada T : Hematoma pada pelipis T : Hematoma pada lutut
tibia 1/3 proksimal kanan kanan
T : Hematoma pada kaki L:- L : terdapat luka sobek

kiri
73
L : terdapat luka sobek
lutut kanan
regio temporal S : Nyeri pada kepala
S : Nyeri pada patella
S : Nyeri pada tibia
dextra
sinistra
C. Analisis Masalah Keperawatan Gadar Kritis dan Tatalaksana Berdasarkan

Alur Penanganan Pasien Trauma
Analisis dan sintesis pembahasan dilakukan dengan berbagai sumber serta
penelitian-penelitian yang mendukung sebagai bukti ilmiah. Pada akhir tiap
bahasan disertakan rekomendasi dan saran untuk mengatasi masalah dan
kesenjangan yang ditemukan.
1. Analisis Masalah Keperawatan Pada Pasien Trauma
Pengkajian dilakukan pada pasien dengan trauma di Ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RSUD A.W.Sjahranie Samarinda pada tanggal 5 s/d 8
Desember 2021 didapatkan data subyektif dan obyektif yang sesuai dengan
masalah keperawatan pada tinjauan asuhan keperawatan diatas.
Dari kasus yang didapatkan, tidak semua diagnosa keperawatan yang
dijabarkan pada bab pembahasan muncul pada pasien yang telah diberikan
intervensi. Diagnosa keperawatan utama yang muncul pada 6 kasus yang telah
dikelola yaitu Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017) dan Nyeri Akut b.d
Agen Pencedera Fisik (D0077).
74
TEKANAN
RTS
GCS DARAH RR+SPO2 AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
POINT
(mmHg)
 Servical control  Pemberian  Obs. tingkat kesadaran  Memberikan posisi B : tidak terdapat
E2V3M4 130/70mmH RR : 26 (Head Tilt, Chin Lift) Oksigenasi kepala elevasi 30◦ fraktur
 Obs. warna kulit
=9 g SpO2: 95%  Neck Collar menggunakan (tidak ada kontra T : Hematoma pada
(Somnolen  Monitoring jalan  Obs. nadi indikasi) pelipis kanan
NRM 12 lpm
) napas  Obs. tekanan darah  Pemeriksaan GDS : L : terdapat luka
 Memonitoring
 Oropharyngeal 86mg/dl robek di
Point : 4 11
pola napas, upaya pergelangan tangan
airway (OPA). Tidak  Pemantauan tingkat
Point: 3 Point : 4 (Urgent) napas, dan kanan
dilakukan karena kesadaran
kedalaman napas S : Nyeri pada
terdapat gag reflex
 Suction kepala
 Endotracheal tube Jahitan
(ETT) pergelangan
tangan kanan
 Mencegah
hipotermi
 Kolaborasi
pemberian
santagesic 1
ampul
Resiko Perfusi Nyeri Akut

Serebral tidak efektif (D.0077)
Resiko Aspirasi Pola nafas tidak (D.0017)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(D.0006) Gangguan Integritas
efektif (D.0005)
- Resiko Jatuh kulit (D.0129)
(D.0143)
75
Nama Pasien : Tn. S
Dx. Medis : Cedera kepala Sedang
No. Skor RTS Time Tindakan Keperawatan Evaluasi

Series
1 11 (urgent) 22:20 Airway :
 Servical control  DS : -
GCS : 9 (3) DO:
TD : 130/70 (4) Pasien telah dilakukan
RR : 26 (4) Head Tilt, Chin Lift
 Monitoring jalan napas  DS : -

DO :
Jalan napas bebas, tidak
ada suara napas
tambahan
Breathing :
 Pemberian Terapi Oksigenasi  DS : -
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm
 Memonitoring pola napas,  DS : -

upaya napas, dan kedalaman DO :
napas RR: 26x/menit, cepat
dan dangkal, SPO2:
97%
Circulation :
 Obs. warna kulit  DS : -
DO :
Warna kulit kemerahan,
akral hangat
 Obs. nadi dan tekanan darah  DS : -

DO :
TD : 130/70mmHg
Nadi : 115x/menit
Disability :
 Memberikan posisi kepala  DS : -
elevasi (tidak ada kontra DO :
indikasi) Telah dilakukan elevasi
kepala 30◦
76
 Pemeriksaan Gula darah  DS : -
Sewaktu DO :
GDS : 86mg/dl
 Pemantauan tingkat kesadaran  DS : -

DO :
GCS 9 (somnolen)
Exposure :
 Mencegah hipotermi  DS : -
DO :
T : 36,4◦C , Pasien telah
diberikan selimut
 Kolaborasi pemberian terapi  DS : -

analgesik DO :
Pemberian santagesic 1
ampul

GCS : 9 (3) DO :
TD : 138/82 (4) Jalan napas bebas, tidak
RR : 24 (4) ada suara napas
tambahan
Breathing :
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm

dan dangkal,
SPO2: 98%
Circulation :
DO :
akral hangat
77
DO :
TD : 138/82mmHg
Nadi : 105x/menit
Disability :
kepala 30◦

DO :
GCS 9 (somnolen)
Exposure :
DO :
diberikan selimut

GCS : 9 (3) DO :
tambahan
Breathing :
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm

dan dangkal,
SPO2: 98%
Circulation :
DO :
akral hangat
78
DO :
TD : 129/87mmHg
Nadi : 99x/menit
Disability :
kepala 30◦

DO :
GCS 9 (somnolen)
Exposure :
DO :
diberikan selimut
GCS : 9 (3) DO :
tambahan
Breathing :
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm

dan dangkal,
SPO2: 99%
Circulation :
DO :
akral hangat
79
DO :
TD : 133/86mmHg
Nadi : 102x/menit
Disability :
kepala 30◦

DO :
GCS 9 (somnolen)
Exposure :
DO :
diberikan selimut
GCS : 9 (3) DO :
tambahan
Breathing :
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm

dan dangkal,
SPO2: 99%
Circulation :
DO :
akral hangat
80
DO :
TD : 136/81mmHg
Nadi : 89x/menit
Disability :
kepala 30◦

DO :
GCS 9 (somnolen)
 Pemberian cairan mannitol 20%  DS : -

DO :
Pemberian cairan
mannitol 20% 1 botol
Exposure :
DO :
diberikan selimut
GCS : 9 (3) DO :
tambahan
Breathing :
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm

dan dangkal,
SPO2: 97%
81
Circulation :
DO :
akral hangat

DO :
TD : 141/87mmHg
Nadi : 95x/menit
Disability :
kepala 30◦

DO :
GCS 9 (somnolen)
Exposure :
DO :
diberikan selimut
GCS : 9 (3) DO :
tambahan
Breathing :
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm

dan dangkal,
SPO2: 98%
82
Circulation :
DO :
akral hangat

DO :
TD : 138/73mmHg
Nadi : 97x/menit
Disability :
kepala 30◦

DO :
GCS 9 (somnolen)
Exposure :
DO :
diberikan selimut
GCS : 9 (3) DO :
tambahan
Breathing :
DO :
Terapi oksigen
menggunakan NRM 12
lpm

dan dangkal,
SPO2: 99%
83
Circulation :
DO :
akral hangat

DO :
TD : 133/81mmHg
Nadi : 86x/menit
Disability :
kepala 30◦

DO :
GCS 9 (somnolen)
Exposure :
DO :
diberikan selimut
84
Series
1 12 (delayed) 22:30 Airway :
GCS : 15 (4) DO :
tambahan
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
99%
Circulation :
DO :
akral hangat
 Obs. nadi dan tekanan darah
 DS : -
DO :
TD : 130/90mmHg
Disability : Nadi : 96x/menit
 Pemantauan tingkat kesadaran
 DS : -
DO :
Exposure : GCS 15 (Compos
 Mencegah hipotermi Mentis)
 DS : -
DO :
 Kolaborasi pemberian terapi diberikan selimut
analgesik
 DS : -
DO :
ampul

85
GCS : 15 (4) DO :
tambahan
Breathing :  DS : -
 Memonitoring pola napas, DO :
upaya napas, dan kedalaman RR: 22x/menit, cepat
napas dan dangkal, SPO2:
98%
Circulation :
DO :
akral hangat
 DS : -
DO :
TD : 129/87mmHg
Nadi : 99x/menit
Disability :
 DS : -
DO :
 DS : -
DO :
diberikan selimut

GCS : 15 (4) DO :
tambahan
86
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
98%
Circulation :
DO :
akral hangat
 DS : -
DO :
TD : 132/86mmHg
Nadi : 84x/menit
Disability :
 DS : -
DO :
 DS : -
DO :
diberikan selimut

GCS : 15 (4) DO :
tambahan
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
99%
87
Circulation :
DO :
akral hangat
 DS : -
DO :
TD : 126/83mmHg
Nadi : 89x/menit
Disability :
 DS : -
DO :
GCS 15 (Compos
Mentis)
Exposure :
 Mencegah hipotermi
 DS : -
DO :
diberikan selimut
88
KASUS 1
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Penilaian Revised Trauma Scoring Pada Tn. S
dengan Cedera Kepala Sedang (CKS)
xx
KASUS 2
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Penilaian Revised Trauma Scoring Pada Tn. NA
dengan Fr. Manus Sinistra + Fr. Cubitii Sinistra
TEKANAN
RTS
POINT
(mmHg)
 Monitoring jalan  Memonitoring pola  Obs. tingkat kesadaran  Memberikan posisi B : terdapat Fr. manus
E4V5M6 130/90mmH RR : 24 napas napas, upaya napas,  Obs. warna kulit kepala elevasi 30◦ sinistra + Fr. Cubitii
= 15 g SpO2: 99%  Pertahankan dan kedalaman (tidak ada kontra sinistra
 Obs. nadi
(Compos kepatenan jalan napas napas indikasi) T : Hematoma pada
Mentis)  Obs. tekanan darah lengan kiri
 Pemberian  Pemantauan tingkat
Oksigenasi SpO2 : kesadaran L : terdapat luka lecet
12  95-100 : normal tangan kiri
Point: 4 Point : 4 (Delayed)  91-94: nasal kanul S : Nyeri pada kelingking
Point : 4 kiri
 Kolaborasi
pemberian
santagesic 1 ampul
 Jahit luka primer
 Cegah hipotermia
(kontrol lingkungan)
Nyeri Akut (D.0077)
- Gangguan Integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN - - - (D.0129)
89
Nama Pasien : Tn. Na
Dx. Medis : Fr. Manus Sinistra + Fr. Cubitii

sinistra
Series
GCS : 15 (4) DO :
tambahan
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
99%
Circulation :
DO :
akral hangat

DO :
TD : 130/90mmHg
Nadi : 96x/menit
Disability :

DO :
GCS 15 (Compos
Mentis)
Exposure :
DO :
diberikan selimut

analgesic DO :
ampul
90
GCS : 15 (4) DO :
tambahan
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
98%
Circulation :
DO :
akral hangat

DO :
TD : 129/87mmHg
Nadi : 99x/menit
Disability :

DO :
GCS 15 (Compos
Mentis)
Exposure :
DO :
diberikan selimut

GCS : 15 (4) DO :
tambahan
91
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
98%
Circulation :
DO :
akral hangat

DO :
TD : 132/86mmHg
Nadi : 84x/menit
Disability :

DO :
GCS 15 (Compos
Mentis)
Exposure :
DO :
diberikan selimut

GCS : 15 (4) DO :
tambahan
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
99%
Circulation :
DO :
akral hangat
92
DO :
TD : 126/83mmHg
Nadi : 89x/menit
Disability :

DO :
GCS 15 (Compos
Mentis)
Exposure :
DO :
diberikan selimut
93
KASUS 3
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Penilaian Revised Trauma Scoring Pada Ny.R
dengan Cedera Kepala Ringan (CKR)
TEKANAN
GCS DARAH RR+SPO2 RTS AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
(mmHg) POINT
 Monitoring jalan  Memonitoring  Obs. tingkat  Pemantauan tingkat B : terdapat open
E3V4M6 112/68mmH RR : 22 napas pola napas, kesadaran kesadaran fraktur manus sinistra
= 13 g SpO2: 96%  Pertahankan upaya napas,  Obs. warna kulit  Memberikan posisi T : Hematoma pada
(Compos kepatenan jalan napas kedalaman napas kepala elevasi 30◦ kepala regio sinistra
 Obs. nadi
Mentis) (tidak ada kontra L : terdapat luka sobek
 Pemberian  Obs. tekanan indikasi) kepala regio sinistra
12
oksigenasi Nasal darah S : Nyeri pada
Point: 4 Point : 4 (Delayed) Kanul 3 lpm kelingking tangan kiri
Point : 4  Kolaborasi
pemberian
santagesic 1 ampul
(kontrol
lingkungan)
 Jahit luka di kepala
(2 jahitan)
Resiko Perfusi Nyeri Akut (D.0077)

Serebral tidak
- efektif (D.0017) Gangguan Integritas
DIAGNOSA KEPERAWATAN - - kulit dan jaringan
Resiko Jatuh (D.0129)
(D.0143)
94
Nama Pasien : Ny. R
Dx. Medis : Cedera Kepala Sedang

Series
GCS : 13 (4) DO :
tambahan
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
96%
 Pemberian terapi oksigenasi  DS : -

DO :
Klien terpasang Nasal
Kanul 3 lpm
Circulation :
DO :
akral hangat

 DS : -
DO :
TD : 112/68mmHg
Nadi : 87x/menit
Disability :
DO :
GCS 13 (Compos
Mentis)
 Berikan posisi kepala elevasi 30◦  DS : -

(tidak ada kontra indikasi) DO :
Telah dilakukan elevasi
kepala 30◦
95
Exposure :
 Jahit luka terbuka di kepala  DS : -
DO :
Telah dilakukan hecting
di kepala (2 jahitan)
DO :
diberikan selimut

analgesik DO :
ampul

GCS : 15 (4) DO :
tambahan
Breathing :
dan dangkal, SPO2:
98%
 Pemberian terapi oksigenasi  DS : -

DO :
Klien terpasang Nasal
Kanul 3 lpm
Circulation :
DO :
akral hangat

DO :
TD : 126/78mmHg
Nadi : 93x/menit
96
Disability :
DO :
GCS 13 (Compos
Mentis)
 Berikan posisi kepala elevasi 30◦  DS : -

(tidak ada kontra indikasi) DO :
Telah dilakukan elevasi
kepala 30◦
Exposure :
DO :
diberikan selimut
97
KASUS 4
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Penilaian Revised Trauma Scoring Pada Tn. F
Dengan Cf. Tibia 1/3 Proximal + VL region temporal
TEKANAN RR+SPO2
RTS
GCS DARAH AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
POINT
(mmHg)
 Servical Control  Memonitoring pola  Monitoring cairan  Pemantauan B : Close Fraktur pada
E2V2M5 80/50 mmHg RR : 22 (Head Tilt Chin napas, upaya napas, dilanjutkan dengan tingkat tibia 1/3 proksimal
=9 s SpO2: 95% Lift) dan kedalaman resusitasi cairan kesadaran T : Hematoma pada kaki
(Somnolen  Monitoring jalan napas Nacl 0,9% 1 kolf  Memberikan kiri
) napas  Pemberian oksigen untuk mengatasi posisi kepala L : terdapat luka sobek
Nasal Kanul 5 lpm hipotensi elevasi 30◦ regio temporal
 Pertahankan
9  Obs. tingkat (tidak ada S : Nyeri pada tibia
kepatenan jalan
Point : 3 Point : 3 (Immediate kesadaran kontra indikasi) sinistra
napas
Point: 3 )
  Pemeriksaan  Kolaborasi
 Neck Collar Obs. warna kulit
GDS : 92mg/dl pemberian ketorolac
 Oropharyngeal  Obs. nadi 1 ampul
airway (OPA)  Obs. tekanan darah  Kolaborasi
 Suction
pemberian Asam
 Endotracheal tube Traneksamat 1
(ETT) ampul
 Hecting luka di regio
temporal (11 jahitan)
Resiko Perfusi Nyeri Akut (D.0077)

Bersihan Jalan Napas
Resiko perdarahan Serebral tidak
Tidak Efektif (D.0001) - (D.0006) efektif Gangguan Integritas kulit
DIAGNOSA KEPERAWATAN (D.0017) dan jaringan (D.0129)
Resiko Aspirasi
Resiko Syok Resiko Jatuh
(D.0006)
(D.0039) (D.0143)
98
Nama Pasien : Tn. F
Dx. Medis : Cedera Kepala Sedang (CKS) + CF Tibia 1/3 Proksimal +VL Regio Temporal
No. Skor RTS Time Series Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses

1 9
(Immediate) 15:00 Airway
- Melakukan Servical Ds : -
GCS : 9 Control (Head Tilt Chin Do: telah dilakukan head
TD : 80/60 Lift) tilt chin lift
RR : 30x/mnt
Memonitoring jalan napas Ds:-
Do: terdapat sumbatan
parsial
Breathing
- Mempertahankan Ds:-
kepatenan jalan napas Do: Jalan napas paten
- Melakukan pemasangan Ds:-

Oropharyngeal airway Do: terpasang OPA
(OPA)
- Memonitoring pola napas, Ds: -

upaya napas, dan Do: pola napas irregular,
kedalaman napas terdapat pernapasan cuping
hidung dan retraksi dinding
dada minimal, RR:
30x/menit
- Memberikan oksigen Nasal Ds: -

Kanul 5 lpm Do: terpasang nasal kanul
5 lpm
Circulation
- Memonitoring cairan Ds: -

dilanjutkan dengan Do: telah diberikan
resusitasi cairan Nacl 0,9% resusitasi cairan Nacl 0,9%
1 kolf 1 kolf (resusitasi I)
- Mengobservasi tingkat Ds: -

kesadaran Do: -
Ds: -
- Mengobservasi warna kulit Do: warna kulit tidak pucat
- Mengobservasi nadi Ds: -

Do: nadi teraba cepat dan
99
lemah n=108x/menit
- Mengobservasi tekanan Ds: -

darah Do: TD : 80/50mmHg
Disability
- Memantu tingkat kesadaran Ds: -

Do: GCS : 9
- Memberikan posisi kepala Ds: -

elevasi 30◦ (tidak ada Do: telah diberikan posisi
kontra indikasi) elevasi 30◦
- Memeriksa GDS : 92mg/dl Ds:-

Do: -
2 9 15:15 Airway
(Immediate)
- Memonitoring jalan napas Ds:-
GCS : 9 Do: terdapat sumbatan
TD : 80/50 parsial
RR : 30x/mnt Breathing

(OPA)

dada minimal, RR:
30x/menit

5 lpm
Circulation

dilanjutkan dengan Do: telah diberikan
resusitasi cairan Nacl 0,9% resusitasi cairan Nacl 0,9%
1 kolf 1 kolf (resusitasi II)
100
kesadaran Do: -

Do: nadi teraba cepat dan
lemah n=108x/menit

Disability
- Memantu tingkat kesadaran Ds: -

Do: GCS : 9

Exposure
- Mencegah hipotermia Ds:-
Do:-
3 9 15.30 Airway
(Immediate)
TD : 90/70 Breathing parsial
RR : 32x/mnt
(OPA)

dada minimal, RR:
32x/menit

101
5 lpm
Circulation

dilanjutkan dengan Do: terpasang IVFD Nacl
pemberian cairan Nacl 0,9% 20 TPM
0,9%

kesadaran Do: -

Do: nadi teraba sedang dan
lemah n=95x/menit

Disability
- Memantau tingkat Ds: -

kesadaran Do: GCS : 9

Exposure
- Berkolaborasi pemberian Ds:-
ketorolac 1 ampul Do:-
- Melakukan jahit luka di Ds:-

region temporal (11 Do:-
jahitan)
- Mencegah hipotermia Ds:-

Do:-
4 9 15:45 Airway
(immediate)
TD : 90/70 parsial
102
(OPA)

dada minimal, RR:
30x/menit

5 lpm
Circulation

0,9%

kesadaran Do: -

lemah n=92x/menit

Disability


Exposure
Mencegah hipotermia Ds:-

Do:-
103
5 9 16:00 Airway
(Immediate)
TD : 90/70 parsial

(OPA)

dada minimal, RR :
32x/menit

5 lpm
Circulation

0,9%

kesadaran Do: -

lemah n=96x/menit

Disability

104
Exposure

Do:-
5 11 16:15 Airway
(Urgent)
GCS : 12 Do: jalan napas paten
TD : 100/85

Oropharyngeal airway Do: OPA dilepas karna
(OPA) terdapat gag refleks

kedalaman napas tidak terdapat pernapasan
cuping hidung dan retraksi
dinding dada minimal, RR:
26x/menit

3 lpm
Circulation

0,9%

kesadaran Do: -
105
lemah n=96x/menit

darah Do: TD : 100/85 mmHg
Disability


Exposure

Do:-
6 11 17:15 Airway
(Urgent)
TD : 110/90

upaya napas, dan Do: pola napas reguler,
cuping hidung dan retraksi
dinding dada minimal, RR:
25x/menit

3 lpm
Circulation

0,9%
106
kesadaran Do: -

lemah n=100x/menit

Disability


Exposure

Do:-
7 12 19.15 Airway
(Delayed)
TD : 110/90 Breathing
RR : 24x/mnt
upaya napas, dan Do: pola napas reguler,
cuping hidung dan tidak
ada retraksi dinding dada,
RR: 24x/menit

3 lpm
107
Circulation

0,9%

lemah n=93x/menit

Disability

Exposure

Do:-
108
KASUS 4
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Penilaian Revised Trauma Scoring Pada Tn.F
dengan Cedera Kepala Sedang (CKS) + CF Tibia 1/3 Proksimal +VL Regio Temporal
KASUS 5
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Penilaian Revised Trauma Scoring Pada Tn. H
dengan CKS + Abscess Temporal
TEKANAN BREATHING
RTS
GCS DARAH RR+SPO2 AIRWAY CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE
POINT
(mmHg)
 Servical Control  Memonitoring pola  Obs. tingkat  Pemantauan tingkat B : terdapat open
E3V4M5 128/87 RR : 22 (Head Tilt Chin Lift) napas, upaya napas, kesadaran kesadaran fraktur manus sinistra
= 12 mmHg SpO2: 97%  Monitoring jalan dan kedalaman  Obs. warna kulit  Memberikan posisi T : Hematoma pada
(Somnolen napas napas kepala elevasi 30◦ kepala regio sinistra
)  Pemberian oksigen  Obs. nadi L : terdapat luka sobek
 Pertahankan (tidak ada kontra
kepatenan jalan napas Nasal Kanul 4 lpm  Obs. tekanan darah indikasi) kepala regio sinistra
Point : 4 Point : 4 11  Neck Collar  Pemeriksaan GDS : S : Nyeri pada
Point: 3 (Urgent)  Oropharyngeal 64mg/dl kelingking tangan kiri
airway (OPA)  Kolaborasi
 Suction pemberian
 Endotracheal tube santagesic 1 ampul
(ETT)  Hecting luka di
kepala (2 jahitan)
(kontrol
lingkungan)
Nyeri Akut (D.0077)

Bersihan Jalan Napas
- Resiko Perfusi Gangguan Integritas
DIAGNOSA KEPERAWATAN Tidak Efektif (D.0001) - Serebral tidak efektif kulit dan jaringan
(D.0017) (D.0129)
109
Nama Pasien : Tn. H
Dx. Medis : CKS + Abscess Temporal
No. Skor RTS Time Series Tindakan Keperawatan Evaluasi

1 11 14:30 Airway
(Urgent) - Melakukan Servical Ds: -
Control (Head Tilt Chin Do: telah dilakukan gead
GCS: 12 Lift) tilt dan chin lift
TD: 128/87
RR: 22x/mnt - Memonitoring jalan napas Ds:-
Do: terdapat sumbatan
parsial
kepatenan jalan napas Do: jalan napas paten
Breathing
upaya napas, dan Do: pola napas regular,
kedalaman napas tidak ada penggunaan oto
bantu pernapasan, RR:
22x/mnt
- Pemberian oksigen Nasal Ds:-

Kanul 4 lpm Do: terpasang nasal kanul 4
lpm
Circulation
- Obs. tingkat kesadaran Ds:-
Do: -
- Obs. tekanan darah Ds:-

Do: 128/87 mmHg
Disability
- Pemantauan tingkat Ds:
kesadaran Do: GCS 12 (Somnollen)
- Memberikan posisi kepala

elevasi 30◦ (tidak ada
kontra indikasi)
- Pemeriksaan GDS :
64mg/dl
2 11 15:30 Airway
(Urgent)
GCS: 12 Do: terdapat sumbatan
TD: 130/90 parsial
RR: 20x/mnt
110
Breathing
kedalaman napas tidak ada penggunaan otot
20x/mnt

lpm
Circulation
Do: -

Do: 130/90 mmHg
Disability
- Memberikan posisi kepala

elevasi 30◦ (tidak ada
kontra indikasi)
3 11 16:30 Airway
(Urgent)
TD: 135/80 parsial
RR: 18x/mnt
Breathing
18x/mnt
111
lpm
Circulation
Do: -

Do: 135/80 mmHg
Disability
4 12 18.30 Airway
(Delayed)
TD: 130/70 parsial
RR: 22x/mnt
Breathing
22x/mnt

lpm
Circulation
Do: -
- Mengobservasi tekanan Ds:-

darah Do: 130/70 mmHg
Disability
kesadaran Do: GCS 14 (Compos
Mentis)
112
KASUS 6
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Penilaian Revised Trauma Scoring Pada Tn. L
dengan LV Patella (D)
TEKANAN
RTS
POINT
(mmHg)
 Monitoring jalan  Memonitoring pola  Obs. tingkat  Pemantauan tingkat B : LV Patella (D)
E4V5M6 110/60 RR : 22 napas napas, upaya napas, kesadaran kesadaran T : Hematoma pada lutut
= (15) mmHg SpO2: 99%  Pertahankan dan kedalaman  Obs. warna kulit kanan
kepatenan jalan napas napas L : terdapat luka sobek
 Obs. nadi lutut kanan
Point: Point : Point :  Obs. tekanan darah S : Nyeri pada patella
4 4 4 12 dextra
(Delayed)  Kolaborasi pemberian
santagesic 1 ampul
 Hecting luka di Lutut
(14 jahitan)
Nyeri Akut (D.0077)
DIAGNOSA KEPERAWATAN - - - Gangguan Integritas kulit

- dan jaringan (D.0129)
113
No. Skor RTS Time Series Tindakan Keperawatan Evaluasi
1 12 17:30 Airway
(Delayed) - Memonitoring jalan napas Ds:-
Do: jalan napas paten
GCS : 15
TD: 110/60 Circulation
RR: 22x/mnt - Mengobservasi tingkat Ds:-
kesadaran Do: GCS : 15 (compos
- mentis)

darah Do: 110/60mmHg
Exposure
- Berkolaborasi pemberian Ds:-
santagesic 1 ampul Do: telah diberikan
santalgesik 1 amp
- Melakukan hecting luka di

Lutut (14 jahitan)
2 12 21:30 Airway
(Delayed) - Memonitoring jalan napas Ds:-
Do: jalan napas paten
GCS : 15
TD: 120/70 Circulation
NamaRR:
Pasien : Tn. L
22x/mnt - Mengobservasi tingkat Ds:-
kesadaran Do: GCS : 15 (compos
Dx. Medis : VL Patella (D) - mentis)

darah Do: 120/70mmHg
114
2. Analisis Komparasi Penerapan Tatalaksana Pasien Trauma
Berdasarkan Penilaian Revised Trauma Score (RTS)
Pengkajian yang digunakan pada penulisan KIAN ini yaitu
dengan metode pengkajian primary dan secondary.
Tabel 4.3
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. S
Time Scoring RTS
22.20 11 (urgent)
23.20 11 (urgent)
00.20 11 (urgent)
01.20 11 (urgent)
02.20 11 (urgent)
03.30 11 (urgent)
04.40 11 (urgent)
05.20 11 (urgent)
Hasil
penilaian yang didapatkan menggunaan Revised Trauma Score (RTS)
pada Tn.S saat penilaian awal 11 (urgent) dan untuk scoring ulang
pasien memiliki nilai RTS yang tetap yaitu di klasifikasi urgent dengan
skor 11. Tatalaksana yang dilakukan sudah sesuai dengan alur
penanganan pasien trauma berdasarkan klasifikasi urgent. Namun, pada
Tn. S tidak dilakukan tindakan pemasangan Neck Collar dikarenakan
tidak ada indikasi dan tidak dilakukan pemasangan Oropharingeal
Airway (OPA) karena masih terdapat gag reflex. Untuk penatalaksanaan
115
pada Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure telah dilaksanakan
sesuai alur tatalaksana gadar kritis. Pada Kasus Tn.S tidak mengalami
peningkatan skor RTS selama perawatan di IGD, hal ini terjadi
dikarenakan penatalaksanaan utama Tn.S adalah menjalani operasi
elektif yang terjadwal.
Tabel 4.4
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. NA
Time Scoring RTS
22.30 12 (delayed)
00.30 12 (delayed)
02.30 12 (delayed)
04.30 12 (delayed)
Hasil penilaian yang didapatkan menggunaan Revised Trauma
Score (RTS) pada Tn.NA saat penilaian awal 12 (delayed) dan untuk
scoring ulang pasien memiliki nilai RTS tetap di klasifikasi delayed
dengan skor 12. Tatalaksana yang dilakukan sudah sesuai dengan alur
penanganan pasien trauma berdasarkan klasifikasi delayed. Tn.NA tidak
diberikan terapi oksigenasi dikarenakan saturasi oksigen pasien dalam
rentang normal. Untuk penatalaksanaan pada Breathing, Circulation,
Disability, dan Exposure telah dilaksanakan sesuai alur tatalaksana gadar
kritis. Oleh karena itu pasien tetap berada pada klasifikasi delayed.
Tabel 4.5
116
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Ny. R
Time Scoring RTS
04.45 12 (delayed)
06.45 12 (delayed)
Score (RTS) pada Ny.R saat penilaian awal 12 (delayed) dan untuk
dengan skor 12. Tatalaksana Airway, Breathing, Circulation, Disability,
dan Exposure yang dilakukan sudah sesuai dengan alur penanganan
pasien trauma berdasarkan klasifikasi delayed. Oleh karena itu pasien
tetap berada pada klasifikasi delayed dengan skor 12.
Tabel 4.6
117
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. F
Time Scoring RTS
15.00 9 (immediate)
15.15 9 (immediate)
15.30 9 (immediate)
15.45 9 (immediate)
16.00 9 (immediate)
16.15 11 (urgent)
17.15 11 (urgent)
18.15 11 (urgent)
19.15 12 (delayed)
21.15 12 (delayed)
22.15 12 (delayed)
Score (RTS) pada Tn.F saat penilaian awal 9 (immediate) dan untuk
scoring ulang pasien mengalami peningkatan scoring RTS di klasifikasi
delayed dengan skor 12. Pada pasien Tn.F mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 9 dalam penanganan Airway dilakukan servical
control (head tilt chin lift), monitoring jalan nafas dan pemasangan
oropharyngeal airway (OPA) sedangkakan tidak dilakukan pemasangan
neck collar, suction dan Endotrachealtube (ETT) dikarenakan tidak ada
118
indikasi untuk dilakukan prosedur tersebut. Pada penanganan Breathing,
Circulation,Disability dan Exposure penanganan dilakukan sesuai
dengam tabel algoritma penatalaksanaan pasien trauma. Peningkatan
keadaan pasien terjadi karena diberlakukan prioritas penanganan yang
cepat dan penatalaksanaan awal yang tepat oleh petugas di instalasi
gawat darurat.
Tabel 4.7
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. H
Time Scoring RTS
14.30 11 (urgent)
15.30 11 (urgent)
16.30 11 (urgent)
17.30 12 (delayed)
18.30 12 (delayed)
Score (RTS) pada Tn.H saat penilaian awal 11 (urgent) dan untuk
scoring ulang pasien memiliki peningkatan nilai RTS di klasifikasi
delayed dengan skor 12. Pada pasien Tn.H mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 12 dalam penanganan Airway dilakukan servical
control (head tilt chin lift) dan monitoring jalan nafas sedangkan tidak
dilakukan pemasangan neck collar, suction, oropharyngeal airway (OPA)
dan Endotrachealtube (ETT) dikarenakan tidak ada indikasi untuk
119
dilakukan prosedur tersebut. Pada penanganan Breathing, Circulation,
Disability dan Exposure penanganan dilakukan sesuai dengam tabel
algoritma penatalaksanaan pasien trauma. Peningkatan nilai RTS ini
terjadi karena diberlakukan prioritas penanganan yang cepat dan
penatalaksanaan awal yang tepat oleh petugas di instalasi gawat darurat.
Tabel 4.8
Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. L
Time Scoring RTS
17.30 12 (delayed)
19.30 12 (delayed)
21.30 12 (delayed)
Score (RTS) pada Tn.L saat penilaian awal 12 (delayed) dan untuk
dengan skor 12. Pada pasien Tn.L dalam penanganan Airway, Breathing,
Circulation dan Disability penanganan dilakukan sesuai dengan tabel
algoritma. Sedangkan pada penanganan exposure Tn.L diberikan
kolaborasi pemberian analgesic dan heacting luka pada daerah lutut 14
jahitan, kecuali pencegahan hipotermia karena tidak ada indikasi.
D. Analisa Metode penelitian Dalam Konsep Dan Penelitian Terkait
1. Analisis Skor RTS Pre dan Post Secara Deskriptif
120
Tabel 4.9
Scoring RTS Pre dan Post
No. Nama Pasien Pre Post
1 Tn. S 11 (urgent) 11 (urgent)
2 Tn. Na 12 (delayed) 11 (urgent)
3 Ny. R 12 (delayed) 11 (urgent)
4 Tn. F 9 (immediate) 12 (delayed)
5 Tn. H 11 (urgent) 12 (delayed)
6 Tn. L 12 (delayed) 12 (delayed)
Mean ( ∑ ) 11,17 11,5
Berdasarkan tabel 4.7 didapatkan hasil mean skor RTS pre (sebelum
dilakukan tindakan) yaitu sebesar 11,17 dan mean skor RTS post (setelah
dilakukan tindakan) yaitu sebesar 11,5. Secara deskriptif maka terjadi
peningkatan skor RTS pada pasien yang telah dilakukan tindakan sesuai
dengan alur penanganan gawat darurat pasien trauma pada tabel 2.6.
2. Analisis Skor RTS Pre dan Post Menggunakan Paired T-Test
Tabel 4.10
Hasil Analisis Uji Normalitas Data
Uji Normalitas Data
Nilai RTS
Kolmogorov-Smirnov Saphiro Wilk Test
P P
Pre Test 0.033 0.168
Post Test 0.015 0.507
Sumber : Analisis Data Primer, 2021
121
Tabel 4.10 menunjukkan bahwa nilai signifikasi tekanan darah pre dan
post yaitu > 0,05 dengan uji normalitas menggunakan Saphiro Wilk Test
sehingga dapat disimpulkan bahwa semua data berdistribusi normal.
Tabel 4.11
Hasil Analisis Uji Paired T-test
PENILAIAN N NILAI RTS AWAL RTS AKHIR P
RTS
Pasien 6 Mean ± SD 11,2 ± 1,17 11,8 ± 0,41 0,235
Trauma
S
Sumber : Analisis Data Primer, 2021
Tabel 4.11 hasil uji paired T-test menunjukan nilai p-value RTS Awal
dan RTS Akhir pada pasien trauma sebesar 0,235 (p value > 0,005) berdasarkan
data tersebut dapat disimpulkan bahwa tidak ada pengaruh yang signifikan
antara alur tata laksana awal pasien trauma terhadap perbaikan kondisi pasien di
IGD.
Pada Analisa univariat didapatkan bahwa pada pasien trauma terdapat
perubahan scoring RTS dengan nilai mean dan standar deviasi RTS Awal 11,2 ±
1,17 dan sesudahnya dengan RTS Akhir 11,8 ± 0,41 ini menunjukan bahwa terdapat
perbaikan kondisi di IGD.
Tingkat keparahan trauma berpengaruh pada kejadian mortalitas yang
mana semakin berat tingkat keparahan trauma maka semakin beresiko terhadap
mortalitas. Sedangkan RTS pada kategori ringan memiliki kondisi stabil hanya
memiliki gejala ringan (Aprilia, 2017).
Hal tersebut seperti pada trauma ringan yang mana memiliki nilai GCS
15 sehingga pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, hanya mengeluh
122
pusing, dll (Padila, 2013). Namun kondisi ini membutuhkan penanganaan cepat
dan tepat untuk mencegah terjadinya penurunan kondisi pasien (Aprilia, 2017).
Responden yang berada pada kategori RTS ringan memiliki gejala ringan
sehingga jauh dari risiko terjadinya mortalitas. Selain itu responden memperoleh
tindakan yang cepat dan tepat sehingga keadaan pasien membaik dan tidak
mengalami mortalitas.
RTS dalam kondisi berat memiliki status fisiologis kritis sehingga
mengharuskan tindakan cepat, tepat, dan akurat dalam penanganan untuk
meminimalisir terjadinya angka mortalitas (Aprilia, 2017).
Setiap komponen dari RTS memliki peranan penting yang menunjukkan
bahwa fungsi control, oksigenasi, dan perfusi jaringan dalam kondisi normal
atau tidak (Ristanto dkk., 2017). Dengan penilaian RTS maka dapat mengetahui
status fisiologis pasien trauma sehingga dapat menentukan tindakan yang akurat
seperti pengobatan dan perawatan demi pemulihan pasien trauma.
Di triage keunggulan penanganan akan meningkatkan kemungkinan
hidup pada pasien. Sebagai prediktor survival pasien trauma akan lebih valid
menggunakan metode RTS. Triage mempunyai percepatan tindakan dalam
penanganan trauma kepala sehingga RTS dengan survival rendah akan lebih
mengurangi resiko kematian.
Menurut penelitian (Saudin&Rajin, 2020) mengukur RTS dalam lebih
cepat dari 24 jam sejak pasien trauma dapat menyebabkan hasil yang lebih baik.
Penerapan alat lainnya dapat meningkatkan nilai prediksi mortalitas pada pasien
trauma dan meminimalkan kemungkinan kesalahan dalam memproritaskan dan
perawatan pasien.
Selain itu, penelitian (Wikantama, et al, 2020) juga melakukan scoring

ulang pada 1 jam pertama pasien masuk Instalasi Gawat Darurat, 24 jam
selanjutnya dan 96 jam kemudian. Hasil penelitian yang didapatkan berupa tidak
terdapatnya perbedaan yang bermakna pada skala penilaian yang mungkin
123
disebebkan karena jumlah sampel penelitian yang sedikit dan yang tidak dapat
memberikan variasi atau rentang jumlah yang memadai.
Time series yang digunakan pada penelitian ini merujuk berdasarkan
klasifikasi scoring dari RTS yaitu Delayed, Urgent, Immediate, dan Morgue.
Untuk pasien dengan klasifikasi Delayed dapat dilakukan scoring ulang per 2
jam sekali. Sementara untuk pasien dengan klasifikasi Urgent dapat dilakukan
scoring ulang per 1 jam dan untuk pasien dengan klasifikasi Immediate dapat
dilakukan scoring per 15 menit.
Waktu penilaian ulang yang kami lakukan disesuaikan dengan klasifikasi
dari RTS dikarenakan penanganan dan penilaian yang dilakukan dilihat dari
kondisi pasien yang berbeda-beda. Pada pasien dengan klasifikasi Delayed
kondisinya pasti berbeda dengan pasien klasifikasi Immediate, sehingga waktu
penilaian ulang yang dilakukan juga berbeda.
Dampak trauma bisa memberikan gangguan yang sifatnya lebih
kompleks seperti gangguan neurologis yang menimbulkan kecacatan hingga
kematian. Tubuh yang mengalami cedera 6-12 jam mengalami fase sistemik
inisial berupa penurunan tekanan darah, oksigenasi, temperature, kontrol
glukosa darah, status cairan, dan infeksi yang akan berdampak pada kematian
awal sehingga penilaian dan penanganan awal harus segera dilakukan (Prastia,
2019).
Temuan ini menyatakan bahwa meskipun RTS merupakan instrument
penilaian trauma yang sudah lama, namun hal tersebut tidak mengurangi
kualitasnya. RTS masi sesuai digunakan pada masa kini untuk mengetahui
outcome pada pasien trauma. Nilai analisis tersebut bermakna bahwa RTS dalam
tiap klasifikasinya memprediksi outcome dengan sangat baik bahkan serupa
dengan kenyataan.
124
3. Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Trauma
Evaluasi Pasien 1 Pasien 2 Pasien 3

Resiko Perfusi Serebral
Diagnosa 1 Resiko Aspirasi (D.0006) Nyeri Akut (D.0077)
tidak efektif (D.0017)
Subyektif S:- S : pasien mengatakan masih S:-
nyeri, namun berkurang
setelah diberikan obat
Obyektif O: P : nyeri pada tangan kiri O:
- Tidak ada bunyi nafas karena kecelakaan - Tingkat kesadaran :
tambahan Q : nyeri seperti tertusuk compos mentis
- Reflek gag + dan nyut-nyutan - GCS : 15
- Kesadaran : somnolen R : tangan kiri hingga jari - Pasien tampak meringis
kelingking sesekali
GCS : 9
S : skala 4 - TD : 112/72 mmHg
- RR : 24 x/menit
T : hilang timbul , timbul - N : 76 x/menit
Ketika berubah posisi. - RR : 20 x/menit
Analisis A : tingkat aspirasi menurun Sekali timbul ± 10
A : perfusi serebral meningkat
menit
P : Lanjutkan Intervensi O:
1.Monitor tingkat kesadaran, P : lanjutkan Intervensi
Planning - Pasien tampak 1. Monitor tanda/gejala
batuk, muntah dan
meringis sesekali peningkatan TIK (mis.
kemampuan menelan
2.Pertahanakan kepatenan - Pasien bersikap Tekanan darah
jalan nafas (mis. Tehnik protektif (posisi meningkat, tekanan nadi
head tilt chin lift, jaw trust, menghindari nyeri ) melebar, bradikardia,
in line) - Skala nyeri : 4 pola napas ireguler,
3.Lakukan penghisapan kesadaran menurun)
- Pasien gelisah dan
jalan nafas, jika produksi 2.Monitor MAP (Mean
merasa cemas b.d Arterial Pressure
secret meningkat rencana operasi
- Sulit tidur
- TD : 120/77 mmHg
- N : 88x/menit
- RR :20 x/menit
- Diberikan analgesic
untuk mengurangi
nyeri
A : tingkat nyeri menurun
125
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon
nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Pola nafas tidak efektif Gangguan Integritas kulit
Diagnosa 2 Resiko Jatuh (D.0143)
(D.0005) (D.0129)
Subyektif S:- S:- S:-
Obyektif O: O:
O:
- Gerakan dada simetris - Memasangkan pagar
- Kerusakan jaringan
- Irama nafas : cepat bed
- Nyeri menurun skala : - Mengobservasi keadaan
- Pola nafas : teratur
- Retrasi dinding dada :
4 umum pasien
tidak ada - Rencana operasi - Skala morse : > 51
- RR : 24 x/menit untuk pemasangan (resiko tinggi )
- Terpasang O2 dengan pen (fiksasi internal)
NRM 12l/menit - Diberikan analgesic A : tingkat jatuh tetap
Analisis untuk mengurangi
A : pola nafas membaik nyeri P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi factor resiko
P : Lanjutkan Intervensi jatuh ( usia >65 tahun,
Planning A : Intergritas Kulit dan
1. Identifikasi adanya penurunan kesadaran,
Jaringan Tetap dll)
kelelahan otot bantu
nafas 2. Identifikasi factor
P : Lanjutkan Intervensi lingkungan yang
2. Monitor status respirasi
dan oksigenasi 1. Identifikasi penyebab meningkatkan risiko
3. Pertahankan kepatenan gangguan integritas jatuh
jalan nafas kulit 3. Pastikan roda tempat
4. Berikan oksigenasi 2. Ubah posisi setiap 2 tidur selalu dalam
sesuai kebutuhan jam jika tirah baring keadaan terkunci
3. Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi protein
Resiko Perfusi Serebral tidak
Diagnosa 3 Nyeri Akut (D.0077)
efektif (D.0017)
Subyektif S:- S : pasien mengatakan masih
nyeri dan pusing
Obyektif O:
- Tingkat kesadaran : O:
126
somnolen - Pasien Nampak gelisah
- Pasien tampak gelisah - Sesekali pasien meringis
- TD : 158/90 - Frekuensi nadi meningkat
- N : 105x/menit N : 78 x/menit
- RR : 24x/menit - TD ; 112/68 mmHg
Analisis - RR : 20x/menit
A : perfusi serebral tetap
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penyebab P : Lanjutkan Intervensi
Planning peningkatan TIK (mis. 1. Identifikasi lokasi,
Lesi, gangguan karakteristik, durasi,
metabolisme, edema frekuensi, kualitas,
serebral) intensitas nyeri
2. Monitor tanda/gejala 2. Identifikasi skala nyeri
peningkatan TIK (mis. 3. Identifikasi respon
Tekanan darah nyeri non verbal
meningkat, tekanan nadi 4. Identifikasi faktor yang
melebar, bradikardia, memperberat dan
pola napas ireguler, memperingan nyeri
kesadaran menurun)
3. Monitor MAP (Mean
Arterial Pressure)
Gangguan Integritas kulit dan
jaringan (D.0129)
Subyektif S:- S:-
Obyektif O: O:
- Pasien gelisah
- Dipasang restrain
kulit dan jaringan
dipergelangan tangan
dan kaki - Ada luka terbuka di
- Memasangkan pagar bagian kelingking
bed - Adanya hematoma
- Mengobservasi keadaan - Nyeri menurun
umum pasien skala : 4
- Skala morse : > 51 - Diberikan analgesic
(resiko tinggi ) untuk mengurangi
nyeri
A : tingkat jatuh menurun
Analisis A : Intergritas Kulit dan
1. Identifikasi factor jaringan tetap
Planning resiko jatuh ( usia >65
tahun, penurunan P : Lanjutkan Intervensi
kesadaran, dll) 1. Identifikasi penyebab
127
2. Identifikasi factor gangguan integritas
lingkungan yang kulit
meningkatkan risiko 2. Ubah posisi setiap 2
jatuh jam jika tirah baring
3. Pastikan roda tempat 3. Anjurkan
tidur selalu dalam mengonsumsi makan
keadaan terkunci tinggi kalium dan
protein

Subyektif S:-
Obyektif O:
- Pasien Nampak gelisah
- Sesekali pasien meringis
- Frekuensi nadi meningkat
N : 105x/menit
- TD ; 158/90 mmHg
- RR : 24x/menit
Analisis A : tingkat nyeri tetap
Planning 1. Identifikasi lokasi,
intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
memperberat dan
memperingan nyeri
Evaluasi Pasien 4 Pasien 5 Pasien 6

Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan Jalan Napas Tidak
Diagnosa 1 Efektif (D.0001) Efektif (D.0001)
Nyeri Akut (D.0077)
Subyektif S:- S:- S : pasien mengatakan masih
nyeri
P : nyeri pada lutut kanan
Obyektif O: O: Q : nyeri seperti tersayat,
- Kesadaran somnolen - Kesadaran compos dan nyut-nyutan
- GCS : 9 mentis
R : kaki kanan (lutut)
- Dilakukan pemasangan - GCS : 12
S : skala 4
128
OPA - Terdapat cairan bening T : hilang timbul , timbul
- RR awal : 23x/menit bercampur darah dari Ketika berubah
hidung posisi. Sekali timbul
A : bersihan jalan nafas - RR : 26x/menit ± 10 menit
meningkat - Terpasang O2 4lpm O:
- SpO2 : 98% - Pasien tampak
P : Lanjutkan Intervensi meringis sesekali
A : bersihan jalan nafas
1. Monitor pola napas meningkat
- Pasien bersikap
(frekuensi, kedalaman, protektif (posisi
usaha napas) P : Lanjutkan Intervensi menghindari nyeri )
2. Monitor bunyi napas 1. Monitor pola napas - Skala nyeri : 4
tambahan (mis. (frekuensi, kedalaman, - Pasien gelisah dan
Gurgling, mengi, usaha napas) merasa cemas
weezing, ronkhi kering) 2. Monitor bunyi napas - Dilakukan hecting 14
3. Monitor sputum tambahan (mis. Gurgling,
(jumlah, warna, aroma) jahitan
mengi, weezing, ronkhi
4. Pertahankan kepatenan kering)
- TD : 102/66 mmHg
Analisis jalan napas dengan - N : 90x/menit
3. Monitor sputum (jumlah,
head-tilt dan chin-lift warna, aroma) - RR :18 x/menit
(jaw-thrust jika curiga 4. Pertahankan kepatenan - Diberikan analgesic
trauma cervical) jalan napas dengan head- untuk mengurangi
Planning tilt dan chin-lift (jaw- nyeri
thrust jika curiga trauma
cervical) A : tingkat nyeri menurun
intensitas nyeri
non verbal
Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Resiko Perfusi Serebral tidak Gangguan Integritas kulit dan

Diagnosa 2 Resiko Aspirasi (D.0006) efektif (D.0017) jaringan (D.0129)
Subyektif S:- S:- S:-
Obyektif O:
O: O:
- Tingkat kesadaran :
- Tidak ada bunyi nafas - Kerusakan jaringan
somnolen > compos
tambahan mentis
kulit dan jaringan
129
- Kesadaran : somnolen - Pasien tampak gelisah - Ada luka robek di
GCS : 9 - TD awal : 130/70 lutut/patella
- Kesadaran jam 19.00 mmHg - Terdapat 14 jahitan
compos mentis GCS : - TD akhir : 132/92 - Nyeri menurun
13 mmHg
skala : 4
- N : 105x/menit lemah
- RR : 23 x/menit - Melakukakan
- RR : 23x/menit
Analisis - GDS : 64g/dl
perawatan luka
A : tingkat aspirasi menurun
A : perfusi serebral meningkat A : Intergritas Kulit dan
Planning jaringan tetap
1.Monitor tingkat kesadaran, P : Lanjutkan Intervensi
batuk, muntah dan 1. Identifikasi penyebab P : Lanjutkan Intervensi
kemampuan menelan peningkatan TIK (mis. 1. Identifikasi penyebab
2.Pertahanakan kepatenan Lesi, gangguan gangguan integritas
jalan nafas (mis. Tehnik metabolisme, edema kulit
head tilt chin lift, jaw trust, serebral) 2. Ubah posisi setiap 2
in line) 2. Monitor tanda/gejala jam jika tirah baring
3.Lakukan penghisapan peningkatan TIK (mis. 3. Anjurkan
jalan nafas, jika produksi Tekanan darah mengonsumsi makan
secret meningkat meningkat, tekanan nadi tinggi kalium dan
melebar, bradikardia, protein
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
Arterial Pressure)
Diagnosa 3 Resiko perdarahan (D.0012) Nyeri Akut (D.0077)
Subyektif S:- S : pasien mengatakan masih
nyeri
O: P : nyeri pada kepala
Obyektif - Ada luka dikepala telah Q : nyeri seperti tertekan,
di lakukan balut tekan panas dan nyut-
- Hb : 11 g/dl nyutan
- TD awal : 80/50 mmHg R : kepala bagian depan
- TD akhir : 120/ 70 S : skala 6
T : hilang timbul , timbul
Ketika berubah posisi.
Sekali timbul ± 10
menit
A : tingkat perdarahan menurun
O:
Analisis
- Pasien tampak
P : Lanjutkan Intervensi meringis sesekali
1. Monitor tanda dan gejala - Pasien bersikap
perdarahan protektif (posisi
2. Monitor nilai
130
Planning hematokrit/homoglobin menghindari nyeri )
sebelum dan setelah - Skala nyeri : 4
kehilangan darah - Pasien gelisah dan
3. Monitor tanda-tanda vital
merasa cemas
ortostatik
4. Monitor koagulasi - Sulit tidur
- TD : 132/92 mmHg
- N : 90x/menit
- RR :23 x/menit
untuk mengurangi
nyeri
intensitas nyeri
non verbal
Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Diagnosa 4 Resiko Syok (D.0039)
jaringan (D.0129)
Subyektif S:- S:-
Obyektif O:
- TD : 80/50 mmHg O:
- N : 100 x/menit , lemah
kulit dan jaringan
- RR : 30x/menit
- Ada abses di kepala
- Kesadaran : Somnolen
- Nyeri menurun skala :
- GCS : 9
4
- Akral dingin
- Bagian wajah edema
- Output : 250 ml/4 jam
Analisis dan mengeluarkan
A : tingkat syok menurun cairan bewarna putih
kekuningan
Planning P : lanjutkan Intervensi bercampur darah
1. Monitor status
kardipulmonal A : Intergritas Kulit dan
(frekuensi, kekuatan jaringan tetap
131
nadi, frekuensi nafas,
MAP) P : Lanjutkan Intervensi
2. Monitor status 4. Identifikasi penyebab
oksigenasi( oksimetri gangguan integritas
nadi, AGD) kulit
3. Monitor status cairan 5. Ubah posisi setiap 2
(CRT, haluaran urine) jam jika tirah baring
4. Monitor tingkat kedaran 6. Anjurkan mengonsumsi
dan respon pupil makan tinggi kalium
5. Periksa riwayat alergi dan protein
6. mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Resiko Perfusi Serebral tidak

Diagnosa 5 efektif (D.0017)
Subyektif S:-
Obyektif O:
- Tingkat kesadaran :
somnolen > compos
mentis
- Pasien tampak gelisah
- TD awal : 80/50 mmHg
- TD akhir : 120/70
mmHg
- N : 105x/menit lemah
- RR : 23x/menit
Analisis
A : resiko perfusi serebral
meningkat
Planning P : Lanjutkan Intervensi
4. Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan
metabolisme, edema
serebral)
5. Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
Arterial Pressure)
132
Subyektif S:-
Obyektif O:
- Memasangkan pagar
bed
- Mengobservasi keadaan
umum pasien
- Skala morse : > 51
(resiko tinggi )
Analisis
A : tingkat jatuh menurun
Planning 1. Identifikasi factor resiko
jatuh ( usia >65 tahun,
penurunan kesadaran, dll)
2. Identifikasi factor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
3. Pastikan roda tempat
tidur selalu dalam
keadaan terkunci

Subyektif S : pasien mengatakan masih
nyeri
P : nyeri pada kaki kiri
Obyektif
Q : nyeri seperti tertusuk
dan nyut-nyutan
R : kaki kiri dan kepala
S : skala 6
T : hilang timbul , timbul
Ketika berubah posisi.
Sekali timbul ± 10
menit
Analisis
O:
- Pasien tampak
meringis sesekali
Planning
- Pasien bersikap
protektif (posisi
menghindari nyeri )
133
- Skala nyeri : 6
- Pasien gelisah dan
merasa cemas b.d
rencana operasi
- Sulit tidur
- TD : 120/77 mmHg
- N : 88x/menit
- RR :23 x/menit
untuk mengurangi
nyeri
intensitas nyeri
non verbal
memperberat dan
memperingan nyeri
Diagnosa 8 jaringan (D.0129)
Subyektif S:-
Obyektif
O:
kulit dan jaringan
- Ada luka terbuka di
bagian kepala
- Adanya hematoma
- Nyeri menurun skala :
Analisis 4
untuk mengurangi
Planning nyeri
A : Intergritas Kulit dan

jaringan tetap
134
7. Identifikasi penyebab
gangguan integritas
kulit
8. Ubah posisi setiap 2
jam jika tirah baring
9. Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium
dan protein
135
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Pada bab ini, peneliti akan mengemukakan kesimpulan dari hasil
pembahasan serta memberikan saran kepada beberapa pihak agar dapat dijadikan
acuan untuk perkembangan keilmuan khususnya dibidang keperawatan.
1. Setelah melakukan pengkajian kepada pasien yang di lakukan penilaian RTS di
ruang IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, didapatkan data fokus
berdasarkan wawancara maupun dengan pemeriksaan fisik. Penulis berasumsi
bahwa berdasarkan hasil pengkajian dan teori yang telah ada didapatkan
kesesuaian dan ada pula yang tidak sesuai.
2. Hasil analisa didapatkan 6 pasien kasus kelolaan yaitu Tn. S, Tn. N, Tn . R, Ny.
R, Tn. S dan Tn. L dengan diagnosa trauma. Masalah keperawatan yang
ditemukan pada ke 6 pasien kelolaan yaitu Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif d/d , Nyeri akut b/d agen pencedera fisik, Gangguan mobilitas fisik b/d
Gangguan Muskuloskeletal, Gangguan integritas kulit b/d faktor mekanis.
3. Metode dan intervensi inovasi yang diberikan berupa penerapan Revised
Trauma Scoring (RTS) Terhadap Prognosis Awal Dalam Asuhan Keperawatan
Gadar Kritis Pasien Trauma. Hasil observasi dan penerapan asuhan yang
dilakukan menunjukkan bahwa terdapat manfaat penerapan Revised Trauma
Scoring (RTS) dan metode ini terbukti memiliki pengaruh dalam penilaian awal
136
dan berkala terhadap prioritas penanganan pasien trauma dan terhadap alur
penanganan gadar pasien trauma di Instalasi Gawat Darurat.
B. Saran
1. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan dapat menjadi
bahan masukkan atau sumber informasi serta dasar pengetahuan bagi para
mahasiswa khususnya dibidang keperawatan tentang penerapan Revised Trauma
Scoring (RTS) terhadap prognosis awal dalam asuhan keperawatan gadar kritis
pasien trauma.
2. Bagi Peneliti Selanjutnya
Hasil Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan menjadi landasan
yang kuat untuk penelitian-penelitian yang selanjutnya. Saran untuk peneliti
selanjutnya agar meneliti terkait penilaian lanjutan Revised Trauma Scoring
(RTS) pada pasien trauma.
3. Bagi Rumah Sakit
Melakukan metode penilaian dan mengoptimalkan pemberian intervensi
pada keperawatan gadar kritis di Ruang Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda sebagai upaya pelaksanaan perannya sebagai
Care Give guna meningkatkan kualitas asuhan keperawatan sehingga dapat
memaksimalkan penanganan pertama pada pasien trauma. .
137
4. Bagi Profesi Perawat
Hasil Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) ini diharapkan dapat
meningkatkan Penanganan dan Asuhan Keperawatan klien dengan Trauma
secara komperhensif.
138
DAFTAR PUSTAKA
Advanced Trauma Life Support (ATLS), Student Course Manual, American College of
Surgeons, Committee on Trauma, 2008.
Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A
Revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29:623–9
(Ulya, 2017 : 1). (2017). Trauma and Injury Severity Score (TRISS). 1.
Hernandez-Boussard, T., Davies, S., McDonald, K., & Wang, N. E. (2017). (2017).
Interhospital Facility Transfers in the United States: A Nationwide Outcomes
Study. Interhospital Facility Transfers in the United States: A Nationwide
Outcomes Study.
Heydari-Khayat. (2013). Correlation of Revised Trauma Score With Mortality Rate of
Traumatic Patients Within the First 24 Hours of Hospitalization. Zahedan Journal
or Research in Medical Sciences, 11.
Joint Commission International Acreditation. (2017). JCI Accreditation Standards for
Hospitals 6th Edition. https://www.jointcommissioninternational.org/jci-
accreditation-standards-for-hospitals-6th-edition/
Kasmaei V, Asadi P, Zohrevandi B, Raouf M. An Epidemiology Study of Traumatic
Brain Injuries In Emergency Department. Emergency Medicine. 2015
Kementerian Kesehatan RI. (n.d.). Riset Kesehatan Dasar 2013.
http://labdata.litbang.depkes.go.id/riset-badan-litbangkes/menuriskesnas/menu-
riskesdas%0D
Kementrian Kesehatan RI. (2018). Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar 2018.
http://labdata.litbang.depkes.go.id/riset-badanlitbangkes/menu-riskesnas/menu-
riskesdas/426-rkd-2018%0D
Kulesza, B., Nogalski, A., Kulesza, T., & Prystupa, A. (2015). (2015). Prognostic
factors in traumatic brain injury and their association with outcome. Journal of
Pre-Clinical and Clinical Research, 9(2), 163–166.
https://doi.org/10.5604/18982395.1186499
Mahadewa et al, 2018. Modified Revised Trauma-Marshall Score as Aproposed Tool in
Predicting The Outcome of Moderate and Severe Traumatic Brain Injury. Bali.
135–9.
Putra, DSE, Muhammad, RI, Djanggan, S, & Mukhamad, F 2016, Nilai skor Glassgow
Coma Scale, Age,Systolic Blood Pressure (GAP SCORE) dan saturasi oksigen
sebagai prediktor mortalitas pasien cidera kepala di Rumah Sakit Saiful Anwar
Malang, Jurnal Hesti Wira Sakti, volume 4, no. 2, pp. 13-28.
139
RI, K. P. (2014). Perhubungan Darat Dalam Angka 2013.
Salim, C. (2015). Sistem Penilaian Trauma. Cermin Dunia Kedokteran, 42(9), 702–709.
Saudin, D., & Rajin, M. (2020). Penerapan Sistem Penilaian Trauma Revised Trauma
Score ( Rts ) Untuk Menentukan Mortalitas Pasien Trauma Di Triage. Jurnal
Keperawatan, 12–15. jurnal.poltekkes-soepraoen.ac.id
Terry, C. L. & A. W. (2013). (2013). Keperawatan Kritis. yogyakarta: Rapha
Publishing
Rahmawati, I 2013, Analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan nilai Revised
Trauma Score dalam memprediksi mortality pasien cedera kepala berat di RSD.
Mardi Waluyo Blitar, Universitas Brawijaya.
Ranti, JSR, Heber, BS, Laurens, TB, Kalesaran 2016, Aplikasi revised trauma score,
injury severity score, dan trauma and injury severity core dalam memprediksi
mortalitas pada pasien multitrauma di IRDB BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado, Jurnal Biomedik (JBM), volume 8, nomor 2
Ristanto R, Indra RM, Poeranto S, Setyorini I. Akurasi Revised Trauma Score Sebagai
Prediktor Mortality Pasien Cedera Kepala. Jurnal Kesehatan Hesti Wira Sakti.
2016;4:76–90
Ristanto R, Zakaria A, Nurmayunita H. Comparative Analysis of Accuracy Among
Glascow Coma Scale, Trauma Score, and Revised Trauma Score as Predictors of
Mortality Head Injury Patients. J Nursing Score. 2017;5:222–9
Saudin, D, & Mukamad, R 2017, Penerapan sistem penilaian trauma Revised Trauma
Score (RTS) untuk menentukan mortalitas pasien trauma di triage instalasi gawat
darurat, Jurnal Kesehtan Hesti Wira Sakti, vol. 5, no. 1, pp. 12– 15
Salehi, O, et al. 2016, A new injury severity score for predicting the length of hospital
stay in multiple trauma patients, Trauma Mon, vol. 21, no. 1.
140

Kian Igd Aws Kelompok 3 Revisi Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kian Igd Aws Kelompok 3 Revisi Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARYA TULIS ILMIAH AKHIR NERS (KIAN)

Analisis Penerapan Revised Trauma Scoring (RTS) Terhadap Prognosis Awal

Disusun dan diajukan oleh

Nama Mahasiswa NIM

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

KARYA TULIS ILMIAH AKHIR NERS (KIAN)

Disusun dan diajukan oleh

Nama Mahasiswa Nim

1. Adelina Ayuningtyas P07220420001

Telah diperiksa dan disetujui untuk diseminarkan

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Ketua Program Studi Pendidikan

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN ..............................................................................ii

HALAMAN LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................iii

KATA PENGANTAR ................................................................................................................iv

DAFTAR ISI ...............................................................................................................................v

DAFTAR TABEL .....................................................................................................................viii

DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................................x

BAB I PENDAHULUAN ...........................................................................................................1

A. Latar Belakang ................................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................7

BAB III METODE PENELITIAN ....................................................................................60

A. Rancangan Penelitian .....................................................................................................60

BAB IV HASIL PENELITIAN ..........................................................................................65

BAB V PENUTUP ..............................................................................................................100

Sistem Penilaian Trauma RTS

Tabel 2.3 : Hubungan Nilai RTS dengan Angka

Klinis dan Penanganan Pasien Trauma Berdasarkan Initial 45

Interpretasi dan Penatalaksanaan Pasien Trauma Berdasarkan 48

Tabel 4.1 Pengkajian Pada pasien 67

Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. S

Hasil Penilaian Revised Trauma Score (RTS) pada Tn. F 83

Hasil Analisis Uji Paired T-

Gambar 2.1 : Memeriksa Jalan Napas………………………………….… 25

Gambar 2.3 : Membuka Jalan Napas…………………………………… 26

Gambar 2.4 : Look,Listen and Feel…………………………………..….… 27

Gambar 2.5 : Bagan Kerangka Teori……………………………………… 58

Gambar 2.6 : Bagan Kerangka Konsep…………………………………… 59

6. Prognosis pada pasien trauma

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Trauma

2. Airway With Cervical Spine Control

b. Membuka jalan nafas

Gambar 2.2 Membuka Jalan Napas

Adapun tahap dasar membuka jalan nafas dengan alat :

Gambar 2.2 Membuka jalan nafas

Gambar 2.3 Look, Listen and feel

- Memberikan bantuan nafas

Gambar 2.4 Bagging

4. Circulation With Hemorrhage Control

5. Disability/ Neurologic Evaluation

7. Survey sekunder (Head to Toe & anamnesis)

Survey sekunder adalah pemeriksaan teliti yang dilakukan dari ujung

Anamnesis juga harus meliputi anamnesis AMPLE. Riwayat AMPLE

3. Risiko Aspirasi Tujuan: Setelah Pencegahan Aspirasi

b. Masalah Keperawatan Breathing

Tujuan dan Intervensi

Diagnosa Tujuan dan

2. Hipovolemia Tujuan: Setelah Pemantauan Cairan

3. Risiko Perdarahan Tujuan: Setelah Pencegahan Perdarahan

d. Masalah Keperawatan Disability

Tujuan dan Intervensi

e. Masalah Keperawatan Eksposure

2. Nyeri Akut (D.0077) Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri