PENCATATAN DATA PASIEN

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RS MUTIARA HATI
RSMH/SPO/RM/232 0 1/1
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pencatatan data pasien adalah suatu cara pencatatan data pasien
yang mendapatkan pelayanan.
II. Tujuan Dapat memberikan informasi medis yang menyatu dan
berkesinambungan
III. Kebijakan 1. Pencatatan data pasien dilakukan pada tempat pendaftaran
pelayanan RS Mutiara Hati
2. Pencatatan data pasien menggunakan data sesuai dengan
KTP/SIM/Pasport yang berlaku
IV. Prosedur 1. Petugas memberikan daftar isian identitas pasien sebagai
berikut :
a. Nama Pasien
b. Nama Ibu Kandung
c. Tempat / Tanggal Lahir
d. Agama
e. Alamat Rumah
f. Telepon
g. Dll seperti di formulir registrasi pasien
2. Apabila dikarenakan satu dan lain hal pasien / keluarga
kesulitan dan atau mengalami kendala, petugas membantu
3. Petugas mengentri data sosial pasien tersebut ke komputer.
4. Petugas membuat Kartu pasien dan berkas Rekam medik.
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rekam medik

PENGOLAHAN DATA REKAM MEDIK

 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/233 0 1/2
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pengolahan Data Rekam medik adalah proses pengumpulan data,
menganalisis, guna mendapatkan informasi yang berhubungan
dengan pelayanan pada pasien di rumah sakit.
II. Tujuan Adanya panduan untuk melaksanakan Pengumpulan dan pengolahan
data pasien
III. Kebijakan Data yang harus dikumpulkan meliputi: Data kunjungan pasien rawat
jalan, Penyakit 10 besar terbanyak, data tingkat efisiensi rumah sakit (
BOR, LOS, TOI, BTO, NDR dan GDR )
IV. Prosedur 1. Data10 besar penyakit rawat jalan
a. Petugas Instalasi Rawat Jalan dan IGD membuat laporan
index penyakit pasien rawat jalan yang dibuat setiap bulan.
b. Petugas Instalasi Rawat Jalan mengirim laporan index
penyakit ke Instalasi Rekam medik setiap akhir bulan.
c. Petugas Rekam medik merekap laporan index penyakit dan
melakukan pengolahan data sehingga diperoleh data 10 besar
penyakit rawat jalan.
2. Data 10 besar penyakit rawat inap
a. Petugas ruangan menyetorkan berkas Rekam medik rawat
inap ke Instalasi Rekam medik.
b. Petugas Rekam medik mencatat pada buku ekspedisi
penerimaan berkas, lalu dilakukan check list kelengkapan.
c. Petugas koding mengkode diagnosa penyakit sesuai dengan
ICD X dan mengkode tindakan sesuai dengan ICD 9 CM.
d. Petugas mengentry ke komputer sehingga dapat dilakukan
pengolahan untuk memperoleh data 10 besar penyakit rawat
inap.

PENGOLAHAN DATA REKAM MEDIK

 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/233 0 2/2
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
3. Data kunjungan pasien rawat jalan
a. Petugas pendaftaran mengentry data setiap pasien baik pasien
kontrol maupun pasien baru.
b. Jika jam pelayanan sudah selesai, petugas menghitung jumlah
kunjungan per Instalasi Rawat Jalan dan per cara bayar.
c. Petugas mencatat hasil penghitungan dalam buku kunjungan
pasien kontrol dan buku kunjungan pasien baru.
4. Data tingkat efisiensi rumah sakit
a. Petugas melakukan sensus harian setiap hari pada pagi hari.
b. Pada akhir bulan, petugas merekap sensus harian.
c. Petugas mengentry ke komputer hasil rekapitulasi sensus
harian sehingga diperoleh angka tingkat efisiensi pelayanan
rumah sakit ( BOR, LOS, TOI, BTO, NDR dan GDR )
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rekam Medik

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK

 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/234 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Penyimpanan Rekam medik adalah suatu cara penyimpanan berkas
Rekam medik dalam satu kesatuan
II. Tujuan Agar diperoleh informasi yang saling berkesinambungan untuk
menunjang perawatan pasien serta untuk kelancaran pencarian
kembali
III. Kebijakan Penyimpanan berkas rekam dengan sistem Terminal digit filling dan
disimpan secara Desentralisasi
IV. Prosedur 1. Petugas Rekam medik menerima berkas Rekam medik dari unit
rawat jalan, IGD, dan unit rawat inap.
2. Petugas mencatat dalam buku ekspedisi penerimaan berkas
Rekam medik.
3. Petugas menyortir berkas Rekam medik berdasarkan sistem 2
angka akhir atau TDF ( Terminal Digit Filling ).
4. Petugas menyimpan dan menata ke dalam rak penyimpanan
sesuai dengan urutannya. Untuk berkas Rekam medik rawat inap,
sebelum disimpan dilakukan pengolahan terlebih dahulu seperti
check list kelengkapan, koding, dan entry ke komputer.
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rekam medik
 PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK
PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen No.Revisi Halaman
RS MUTIARA HATI
RSMH/SPO/RM/235 0 1/1
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Rekam medik pasien rawat jalan adalah pengelolaan Rekam medik
dari Instalasi rawat jalan
II. Tujuan Agar tertib administrasi pengelolaan Rekam medik dari Instalasi rawat
jalan.
III. Kebijakan Pengembalian berkas Rekam medik rawat jalan adalah 1 x 24 jam
IV. Prosedur 1. Petugas Instalasi Rawat Jalan mengisi buku register yang telah
disediakan sesuai Rekam medik pasien
2. Petugas Instalasi Rawat Jalan pada selesai poli menyerahkan
berkas Rekam medik rawat jalan
3. Petugas Rekam medik melakukan cross cek nomor dan jumlah
Rekam medik yang disetorkan dengan data di komputer
4. Apabila pasien rawat jalan kemudian masuk rawat inap, Rekam
medik rawat jalan menjadi tanggung jawab petugas instalasi
5. Apabila sudah selesai dilakukan pencatatan oleh petugas Rekam
medik, berkas Rekam medik disusun di rak penyimpanan
berdasarkan 2 angka akhir

V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rekam medik
 PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIK
PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen No.Revisi Halaman
RS MUTIARA HATI
RSMH/SPO/RM/236 0 1/1
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pengelolaan Rekam medik dari ruang perawatan adalah alur Rekam
medik dari ruang perawatan
II. Tujuan Agar tertib administrasi pengelolaan Rekam medik dari ruang
perawatan
III. Kebijakan Pengembalian berkas Rekam medik rawat inap adalah 2 x 24 jam ( hari
minggu dan hari libur tidak dihitung )
IV. Prosedur 1. Petugas rawat inap menyetorkan berkas rawat inap ke urusan
Rekam medik pada pagi hari (pkl 08.00 WIB)
2. Petugas Rekam medik mencocokkan dengan data di komputer.
3. Berkas Rekam medik di cek list kelengkapannya terutama lembar
Keluar masuk, Informed Consent, Anestesi, dan Lembar Operasi
( jika ada operasi atau tindakan )
4. Diagnosa penyakit dan tindakan diberkas Rekam medik dikoding
sesuai dengan ICD X dan ICD 9 CM.
5. Setelah itu di-entry dan disimpan di rak penyimpanan berdasarkan
sistem terminal digit filling.

V. Unit Terkait 1. Instalasi rawat inap

2. Instalasi Rekam medik
 IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK DIKENAL

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RS MUTIARA HATI RSMH/SPO/RM/237 0 1/1
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Identifikasi Pasien Tidak Dikenal adalah proses pemberian identitas
bagi pasien yang tidak jelas identitasnya, petugas tidak memiliki
informasi tentang identitas pasien tersebut.
II. Tujuan Adanya panduan untuk mengidentifikasi pasien tidak dikenal
III. Kebijakan Setiap Pasien tidak dikenal harus diberi identitas, menggunakan ciri
anthropometri, kondisi umum, benda benda yang melekat atau
dibawa, ciri ciri khusus,
Pasien tidak dikenal laki laki diberi nama Mr X
Pasien tidak dikenal perempuan diberi nama Mrs X
IV. Prosedur 1. Petugas mencatat jenis kelamin, perkiraan umur, warna kulit,
warna rambut, dan keadaan umum pasien
2. Petugas mencatat ciri ciri khusus
3. Petugas mencatat ciri anthropometri pasien meliputi berat badan,
tinggi badan, status gizi,
4. Petugas membubuhkan nama Mr atau Mrs X
5. Petugas membuat cap sidik jari pasien
6. Petugas membuat nomor register
7. Petugas melaporkan pada pejabat yang berwenang.
V. Unit Terkait 1. IGD ( Instalasi Gawat Darurat )
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rekam medik
 INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No.Revisi Halaman

RS MUTIARA HATI RSMH/SPO/RM/238 0 1/1
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Informed Consent adalah proses melaksanakan persetujuan tindakan
medis dan persetujuan tindakan merawat pasien yang dilaksanakan
tertulis, dengan dibuktikan bahwa pihak pasien dan pihak rumah
sakit menanda tangani form informed consent
II. Tujuan Adanya panduan untuk melaksanakan informed consent
III. Kebijakan Setiap tindakan medis dan akan merawat pasien harus dilaksanakan
informed consent.
IV. Prosedur 1. Dokter memperkenalkan diri
2. Dokter menyampaikan rencana tindakan
3. Dokter menyampaikan harapan dan kemungkinan yang akan
timbul setelah tindakan
4. Dokter memberi kesempatan pada pasien untuk bertanya apabila
ada yang belum jelas
5. Dokter meminta pasien dan atau keluarga untuk menanda tangani
form inform consent
6. Dokter membubuhkan tanda tangan
7. Petugas rumah sakit ikut menanda tangani
8. Form informed consent dimasukan dalam Berkas Rekam medik
pasien
V. Unit Terkait 1. IGD ( Instalasi Gawat Darurat )
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rekam medik
4. Instalasi kamar operasi

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK

 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/239 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pengisian Berkas Rekam medik adalah proses pengisian pada formulir yang
ada dalam berkas Rekam medik yang dilaksanakan oleh petugas petugas
terkait
II. Tujuan Adanya panduan untuk melaksanakan pengisian berkas Rekam medik agar
berkas Rekam medik terisi dengan tepat sesuai dengan kewenangan dan
keakuratan data
III. Kebijakan Pelaksana Rekam medik bertanggung jawab terhadap kelengkapan lembar
lembar dokumen Rekam medik.
IV. Prosedur Pengisian oleh Pelaksana Rekam medik
1. Petugas menanyakan identitas pasien sesuai dengan KTP atau kartu
identitas lain meliputi Nama, Tanggal lahir/Umur, Alamat, Cara bayar
dan Status.
2. Petugas menulis Identitas Pasien pada berkas Rekam medik.
3. Petugas Mengisi nomor Register
4. Petugas mengisi jenis Pelayanan yang diperlukan
5. Petugas meng entri pada komputer
Pengisian oleh Dokter
1. Dokter menulis hasil anamnesis, hasil pemeriksaan, dan diagnosis
2. Dokter menulis rencana pelayanan; pemberian obat, laporan tindakan,
3. Dokter menulis nama dirinya
4. Dokter menulis jam dan tanggal pelayanan
5. Dokter menanda tangani dokumen Rekam medik
Pengisian oleh Perawat
1. Perawat mengisi diagnose keperawatan
2. Perawat membuat asesmen awal keperawatan
3. Perawat mencatat tindakan asuhan keperawatan
4. Perawat mencatat tindakan dalam rangka menindak lanjuti instruksi dari
dokter di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
5. Perawat mencatat jam dan tanggal pelayanan
6. Perawat membubuhkan paraf
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. IGD ( Instalasi Gawat Darurat )
4. Instalasi Kamar Operasi
5. Instalasi Rekam medik

SENSUS HARIAN
 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/240 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pembuatan sensus harian adalah kegiatan pencatatan perhitungan
pasien yang berisi tentang keluar masuk pasien selama 24 jam mulai
pukul 00.00 s/d 24.00 WIB.
II. Tujuan Agar tertib administrasi kegiatan pencatatan/perhitungan pasien di
ruang rawat inap dan rawat jalan
III. Kebijakan Sensus harian dilakukan setiap hari dan diambil oleh petugas sensus
IV. Prosedur 1. Petugas administrasi membuat sensus harian rawat inap setiap
pagi berdasarkan buku laporan petugas jaga perawatan.
2. Petugas ruangan mengisi form sensus harian rawat inap yang
berisi mutasi pasien dalam satu ruangan adalah pasien masuk,
pasien pindahan, pasien dipindahkan dan pasien keluar baik
hidup, mati, dirujuk termasuk pasien lari atau pulang paksa, dan
lama pasien dirawat
3. Petugas ruangan menyerahkan sensus harian tiap hari ke petugas
Rekam medik untuk dilakukan cross cek
4. Petugas Rekam medik merekap sensus harian dan memasukkan
dalam buku sensus harian. Setiap bulan sensus harian ditotal
untuk selanjutnya dilakukan pengolahan penghitungan angka
tingkat efisiensi pelayanan rumah sakit ( BOR, LOS, TOI, NDR,
DAN GDR ) dan pembuatan Grafik Barber Johson setiap 1 bulan
sekali.
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rekam medik

PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIK

 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/241 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Peminjaman berkas Rekam medik adalah cara peminjaman berkas
Rekam medik untuk keperluan tertentu/khusus.
II. Tujuan Menjaga kerahasiaan berkas Rekam medik.

III. Kebijakan Setiap berkas Rekam medik yang dipinjam harus dicatat di buku
peminjaman dan pihak ketiga ( untuk keperluan klaim ) hanya
mendapatkan copian untuk data yang dibutuhkan
IV. Prosedur 1. Petugas Rekam medik meminta surat permintaan peminjaman
berkas Rekam medik, jika peminjam berasal dari instansi diluar
rumah sakit.
2. Petugas Rekam medik mencarikan berkas yang dibutuhkan, lalu
mencatat di buku peminjaman yang berisi nomor Rekam medik
berkas, nama peminjam, tanggal peminjaman dan ruangan
peminjam jika yang meminjam dari unit dalam rumah sakit
sendiri.
3. Petugas menyerahkan berkas pada unit yang meminjam. Untuk
peminjam pihak ketiga dalam hal ini peminjam dari luar instansi
rumah sakit, maka petugas hanya menyerahkan kopi-an berkas.
4. Jika berkas yang dipinjam sudah kembali, petugas Rekam medik
mencatat tanggal kembali berkas pada buku peminjaman lalu
menyimpan kembali dalam rak penyimpanan.
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi rawat inap
3. Asuransi ( Askes dan penjamin lain )
4. Instansi-instansi terkait seperti Dinas Kesehatan
5. Instalasi Rekam medik

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN PENCATATAN REKAM

MEDIK (AKLPRM)
 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/242 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Mekanisme monitoring dan evaluasi pengelolaan Rekam medik
adalah proses/menilai pengelolaan Rekam medik
II. Tujuan Untuk memonitor dan mengevaluasi pengelolaan Rekam medik di
rumah sakit
III. Kebijakan 1. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam medik dilakukan
pada Lembar Discharge Summary dan Informed Consent.
2. Waktu setor berkas Rekam medik adalah 2x24 jam (hari minggu
dan hari libur tidak dihitung)
IV. Prosedur 1. Ketepatan pengembalian dokumen Rekam medik
a. Petugas Rekam medik mencatat semua berkas Rekam
medik yang disetor di buku ekspedisi penerimaan berkas
b. Petugas Rekam medik melakukan check list keterlamabatn
berkas di buku evaluasi ketepatan dokumen Rekam medik
dalam waktu 1 x 24 jam.
c. Petugas merekap buku evaluasi ketepatan dokumen Rekam
medik lalu membuat hasil evaluasinya.
2. Kelengkapan dokumen Rekam medik
a. Setelah Rekam medik diterima dari ruangan, petugas
meneliti kelengkapan pengisian pada Lembar Discharge
Planning dan Informed Consent terutama pada diagnosa
dan tanda tangan dokter.
b. Petugas mencatat di buku evaluasi kelengkapan Rekam
medik dokter
c. Buku evaluasi kelengkapan dokter mencakup:
1) Tanggal diterima 3) Tidak lengkap
2) Jumlah Rekam medik 4) Nama dokter
d. Kelengkapan dokumen Rekam medik dievaluasi dengan
cara membuat Monitoring Evaluasi tiap bulan.
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat inap
2. Instalasi Rekam medik

PENGGUNAAN ICD X
 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/243 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pengkodean penyakit adalah tata cara pemberian nomor penyakit
pada Rekam medik
II. Tujuan Agar pengkodean penyakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku

III. Kebijakan Pengkodean diagnosa penyakit harus sesuai dengan ICD X

IV. Prosedur 1. Petugas melakukan check list kelengkapan kemudian dilakukan
pengkodean pada diagnosa utama dan diagnosa sekunder
2. Diagnosa utama dan diagnosa sekunder diberikan kode sesuai
ICD X
3. Petugas koding mencari nama penyakit tersebut dicari di buku
ICD X volume 3 yaitu alphabetical index
4. Setelah nomor kode ditemukan maka harus dilkakukan cek
dengan buku ICD X volume 1 yaitu Tabular List
5. Apabila sudah cocok, petugas koding menuliskan di Rekam
medik pada kolom ICD X di Lembar Keluar Masuk

V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rekam medik

PENGGUNAAN ICD 9 CM
 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/244 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pengkodean tindakan pembedahan adalah tata cara pemberian kode
tindakan pada berkas Rekam medik
II. Tujuan Agar pengkodean tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

III. Kebijakan Pengkodean tindakan pembedahan harus sesuai dengan ICD 9 CM

IV. Prosedur 1. Berkas Rekam medik yang telah di cek dilakukan pengkodean
pada diagnosa utama dan diagnosa sekunder kemudian dikode
tindakan pembedahannya
2. Petugas koding melihat jenis pembedahan pada lembar operasi
diberkas Rekam medik.
3. Petugas koding mengkode tindakan pembedahan sesuai dengan
ICD 9 CM
4. Apabila sudah cocok, petugas menuliskan di Rekam medik pada
kolom ICD 9 CM.

V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Kamar Operasi
3. Instalasi Rekam medik

SISTEM PEMUSNAHAN
 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/245 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pemusnahan Rekam medik adalah waktu dan tata cara penyusutan/
penghapusan Rekam medik
II. Tujuan Agar tertib administrasi pemusnahan Rekam medik

III. Kebijakan Pemusnahan Berkas Rekam Medik dilakukan setelah 5 tahun menjadi
inaktif.
IV. Prosedur 1. Pembentukan tim pemusnah dari unsur Rekam medik dan tata
usaha dengan SK Direktur RS. Membuat pertelaah :

No No Rekam Medis Tahun Jangka Waktu Diagnosa

Penyimpanan Akhir

2. Berkas Rekam medik aktif disortir menjadi in aktif setelah 5

tahun tidak berkunjung terhitung sejak kunjungan terakhir
3. Berkas Rekam medik in aktif setelah 2 tahun akan menjadi non
aktif
4. Kemudian berkas rekam non aktif dimusnahkan, berikut
pelaksanaan pemusnahan :
a. Dibakar menggunakan incinerator atau dibakar biasa
b. Dicacah dan dibuat bubur
c. Pihak Ke III disaksikan tim pemusnah
5. Tim pemusnah membuat berita acara pemusnahan yang ditanda
tangani ketua dan sekretaris diketahui Direktur Rumah Sakit
6. Berita acara pemusnahan RM yang asli disimpan di rumah sakit,
lembar kedua dikirim kepada pemilik RS.
7. Khusus untuk arsip Rekam medik yang sudah rusak/tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat
pernyataan di atas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit yang
pelaksanaan pemusnahannya melalui prosedur butir c.
8. Berkas Rekam medik pasien meninggal bisa langsung menjadi
non aktif karena merupakan rumah sakit non pendidikan.
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat inap
2. Instalasi Kamar Operasi
3. Instalasi Rekam medik

SIMBOL DAN TANDA BAHAYA

 No. Dokumen No.Revisi Halaman
RSMH/SPO/RM/246 0 1/1
RS MUTIARA HATI
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Simbol/tanda bahaya adalah tata cara pemberian tanda bahaya di
Rekam medik
II. Tujuan Agar tertib administrasi symbol/tanda bahaya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
III. Kebijakan Pemakaian simbol dan tanda bahaya digunakan untuk klasifikasi
kasus.
IV. Prosedur 1. Setiap pasien yang allergi terhadap suatu obat harus dituliskan
di lembar ringkasan masuk dan keluar
2. Setiap pasien yang datang di IGD, pada lembar pemeriksaan
IGD diberi kode Triase. Berikut kode Triase :
BIRU : Pasien gawat darurat mengancam jiwa
MERAH : Pasien gawat darurat
KUNING : Pasien darurat / tidak gawat
HIJAU : Pasien tidak gawat tidak darurat
HITAM : Pasien datang keadaan meninggal
3. Dokter atau perawat menuliskan perintah ECG,EKG, dan USG
pada berkas Rekam medik
4. Pasien meninggal diberikan tanda ( + ) pada berkas Rekam
medik.

V. Unit Terkait 1. IGD

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Rekam medik
 PELAPORAN

RS MUTIARA No. Dokumen No.Revisi Halaman

HATI RSMH/SPO/RM/247 0 1/1
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
11 November 2015
OPERASIONAL
Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Pelaporan adalah kegiatan merekap semua kegiatan pelayanan yang ada
di rumah sakit.
II. Tujuan Untuk mengetahui hasil capaian kegiatan rumah sakit untuk internal
rumah sakit dan ekternal.
III. Kebijakan Pelaporan dilakukan berdasarkan bulanan, triwulan, semesteran dan
tahunan.
IV. Prosedur 1. Petugas pelaporan mengumpulkan data-data yang diperlukan untuk
pelaporan ke unit-unit yang bersangkutan misalnya rawat jalan,
rawat inap, laboratorium, radiologi dan lain-lain
2. Petugas data-data tersebut dientri ke dalam format laporan yang ada
untuk pengolahan lebih lanjut
3. Laporan yang telah diolah kemudian dikirimkan kepada pihak-
pihak yang terkait

V. Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap (perawatan & kebidanan)

2. Instalasi Rawat Jalan
3. IGD
4. Instalasi radiologi
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Farmasi
7. Instalasi OK
8. Instalasi Gizi
9. IPRS
10. Instalasi Rekam medik

KERAHASIAAN DAN KEAMANAN BERKAS REKAM

MEDIK
 No. Dokumen No.Revisi Halaman

RS MUTIARA HATI RSMH/SPO/RM/248 0 1/1

MOJOKERTO
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur,
PROSEDUR 11 November 2015
OPERASIONAL Dr.Galih Endradita, M.MARS
NIK. 2015.01.13
I. Pengertian Menjaga kerahasian dan kemanan setiap berkas Rekam medik
pasien.
II. Tujuan 1. Agar isi berkas Rekam medik tidak dibaca oleh orang yang
tidak berhak
2. Agar setiap berkas Rekam medik tidak rusak atau hilang.
3. Memberikan perlindungan hukum pihak rumah sakit.
III. Kebijakan 1. PERMENKES 749a/ MENKES/ PER/ XV/ TH 1989
IV. Prosedur 1. Berikan map / sampul pada setiap berkas Rekam medik pasien.
2. Serah terima berkas Rekam medik menggunakan data komputer
3. Pantau setiap berkas Rekam medik yang keluar dari ruang
Rekam medik.
4. Ganti map / sampul berkas Rekam medik yang sudah rusak.
5. Rapihkan setiap berkas Rekam medik yang baru pulang dari
rawat inap maupun rawat jalan.
6. Simpan setiap berkas Rekam medik sesuai dengan system yang
telah diterapkan di RS Mutiara Hati.
V. Unit Terkait 1. Instalasi Rekam medik
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan