Buku Panduan PKK 2 Prodi STR Keperawatan

1
Buku Pencapaian Keterampilan

Praktik Klinik Keperawatan II (PKK II)
PRAKTIK KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
Nama :
Kelompok :
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
2021
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Alloh SWT karena atas rahmat dan Ridlo-Nya Buku
Pencapaian Keterampilan Praktik Klinik Keperawatan II ini dapat tersusun.
Buku ini memuat acuan praktik mata kuliah dan pencapaian keterampilan Praktik Klinik
Keperawatan II, yang telah disesuaikan dengan situasi dan kondisi tempat mahasiswa praktik
klinik.
Buku ini disusun dengan tujuan untuk membantu mahasiswa dan pembimbing dalam
memantau pencapaian kompetensi praktik klinik keperawatan II, berkaitan dengan
keterampilan keperawatan yang sudah maupun yang belum dilaksanakan oleh mahasiswa.
Keberadaan buku ini dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi pelaksanaan praktik klinik
keperawatan II. Semua mahasiswa diwajibkan memiliki dan membawa buku ini selama
melakukan kegiatan praktik klinik keperawatan II.
Kami mengucapkan terima ksaih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan buku ini. Dan akhirnya semoga buku ini dapat bermanfaat bagi kampus dan
mahasiswa.
Ka Prodi Sarjana Terapan Keperawatan
Ns. Maryana, S.SiT.,S.Psi.,S.Kep.,M.Kep

NIP. 197504072002121002
DAFTAR ISI
Sub Cover ..................................................................................................................................... i

Kata Pengantar ................................................................................................................................ ii
Daftar Isi.......................................................................................................................................... iii
Acuan Praktik Keperawatan Medikal Bedah .................................................................................. 1
Daftar Ketrampilan PKK MA Praktik Keperawatan Medikal Bedah 1.......................................... 9
Format Pengkajian .......................................................................................................................... 13
Format Laporan Harian .................................................................................................................. 31
Format Penilaian Laporan Proses Keperawatan.............................................................................. 32
Format Penilaian Ujian Praktik....................................................................................................... 33
Format Penilaian Sikap.................................................................................................................... 34
Format Daftar Hadir Ujian Praktik.................................................................................................. 36
Format Penilaian Seminar............................................................................................................... 37
Format Penggantian
Dinas ............................................................................................................. 38
ACUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN 2 (PKK 2)
MAHASISWA KELAS REGULER SEMESTER IV
PROGRAM STUDI STR KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
I. KARAKTERISTIK MATA KULIAH

Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
Jurusan : KEPERAWATAN
Program Studi : Sarjana Terapan Keperawatan kelas reguler
Mata Kuliah / Kode : Praktek Keperawatan 2 / WAT 3.11
Beban studi : 3 sks Praktik
3 sks x 170 mnt x 14 mgg = 7.140 mnt ( 3 minggu)
Semester : IV
Pengampu : 1. Ns Ida Mardalena, S.Kep.,M.Si
2. Ns. Abdul Majid, M.Kep.
3. Ns. Maryana, S.Psi., M.Kep.
4. Ns Agus Sarwo P, S.Kep MH.Kes
5. Ns. Harmilah, SPd, M.Kep, Sp.MB
6. Ns.Nurun Laasara, S.Kep. M.Kep
7. Dr Abdul Ghofur,S.Kp M.Kes
8. Muhammad Abdul Aziz, S.Tr Kep
9. Raden Roro Brlianti C, S.Tr Kep
10. Ratna Mayasari, S.Tr Kep
11. Budhy Ermawan, S.Kp Msc
12. Ns Ircham Saefudin, S.Kep .MM
II. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata Kuliah Praktek Klinik Keperawatan 2 ini memberikan kesempatan kepada peserta
didik untuk mempraktekkan teori dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan telah
dipraktekkan pada tatanan laboratorium. Pembelajaran di klinik difokuskan pada
pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem pernafasan, sistem kardiovaskular, sistem pencernaan, sistem
persyarafan dan keperawatan perioperatif serta aplikasi dari Mata Kuliah Kebutuhan
Dasar Manusia, Konsep Dasar Keperawatan, Etika Keperawatan dan pengetahuan dasar
lain yang terkait, sehingga didapatkan kemampuan perawatan yang komprehensif dan
bertanggung jawab yang didukung dengan sikap dan perilaku yang profesional. Metode
pembelajaran dilaksanakan dengan bedside teaching, pre dan post conference, ronde
keperawatan, dan presentasi kasus. Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi dapat
dilakukan secara bertahap atau di akhir pembelajaran di klinik.
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
III. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Sikap
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Memiliki moral, etika dan kepribadian yang baik di dalam menyelesaikan
tugasnya
3. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, kepercayaan, dan agama
serta pendapat/temuan orisinal orang lain
4. Mampu menunjukkan sikap empati, caring terhadap klien, keluarga dan
masyarakat dalam melakukan asuhan
2. Pengetahuan
1. Menguasai konsep teoritis ilmu dasar yang meliputi anatomi fisiologi, fisika
dan biologi, ilmu gizi, psikologi, mikrologi dan parasitologi, sosiologi,
patologi, biokimia, farmakologi, kebijakan kesehatan nasional, promosi
kesehatan, pemberdayaan masyarakat
2. Menguasai konsep teoritis dasar dasar keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan secara komprehensif (bio-psiko-sosial-kultural dan
spiritual)
3. Menguasai konsep teoritis kebutuhan dasar manusia dalam rentang sehat dan
sakit.
4. Menguasai konsep teori asuhan keperawatan medical bedah secara mendalam.
5. Mampu menguasai pengetahuan tentang proses keperawatan dan dokumentasi
asuhan keperawatan dengan benar dan memperhatikan etika profesi.
6. Mampu menguasai komunikasi terapeutik dengan klien, keluarga, masyarakat
dan memberikan informasi yang tepat dalam melakukan asuhan keperawatan
7. Mampu mengambil keputusan yang tepat berdasarkan analisis informasi dan
data untuk menyelesaikan masalah manajerial, dan mampu memberikan
petunjuk dalam memilih pemecahan masalah secara mandiri dan kellompok
serta bertanggung jawab pada pekerjaan sendiri dan dapat diberi tanggung
jawab atas pencapaian hasil kerja organisasi
3. Ketrampilan
1. Ketrampilan umum
a. Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, inovatif , bermutu dan terukur
dalam melakukan asuhan keperawatan serta sesuai dengan standar
kompetensi kerja bidang yang bersangkutan.
b. Mampu mengambil keputusan secara tepat berdasarkan prosedur baku, dan
persyarakat keselamatan dan keamanan kerja dalam melakukan supervise
dan evaluasi pada pekerjaannya.
c. Mampu menunjukkan kinerja mandiri, bermutu dan terukur dalam
melakukan asuhan keperawatan
d. Mampu mengkaji masalah keperawatan dengan menggunakan ilmu
pengetahuan dan tehnologi sesuai norma yang berlaku di masyarakat untuk
menyusun prosedur keperawatan yang efektif.

Jurusan Keperawatan
2. Ketrampilan khusus
a. Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan medikal bedah secara
mahir dengan menggunakan proses keperawatan dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar manusia.
b. Mampu mengaplikasikan komunikasi terapeutik dengan klien, keluarga
dan masyarakat dan memberikan informasi yang tepat dalam melakukan
asuhan keperawatan
c. Mampu melakukan tindakan keperawatan dengan menggunakan
tehnologi peralatan kesehatan secara tepat berdasarkan SOP dan kode etik
dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar manusia.
d. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam
kerjasama tim
IV. TUJUAN PRAKTEK

1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktek klinik keperawatan mahasiswa semester IV Program
Studi STR Keperawatan diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan gangguan sistem pernafasan, sistem kardiovaskular, sistem
pencernaan, sistem persyarafan dan keperawatan perioperatif.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan praktek klinik keperawatan mahasiswa semester IV Program
Studi STR Keperawatan diharapkan mampu:
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan untuk gangguan sistem pernafasan, sistem
kardiovaskular, sistem pencernaan, sistem persyarafan dan penginderaan
2. Merumuskan diagnose keperawatan untuk gangguan sistem pernafasan, sistem
3. Membuat rencana keperawatan untuk gangguan sistem pernafasan, sistem
4. Melaksanakan tindakan keperawatan:
a. Gangguan sistem pernafasan :
1) Mengatur posisi tidur pasien
2) Memberikan oksigen melalui nasal kanul
3) Memberikan oksigen melalui masker
4) Melatih pasien nafas dalam
5) Melatih batuk efektif
6) Melakukan penghisapan lendir
7) Melakukan postural drainage
8) Melakukan fisioterapi dada
9) Melakukan inhalasi
10) Melakukan perawatan WSD
11) Melakukan perawatan tracheostomy

Jurusan Keperawatan
b. Gangguan sistem kardiovaskular :
1)Memberikan cairan per-oral
2)Menilai keseimbangan cairan
3)Melaksanakan tindakan kolaburatif dalam memberikan cairan parentral dan
darah
4)Melaksanakan monitoring pemberian cairan parentral dan darah
5)Mengambil darah vena
6)Mengukur vital sign (tensi dan nadi)
7)Melakukan test capillary refill
8)Memasang infuse
9)Memberikan tranfusi darah
10) Merekam EKG 12 lead
11) Memasang monitor bedside
12) Menilai CVP
c. Gangguan sistem pencernaan :

1)Memberikan makan per-oral
2)Memasang NGT
3)Memberikan makan melalui NGT (drip)
4)Melaksanakan tindakan kolaberatif dalam pemberian nutrisi parentral dan
enteral.
5)Menilai kecukupan nutrisi
6)Penyuluhan kesehatan tentang gizi
d. Gangguan sistem persyarafan :

1) Pemeriksaan refleks fisiologis
2) Pemeriksaan reflek patologis
3) Pemeriksaan saraf kranialis (I – XII)
4) Memeriksa Tingkat Kesadaran (GCS)
e. Keperawatan Perioperatif :
1) Mencuci tangan steril
2) Memakai gaun steril
3) Memakai dan melepaskan sarung tangan steril
4) Merawat luka operasi
5) Menyiapkan pasien yang akan dioperasi
6) Menyiapkan informed consent
7) Angkat jahitan
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

pernafasan, sistem kardiovaskular, sistem pencernaan, sistem persyarafan dan
askep perioperatif.
6. Melaksanakan tindakan pengobatan sebagai hasil kolaborasi:

a. Melaksanakan pemberian obat oral
b. Melaksanakan pemberian obat IM
c. Melaksanakan pemberian obat IV
d. Melaksanakan pemberian obat SC

Jurusan Keperawatan
e. Melaksanakan pemberian obat IC
f. Melaksanakan pemberian obat topikal
g. Melaksanakan pemberian obat supositoria
h. Melaksanakan pemberian obat sub lingual
i. Melaksanakan pemberian obat syringe pump
7. Melaksanakan tindakan diagnostik dan tindakan khusus sebagai hasil kolaborasi:

a. Menyiapkan specimen pemeriksaan( darah, sputum, urine, pus, dan feces)
b. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik radiologik (USG, scanning),
prosedur visual (endoskopi).
c. Melakukan perawatan pada pasien dengan tindakan diagnostik
8. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan untuk gangguan sistem pernafasan,

sistem kardiovaskular, sistem pencernaan, sistem persyarafan dan perioperatif
V. PELAKSANAAN KEGIATAN PKK 2
1. Peserta
Mahasiswa semester IV Prodi STR Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Jurusan Keperawatan T.A. 2020/2021, sebanyak 46 orang mahasiswa
2. Waktu
1. Praktek Klinik Keperawatan (PKK) 2 dilaksanakan selama 3 minggu, yaitu
tanggal 19 April s.d 08 Mei 2021 setiap Hari Senin s.d. Sabtu. Dinas shift pagi,
sore dan malam.
2. Seminar PKK 2 dilaksanakan dikampus pada tanggal 24 sd 25 Mei 2021
3. Ujian praktek dilaksanakan minggu kedua tanggal 26-30 April 2021 dan/ minggu
ketiga tanggal 3 sd 7 Mei 2021
3. Tempat dan Pembimbing Praktik

Mahasiswa rotasi setiap minggu untuk bisa dapat kasus di ruang penyakit dalam dan
ruang bedah
Tempat Praktek Jumlah Pembimbing

Mahasiswa
RSUD Wonosari 12 mahasiswa
R. Anggrek 1. Hamla Ni’matul Fauziyyah 1. Ns. Abdul Madjid, S.Kep., M.Kep

2. Isnaini Nur Afifah 2. Perseptor RSUD Wonosari
3. Joko Tigo Narimo B
4. Salwa Zahrotun Khasna
R. Cempaka 2 1. Nanda Karunia Putri 1. Muhammad Abdul Aziz, S.Tr Kep

2. Anggun Berliana Dewi 2. Perseptor RSUD Wonosari
3. Athaya Jahra Rabani
4. Dewi Qurotul A’yun
R Wijaya Kusuma 1. Lala Anjarsari 1. Dr Abdul Ghofur, S.Kp M.Kes
2. Ayuningtya 2. Perseptor RSUD Wonosari
3. Karunia Kurotu Aeni
4. Ibnu Rachman Sufis

Jurusan Keperawatan
Mahasiswa
Mahasiswa
RSU PKU MUH 8 mahasiswa
Wonosari
R. Sofa 1. Mita Nur Azizah 1. Ns. Maryana, S.SiT., S.Psi.,
2. Jelita Puspitaningrum S.Kep,
3. Alifa Nabila M.Kep
4. Andien Firsty BF 2. Perseptor RSU PKU Muh
Wonosari
R. Marwah 1. Desi Dea UN 1. RR Brilianti C, S.Tr Kep
2. Inas Afanin 2. Perseptor RSU PKU Muh
3. Atika Nurlaili Wonosari
4. Sarah Safhira
RSU Bhayangkara 6 mahasiswa
POLDA DIY
R. Perawatan Dalam 1. Novelia Ramadhani 1. Ns Nurun Laasara, S.Kep M.Kep
2. Herlin Widhi Kanthi 2. Perseptor RSU Bhayangkara
3. Leni Hapsari
R Perawatan Bedah 1. Wanda Fauziyah 1. Budi Ermawan, S.Kp Msc
2. Meydia Windy Utami 2. Perseptor RSU Bhayangkara
3. Irna Ari Maghriza
RSI PDHI 8 mahasiswa
Yogyakarta
R Perawatan Dalam 1. Rahajeng Anggraini 1. Ns Harmilah, S.Kep M.Kep Sp
2. Firdiana Invira R MB
3. Nanda Puspita S 2. Perseptor RSI PDHI Yk
4. Sayyidah Fatimah A
R Perawatan Bedah 1. Imelya Apriyanti D 1. Ns Ida Mardalena, S.Kep., M.Si
2. Mutia Mardiana 2. Perseptor RSI PDHI Yk
3. Muchlisyah Riyadina
4. Sarah Lutfhi ’Ainina
RSUD Wates 12 mahasiswa
Ruang Edelweis 1. Rekha Amelia Putri 1. Ratna Mayasari, S.Tr Kep

2. Jatiningsih Renantyas 2. Perseptor RSUD Wates
3. Yesiska
Ruang 1. Farida Ayu N 1. Ns Agus Sarwo P, S.Kep MH Kes
Wijayakusuma 2. Dini Rismandaru 2. Perseptor RSUD Wates
(stroke) 3. Nawangi Cahyaningtyas
Ruang Bougenvil 1. Khairunnisa Afidayani 1. Ns Ircham Saefudin, S.Kep., MM
2. Dewi Kartikasari 2. Perseptor RSUD Wates
3. Riza Yuniar R
Ruang Anggrek 1. Silvia Agustina A
2. Amalia Windawati
3. Meida Rachma P
Perseptor RS : Sesuai yang ditunjuk oleh RS

Jurusan Keperawatan
VI. TUGAS MAHASISWA
1. Mengikuti kegiatan pre dan post conference.
2. Membuat laporan kegiatan harian yang diketahui oleh pembimbing lapangan
dan pembimbing pendidikan.
3. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan individu
4. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan kelompok setiap minggu
5. Melakukan ujian praktik sesuai jadual
6. Melakukan seminar kasus sesuai jadual
VII. TUGAS PEMBIMBING

1. Pendidikan
1. Menyelenggarakan pre dan post conference bersama pembimbing
lapangan
2. Membimbing mahasiswa di lahan praktek.
3. Membimbing dan menilai seminar kasus kelompok
4. Menilai laporan individu dan kelompok.
5. Membimbing mahasiswa dalam melakukan dokumentasi/laporan
asuhan keperawatan.
6. Menilai ujian paktik
2. Lapangan
1. Mengorientasikan mahasiswa
2. Menyelenggarakan pre dan post conference bersama pembimbing pendidikan
3. Membimbing dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
4. Mengoreksi laporan kegiatan harian, askep individu dan kelompok.
5. Menilai ujian praktik
6. Menilai sikap mahasiswa
7. Menandatangani buku kompetensi sesuai dengan kompetensi yang telah dicapai
oleh mahasiswa
VIII. PENILAIAN
1. Askep individu : 10%

2. Askep kelompok : 10%
3. Ketrampilan harian : 10%
4. Laporan harian : 10%
5. Seminar : 10%
6. Sikap : 20%
7. Ujian : 30%
IX. TATA TERTIB
1. Mahasiswa memakai pakaian seragam lengkap dengan atributnya yang telah

ditentukan dari pendidikan.
2. Mahasiswa diwajibkan mengikuti peraturan pada masing-masing tempat praktek

Jurusan Keperawatan
3. Mahasiswa harus menandatangani daftar hadir praktik klinik
4. Mahasiswa yang berhalangan hadir harus ada ijin dari pendidikan, dan selanjutnya
wajib mengganti sejumlah hari yang ditinggalkan.
5. Mahasiswa yang merusakkan atau menghilangkan alat-alat milik pendidikan dan
lapangan diwajibkan mengganti sesuai dengan ketentuan.
6. Mahasiswa dihimbau untuk membawa nursing kit pada saat praktik klinik
Keperawatan
X. SANKSI
1. Apabila mahasiswa melakukan pelanggaran tata tertib mahasiswa tidak

diperbolehkan mengikuti praktik klinik keperawatan
2. Laporan praktek klinik dikumpulkan maksimal 1 minggu setelah praktik klinik
selesai, apabila pengumpulan laporan lebih dari waktu yang telah ditentukan oleh
pendidikan tersebut di atas, maka nilai akan dikurangi 20%.
Yogyakarta, 02 Februari 2021

Ketua Prodi STR Keperawatan Koordinator PKK 2
Ns. Maryana,S.SiT.S.Psi.,S.kep.,M.Kep Ns. Ida Mardalena,S.Kep.,M.Si

NIP. 197504072002121002 NIP. 197107181994032003
Mengetahui
Ketua Jurusan Keperawatan
Bondan Palestin,SKM.,M.Kep.,Sp.Kom
NIP. 197207161994031005

Jurusan Keperawatan
DAFTAR KETRAMPILAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN II MA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TANGGAL & PARAF PEMBIMBING LAHAN PRAKTIK

NO UNIT KETRAMPILAN Observasi Melaksanakan
1 2 1 2 3
tgl ttd tgl ttd tgl ttd tgl ttd tgl ttd
1. Tindakan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan
oksigen
1) Mengatur posisi fowler dan semi fowler
2) Memberikan oksigen dengan kanul binasal
3) Memberikan oksigen dengan masker wajah
4) Melatih klien nafas dalam
5) Melatih klien batuk efektif
6) Melakukan postural drainase
11) Melakukan perawatan Tracheostomi
nutrisi
1) Memberi minum pasien
2) Memberi makan per-oral
3) Memberikan makan melalui NGT
4) Melakukan pemasangan NGT
5) Menilai kecukupan nutrisi
rasa aman dan nyaman
1) Memandikan klien
2) Mencuci rambut
3) Melakukan Oral Hygiene
4) Melakukan Vulva Hygiene
5) Menyisir rambut
6) Memotong kuku
7) Memasang kap kutu
8) Memberikan kompres panas
9) Memberikan kompres dingin
10) Melakukan pengelolaan nyeri dengan obat
11) Melakukan pengelolaan nyeri tanpa obat
13) Memakai dan melepas sarungan tangan
14) Melakukan dressing infus

Jurusan Keperawatan
15) Melakukan dressing kateter menetap pada pria
16) Melakukan dressing kateter menetap pada wanita
17) Melakukan perawatan luka
18) Melakukan pencegahan cedera
19) Mengangkat jahitan luka operasi

NO UNIT KETRAMPILAN Observasi Melaksanakan
1 2 1 2 3
4. Melaksanakan tindakan diagnostic dan tindakan khusus
sebagai hasil kolaborasi
1) Melakukan pemeriksaan GCS
2) Melakukan pemeriksaan refleks fisiologis
3) Melakukan pemeriksaan refleks patologis
4) Pemeriksaan nervus kranialis I
5) Pemeriksaan nervus kranialis II, III, IV, VI
6) Pemeriksaan nervus kranialis V
7) Pemeriksaan nervus kranialis VII
8) Pemeriksaan nervus kranialis VIII
9) Pemeriksaan nervus kranialis XI
10) Pemeriksaan nervus kranialis IX, X, XII
11) Melakukan pengambilan darah vena
12) Melakukan pengukuran kekuatan otot
13) Melakukan tindakan tes Rumple Leed
5. Memenuhi Kebutuhan Cairan, Elektrolit dan Darah
1) Memberikan cairan per oral
2) Menilai keseimbangan cairan
3) Monitoring pemberian cairan/ menghitung tetesan
infus
4) Memasang infus
5) Memberikan transfusi darah
7) Menilai CVP
6. Melaksanakan Tindakan dari Hasil Kolaborasi
1) Mengukur suhu per aksila
2) Mengukur suhu per oral
3) Menghitung denyut nadi radialis
4) Menghitung pernafasan
5) Mengukur tekanan darah
6) Memberikan obat oral
7) Memberikan injeksi IM
8) Memberikan injeksi IV
9) Memberikan injeksi IC
10) Mengambil darah vena
11) Mengambil darah arteri
12) Memberikan obat tetes mata
13) Melakukan perawatan post operasi mata
14) Memberikan obat salep mata
15) Melakukan pemasangan kateter menetap pada pria
16) Melakukan pemasangan kateter menetap pada
wanita

Jurusan Keperawatan
NO UNIT KETRAMPILAN Melaksanakan
4 5 6 7 8
oksigen
1) Mengatur posisi fowler dan semi fowler
2) Memberikan oksigen dengan kanul binasal
3) Memberikan oksigen dengan masker wajah
4) Melatih klien nafas dalam
5) Melatih klien batuk efektif
6) Melakukan postural drainase
11) Melakukan perawatan Tracheostomi

nutrisi
1) Memberi minum pasien
2) Memberi makan per-oral
3) Memberikan makan melalui NGT
4) Melakukan pemasangan NGT
5) Menilai kecukupan nutrisi

rasa aman dan nyaman
1) Memandikan klien
2) Mencuci rambut
3) Melakukan Oral Hygiene
4) Melakukan Vulva Hygiene
5) Menyisir rambut
6) Memotong kuku
7) Memasang kap kutu
8) Memberikan kompres panas
9) Memberikan kompres dingin
10) Melakukan pengelolaan nyeri dengan obat
11) Melakukan pengelolaan nyeri tanpa obat
13) Memakai dan melepas sarungan tangan
14) Melakukan dressing infus
15) Melakukan dressing kateter menetap pada pria

Jurusan Keperawatan
16) Melakukan dressing kateter menetap pada wanita
17) Melakukan perawatan luka
18) Melakukan pencegahan cedera
19) Mengangkat jahitan luka operasi

NO UNIT KETRAMPILAN Melaksanakan
4 5 6 7 8
4. Melaksanakan tindakan diagnostic dan tindakan khusus
sebagai hasil kolaborasi
1) Melakukan pemeriksaan GCS
2) Melakukan pemeriksaan refleks fisiologis
3) Melakukan pemeriksaan refleks patologis
4) Pemeriksaan nervus kranialis I
5) Pemeriksaan nervus kranialis II, III, IV, VI
6) Pemeriksaan nervus kranialis V
7) Pemeriksaan nervus kranialis VII
8) Pemeriksaan nervus kranialis VIII
9) Pemeriksaan nervus kranialis XI
10) Pemeriksaan nervus kranialis IX, X, XII
11) Melakukan pengambilan darah vena
12) Melakukan pengukuran kekuatan otot
13) Melakukan tindakan tes Rumple Leed
5. Memenuhi Kebutuhan Cairan, Elektrolit dan Darah
1) Memberikan cairan per oral
2) Menilai keseimbangan cairan
3) Monitoring pemberian cairan/ menghitung tetesan
infus
4) Memasang infus
5) Memberikan transfusi darah
7) Menilai CVP
6. Melaksanakan Tindakan dari Hasil Kolaborasi
1) Mengukur suhu per aksila
2) Mengukur suhu per oral
3) Menghitung denyut nadi radialis
4) Menghitung pernafasan
5) Mengukur tekanan darah
6) Memberikan obat oral
7) Memberikan injeksi IM
8) Memberikan injeksi IV
9) Memberikan injeksi IC
10) Mengambil darah vena
11) Mengambil darah arteri
12) Memberikan obat tetes mata
13) Melakukan perawatan post operasi mata
14) Memberikan obat salep mata
pria

Jurusan Keperawatan
wanita

Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Sumber data :
Metode :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :…………………………………………………
2) Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………...
3) Umur ;.................Th...............bl.............hr
4) Jenis Kelamin : ………………………………………………..
5) Agama : ………………………………………………..
6) Pendidikan : ………………………………………………..
7) Pekerjaan : ………………………………………………...
8) Suku / Bangsa : ………………………………………………..
9) Alamat : ………………………………………………...
10) Diagnosa Medis : ………………………………………………...
11) No. RM : ………………………………………………..
12) Tanggal Masuk RS : ………………………………………………..
b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : ………………………………………………...
2) Umur : ………………………………………………...
3) Pendidikan : ………………………………………………..
4) Pekerjaan : ………………………………………………..
5) Alamat : ………………………………………………..
6) Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
7) Status perkawinan : ………………………………………………..

Jurusan Keperawatan
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Prenatal
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................

Jurusan Keperawatan
b) Perinatal
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................
c) Postnatal
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
d) Penyakit yang pernah diderita
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
e) Riwayat Hospitalisasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
f) Riwaya Injury
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
g) Riwaya Imunisasi
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................
h) Riwayat tumbuh
kembang ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Jurusan Keperawatan
...........................................................................................................................................
................
b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram
Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien
Perempuan
Meninggal
Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………
….......................................................................................................
2) Eliminasi
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...……

Jurusan Keperawatan
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………
b) Keadaan pernafasan
………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
…………………………………………………………
c) Keadaan Kardiovaskuler
………………………………………………………………......
…………………………………………………………………...
……………………………………………………………….....
…………………………………………………………………...
………………………………………………………………….
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS
0 1 2 3 4
Bathing
Toileting
Eating
Moving
Ambulasi
Walking
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain

Jurusan Keperawatan
5 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
7) Pola hubungan peran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8) Kognitif dan persepsi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………
b) Harga Diri

Jurusan Keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
c) Peran Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...
d) Ideal Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
e) Identitas Diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
10) Reproduksi dan kesehatan
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
11) Keyakinan dan Nilai
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………......................................................................................................
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :…………………………………………………………
2) Status Gizi :TB = cm
BB = Kg
(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt
Suhu = °C RR = x/mnt
4) Skala Nyeri

Jurusan Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2) Kepala
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3) Leher
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4) Tengkuk
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………................................................................
5) Dada
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..............................
b) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………................................................................
c) Perkusi

Jurusan Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
d) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6) Payudara
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………............................
7) Punggung
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
8) Abdomen
a) Inspeksi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...............................................
b) Auskultasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
c) Perkusi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
d) Palpasi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………...............................................................
9) Anus dan Rectum
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………........................................................................
10) Genetalia
……………………………………………………………………….
………………………………........................................................................................
.............................
11) Ekstremitas

Jurusan Keperawatan
a) Atas
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………
b) Bawah
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Jurusan Keperawatan
Jurusan Keperawatan
Pengkajian risiko jatuh
Skoring Skoring Skoring
1 2 3
No Risiko Skala
Tgl 9 Tgl 10 Tgl 11
Nov Nov Nov
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0   
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0   
Ya 15
3. Alat bantu jalan:   
0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25   
5. Cara berjalan/berpindah:   
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:   
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 25 25 25
Tingkat Resiko Jatuh Skor 25-50
Paraf & Nama Perawat
Tingkat Risiko :
Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan formulir pencegahan)
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan pencegahan
jatuh pasien dewasa)

Jurusan Keperawatan
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Nn.J di Ruang Ranap di Rumah Sakit Bhayangkara
Yogyakarta Tanggal 9 November 2021

Jurusan Keperawatan
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan
09 November SGOT 18 uL P 0 – 35, L: 0-50

2021 SGPT 12 uL P 0 – 35, L: 0-50
BUN 7.0 mg/dL 6,0-23,0
CREATININ 0.77* mg/dL P: 0,45-0,75 L: 0,62-1,10
Urine Rutin
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
PH 7.0
09 November 4.8-7.4
Berat Jenis 1.015 1.015-1.025
2021
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal
Leukosit (+) 3 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Sedimen :
- Eritrosit 0-1 0-1
- Leukosit 6-8 1-3
- Epitel 6-10 5-15
- Silinder Negatif
- Kristal Negatif
- Bakteri Positif Negatif
- Lain Lain Negatif
Darah Rutin
Hemoglobin 13.0 gr/ d L P : 11.7- 15.5

09 November 4.85 Juta/ U L
Eritrosit 7x106-11x106/μL
2021 11.700* sel/ UL 2,000-10.000/ μL\
Leukosit
244.000 sel/ UL 150.000–400.000
Trombosit 42.3 % 37,6%-51%
Hematokrit
Hitung Jenis :
- Granulosit 70% 1.500-8.000
- Limfosit 26% 60-75%
- Monosit 4% 1-6%
Negatif Negatif
Antigen SARS-COV-2
94 mg/ dL < 100mg/dL
Gula Darah Sewaktu

Jurusan Keperawatan
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )
Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...
Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Nn. J di Ruang Ranap Rumah Sakit Bhayangkara
Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan
Infus RL Makro 500 mg
Injeksi Ondancentron 1 mg Intravena
Injeksi Gitaz 1 mg
Injeksi Ranitidin 1 mg
Advice dr, Endang

Infus Hidromal 500 mg
400 mg/24 jam

Jurusan Keperawatan
9 Infus Ievohoxacine 5 mg/24 jam
Injeksi Pato 3 mg x 1
Novembe 3 mg x 1
Sucialfat
r 2021 Injeksi Acetyl 1 mg / 8 jam
3 mg x 1
Injeksi Sotahil 3 mg x 1
Sanmol
Grasidin
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien NN.J di Ruang Ranap Rumah Sakit Bhayangkara Tanggal 9 November 2021
DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
Klien mengatakan
Bak >3 kali sehari, merasa
lemas
DO:
a. Pasien terlihat lemas
b. Pasien banyak minum air
putih
c. Infus RL 500 cc + makan
200 cc + minum 600 cc =
1300 cc
d. Output cairan : Urine
1800 cc + BAB 100 cc +
IWL (15 cc x 55 kg) 825
cc
= 1300-2725 = -1425
DS : Hipertensi Resiko Perfusi Serebral tidak efektif
Klien mengatakan pusing dan
kaku
DO :
TD = 160/71
N = 90 x/mnt
DS : Gangguan Eliminasi Iritasi Kandung Kemih
Pasien mengeluh sering BAK Urin
DO :
Frekuensi BAK Pasien > 6
kali sehari, warna kuning
keruh,
cek sedimen : leukosit 6-8

Jurusan Keperawatan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. Hipovolemia berhubungan dengan Kehilangan cairan aktif

2. Resiko Perfusi Serebral tidak efektif berhubungan dengan Hipertensi
3. Iritasi Kandung Kemih berhubungan dengan Gangguan Eliminasi Urin

Jurusan Keperawatan
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
D. Nama Pasien / NO CM : Juani Christiana A/00062066 Ruang: Ranap
Hari/ Tgl/ PERENCANAAN

Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Jurusan Keperawatan
Hipovolemia berhubungan Mencegah penurunan volume cairan intravaskuler, Pengecekan kekuatan nadi
dengan Kehilangan cairan interstisial dan intraselular Monitor output Urine
aktif Monitor membrane mukosa lembab
Mengukur berat badan
Monitor perasaan lemah
Monitor rasa haus
9 Pengecekan konsentrasi urine
November Pengecekan Turgor Kulit
2021
Resiko Perfusi Serebral tidak Mencegah resiko penurunan sirkulasi jaringan serebral Pengecekan Tingkat Kesadaran
efektif berhubungan dengan yang diawali dengan gejala hipertensi Pengecekan apakah terdapat sakit kepala
Hipertensi Monitor Gelisah
Monitor Kecemasan
Monitor Suhu tubuh
Monitor tekanan arteri rata rata
Monitor tekanan darah sistolik dan diastolic
Gangguan Eliminasi Urin Mengidentifikasi factor penyebab inkontinensia atau Monitor Sensasi Berkemih
berhubungan dengan Iritasi retensi urin Pengecekan desakan berkemih (urgensi)
Kandung Kemih Monitor berkemih tidak tuntas (hesitancy)
Pengecekan urin menetep (dribbling)
Monitor Nokturia

Jurusan Keperawatan
E. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………………………… Ruang :................................

Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

Jurusan Keperawatan
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….
HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF

Jurusan Keperawatan
FORMAT LAPORAN HARIAN
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RSUP/RSUD ..........................
Hari/Tanggal : ....................................
Waktu/Shif Jaga : ....................................
Tempat/Bangsal : ....................................
No Waktu Kegiatan Evaluasi
Pembimbing Rumah Pembimbing Pendidikan Mahasiswa Praktik

Sakit
(...............................) (.........................................) (.........................................)

Jurusan Keperawatan
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT 1 2 3
Pendahuluan
I
A. Proses terjadinya masalah sesuai dengan diagnosa medis ....... x 2
termasuk tanda dan gejala
B. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada kasus tersebut
beserta perencanaan.
Proses Keperawatan
II
A. Pengkajian ....... x 1
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji, sumber data
2. Data dasar lengkap
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga x)
B. Perencanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas perencana ....... x 1
2. Prioritas diagnosa
3. Rumusan tujuan
4. Rencana tindakan
5. Rasional
6. Ada tanggal, jam, identitas
C. Pelaksanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana ....... x 1
2. Tindakan keperawatan
D. Evaluasi
....... x 1
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana
2. Mengacu pada tujuan
3. Modifikasi sesuai dengan perkembangan klien
III Kesimpulan ....... x 1
A. Menuliskan diagnosa yang terpecahkan beserta analisanya
B. Sumber Pustaka yang digunakan
Jumlah
Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : (N I) + N II (A+B+C+D) + (N III)
• Kriteria Penilaian ...................................................
A = 79 – 100 7
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61
D = 41 – 55 ..........................., ............................ 2019
E = < 40 Penguji,
NAMA MAHASISWA :
1. ...............................................................................
2. ................................................................................ .........................................................
NIP.
3. ................................................................................

Jurusan Keperawatan
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN
YOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
BOBOT 1 2 3
A PENGKAJIAN
1. Relevansi Data fokus dengan kondisi pasien ....... x 1
2. Penentuan sumber data.
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Kesesuaian diagnose keperawatan dengan kondisi pasien ....... x 1
7. Rumusan diagnosa keperawatan
C PERENCANAAN
7. Penentuan Prioritas masalah ....... x 1
8. Penentuan tujuan
9. Penentuan kriteria hasil
10. Penyusunan dan penetapan rencana tindakan keperawatan
D PELAKSANAAN
4. Jenis Alat yang disediakan ....... x 2
5. Penggunaan alat sesuai fingsi
6. Langkah-langkah tindakan
7. Prinsip Tindakan
8. Efektif dan efisien
E EVALUASI
....... x 1
Evaluasi tindakan keperawatan
F SIKAP
....... x 1
Sikap selama melaksanakan asuhan keperawatan
G DOKUMENTASI
1. Dokumentasi ....... x 1
2. Penulisan singkatan/simbol/lambang
3. Mencantumkan waktu, tanggal, jam tanda tangan dan inisial
4. Pembetulan
H RESPONSI
....... x 2
Konsep dasar asuhan keperawatan
Jumlah
Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : N(A) + N(B) + N(C) + N(D) + M(E) + N(F) + N(G) + N(H)
• Kriteria Penilaian ...........................................................................................
A = 79 – 100 10
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61 ..........................., ............................ 2019
D = 41 – 55 Penguji,
E = < 40
NAMA MAHASISWA :
1. ...............................................................................
.........................................................
2. ................................................................................ NIP.
3. ................................................................................

Jurusan Keperawatan
FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA
YOGYAKARTA
NILAI
1 2 3 4
1 Hubungan Antar Manusia
1. Mengadakan pendekatan kepda klien/keluarga
2. Dapat berkomunikasi dengan semua orang yang terkait dalam
keperawatan
a.Klien/Keluarga
b.Teman sejawat
c. Anggota tim
2 Partisipasi dan Inisiatif Mahasiswa di Tempat Praktik
Partisipasi dan inisiatif mahasiswa di tempat praktik
3 Tanggung Jawab dalam Tugas
1. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
2. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenangnya
3. Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar/ mendapatkan
pengalaman
4. Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan timbang terima
tugas
4 Kejujuran
1. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang berlaku
2. Membuat laporan sesuai data yang ada
3. Menandatangani daftar hadir sesuai dengan kehadirannya
4. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak melemparkan
kesalahan kepada orang lain
5 Kedisiplinan
1.Datang tepat pada waktunya
2.Mentaati tata tertib/ketentuan-ketentuan yang berlaku di tempat
praktik dan pendidikan
6 Sopan Santun
Menghargai orang lain sebagai makhluk biopsikososial spiritual
terhadap
1. klien/keluarga/masyarakat
2. Teman sejawat
3. Anggota tim
7 Kerja sama
1.Tidak terjadi kesalahpahaman dalam bekerja secara tim
2.Dapat bekerja sama dengan
a.Klien/keluarga/masyarakat
b.Teman sejawat
c. Anggota tim
8. Penampilan Diri
1.Pakaian bersih dan rapi
2.Cekatan

Jurusan Keperawatan
3.Sabar
Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9. Ketelitian
1. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
Dalam membuat laporan/pendokumentasian
10. Kematangan Profesional
1. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan bertindak dengan
tenang
Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu
tentang klien/keluarga/masyarakat
Jumlah Nilai
Keterangan:
Rentang nilai : 0 – 10
NILAI = N(1) +N(2) +N(3) +N(4) +M(5) +N(6) +N(7)

+N(8)+N(9)+N(10)
NILAI =
NAMA MAHASISWA : NILAI

1. .................................................................................. ..................
2. ................................................................................. ..................
3. ................................................................................. ...................
4. ………………………………………………………….. …………….
..........................., ............................ 2021

Penilai,
.........................................................

Jurusan Keperawatan
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
PKK : ……………………………
Hari/Tanggal : ……………………………
Tempat Praktik : ……………………………
DAFTAR HADIR UJIAN PRAKTIK
NO NAMA MAHASISWA TTD MHS NAMA PENGUJI TTD PENGUJI KASUS KETERAMPILAN
1 1.
1. …………
2. ………….
2.
2 1.
1. …………
2. ………….
2.
3 1.
1. …………
2. ………….
2.
4 1.
1. …………
2. ………….
2.
Yogyakarta, ……………………
Koordinator Praktik
…………………………………..

Jurusan Keperawatan
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA
FORMAT PENILAIAN SEMINAR

NILAI (1-4)
1 2 3 4
1 Persiapan
a. Tempat
b. Bahan
c. Lingkungan
b. Personal
2. Menyampaikan tujuan
3. Kejelasan penyajian
4. Penguasaan materi / Ketepatan
memberikan jawaban
5. Penggunaan AVA
6. Memotivasi Peserta seminar
7. Menguasai situasi penyajian
8. Kerja sama kelompok dalam penyajian
9. Ketepatan dalam menyimpulkan
10. Menerima ide
11. Ketepatan waktu
Keterangan : Yogyakarta, ………………………

Nama Mahasiswa Penilai
1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. ……………………………………. ……………………………………..
4. ……………………………………. NIP

Jurusan Keperawatan
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta
Telp./Fax. (0274) 617601 e-mail: poltekkes.depkes.yogya@gmail.com ;
http://poltekkesjogja.ac.id/
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Mengajukan penggantian jadwal dinas pada :
........................................................................ selama ........ hari .................................................
Keterangan shift jaga ( Pagi, Sore, Malam ) .................................................................................
Dengan alasan :
1. Sakit (surat dokter terlampir) ...................................................................................................
2. Lain-lain (keterangan terlampir) ..............................................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada : ..................................................................................
Yogyakarta, ......................................
Mahasiswa
(......................................)
NIM.
Pembimbing Rumah Sakit Pembimbing Pendidikan
(.........................................) (.......................................)
NIP. NIP.
BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS
Dengan ini saya,

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Selaku pembimbing / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang
bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan .........................................................................................
Yogyakarta, ......................................
Hormat Kami.
(......................................)
NIP.

Jurusan Keperawatan
Jurusan Keperawatan

Buku Panduan PKK 2 Prodi STR Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan PKK 2 Prodi STR Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Buku Pencapaian Keterampilan

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

Ka Prodi Sarjana Terapan Keperawatan

Ns. Maryana, S.SiT.,S.Psi.,S.Kep.,M.Kep

Sub Cover ..................................................................................................................................... i

I. KARAKTERISTIK MATA KULIAH

II. DESKRIPSI MATA KULIAH

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

IV. TUJUAN PRAKTEK

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

c. Gangguan sistem pencernaan :

d. Gangguan sistem persyarafan :

5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

6. Melaksanakan tindakan pengobatan sebagai hasil kolaborasi:

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

7. Melaksanakan tindakan diagnostik dan tindakan khusus sebagai hasil kolaborasi:

8. Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan untuk gangguan sistem pernafasan,

V. PELAKSANAAN KEGIATAN PKK 2

3. Tempat dan Pembimbing Praktik

Tempat Praktek Jumlah Pembimbing

R. Anggrek 1. Hamla Ni’matul Fauziyyah 1. Ns. Abdul Madjid, S.Kep., M.Kep

R. Cempaka 2 1. Nanda Karunia Putri 1. Muhammad Abdul Aziz, S.Tr Kep

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Ruang Edelweis 1. Rekha Amelia Putri 1. Ratna Mayasari, S.Tr Kep

Perseptor RS : Sesuai yang ditunjuk oleh RS

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

VII. TUGAS PEMBIMBING

1. Askep individu : 10%

IX. TATA TERTIB

1. Mahasiswa memakai pakaian seragam lengkap dengan atributnya yang telah

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

1. Apabila mahasiswa melakukan pelanggaran tata tertib mahasiswa tidak

Yogyakarta, 02 Februari 2021

Ns. Maryana,S.SiT.S.Psi.,S.kep.,M.Kep Ns. Ida Mardalena,S.Kep.,M.Si

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

TANGGAL & PARAF PEMBIMBING LAHAN PRAKTIK

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

TANGGAL & PARAF PEMBIMBING LAHAN PRAKTIK

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

11) Melakukan perawatan Tracheostomi

2. Tindakan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan

3. Tindakan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

17) Melakukan perawatan luka

18) Melakukan pencegahan cedera

19) Mengangkat jahitan luka operasi

TANGGAL & PARAF PEMBIMBING LAHAN PRAKTIK

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

b. Penanggung Jawab / Keluarga

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta