PANDUAN PENYUSUNAN

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama :
TTL :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku /Bangsa :
Tanggal asuk RS : Jam
Tanggal pengkajian : Jam
Tanggal /rencana operasi : Jam No. Medrec :

Diagnosa Medis :
Alamat :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

b) Keluhan Utama Saat Di kaji

a. Provokatif dan paliatif : apa penyebabnya apa yang memperberat dan

apa yang mengurangi

b. Quality /kuantitas : dirasakan sepertia apa, tampilanya, suaranya,

berapa banyak

c. Region /radiasi : lokasinya dimana , penyebarannya

d. Saverity /scale : intensitasnya (skala) pengaruh terhadap aktifitas
e. Timing : kapan muncul keluhan, berapa lama, bersipat (tiba- tiba,
sering, bertahap)

2) Riwayat kehamilan dan kelahiran

a) Prenatal
 b) Intranatal

c) Postnatal

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Pola aktivitas sehari-hari

 No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
Meliputi pola
Jenis
activity daily
Porsi
living (ADL)
Keluhan
antara kondisi sehat
dan sakit,
b. Minum
didentifikasi hal- hal
yang Frekuensi

memperburuk Jumlah

kondisi klien saat Jenis ini

dari aspek ADL. Keluhan
Meliputi: 2. Eliminasi

a. BAB

Frekuensi
Warna
Bau
Keluhan

b. BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Keluhan

3. Istirahat Tidur
Siang
Malam
Keluhan

4. Personal Hygiene

a. Mandi

b. Gosok gigi
c. Keramas
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
5. Aktivitas
 e. Pertumbuhan dan Perkembangan
1) Pertumbuhan
Berat badan (BB) : Kg
Tinggi badan (TB) : cm
Lingkar kepala (LK) : cm
Lingkar dada (LD) : cm
Lingkar lengan atas (LLA) : cm
Lingkar abdomen (LA) : cm

2) Perkembangan
 Motorik halus :
Motorik kasar :
Pengamatan :
Bicara :
Sosialisasi :

f. Riwayat Imunisasi

g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : GCS (EMV) Penampilan :

2) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : mmHg
Nadi : x /menit
Respirasi : x /menit
0
Suhu : C

3) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala

b) Wajah

c) Mata

d) Telinga

e) Hidung

f) Mulut
 g) Leher

h) Dada

i) Abdomen

j) Punggung dan Bokong

k) Genitalia

l) Anus

m) Ekstremitas
(1) Ekstremitas Atas

(2) Ekstremitas Bawah

h. Data Psikologis
1) Data psikologis klien

2) Data psikologis keluarga

i. Data Sosial

j. Data Spiritual
 k. Data hospitalisas

l. Data Penunjang

1) Labolatorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

2) Radiologi
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil /Kesan

m. Program dan rencana Pengobatan

Therapy yang diberikan diidentifikasi mulai nama obat, dosis, waktu, cara
pemberian
 Jenis therapy Dosis Cara pemberian Waktu

2. Analisa Data
Melakukan interprestasi data data senjang dengan tinjauan patofisiologi

No Data Etiologi Masalah

II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Nama Tanda

Ditemukan Perawat Tangan
 II. Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan Intervensi

Tujuan Tindakan Rasional
II. PELAKSANAAN DAN EVALUASI FORMATIF
Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif setelah tindakan

No Tanggal DP Tindakan Nama & Ttd

Jam
II. EVALUASI SUMATIF
Evaluasi terdiri dari evaluasi sumatif dan formatif
1. Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil dari suatu tindakan yang dicatat dalam
format implementasi

2. Evaluasi sumatif berupa pemecahan masalah diagnosa keperawatam dalam

bentuk catatan perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila : a. Kerangka waktu
di tujuan tercapai

b. Diagnosa tercapai sebelum waktu di tujuan

c. Terjadi perburukan kondisi
d. Muncul masalah baru
Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama & Ttd
FORMAT PENILAIAN
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN PENILAIAN PERFORMANCE

Nama Mahasiswa :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE 1-100 KET

1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktik
3 Kepedulian terhadap lingkungan
4 Kesiapan dalam memberikan bantuan pada pasien
(tindakan mandiri ataupun kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang rasional tindakan yang akan
dilakukan

6 Ketepatan dalam melakukan tindakan

7 Kecepatan dalam melakukan tindakan
8 Inisiatif
9 Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi
klinik

10 Penampilan umun (kerapihan)

NILAI AKHIR

KET:
A : 85 – 10 BANDUNG,…………20…
B : 75 – 84 PENILAI
C : 64 – 74
D : < 64

(……………………………)

FORMAT PENILAIAN
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA :
NIM :
JUDUL :

NO ASPEK YANG DINILAI SCORE 1-100 BOBOT KET

1. KONSEP TEORI 30%
2. KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN
Pengkajian 20%
Diagnose keperawatan 20%
Intervensi dan Rasional 30%

NILAI AKHIR BANDUNG, .....................20...

PENILAI

(………………………………….)

KET:
A : 85 – 100
B :75 – 84
C ; 64 – 74
D : < 64