Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2016

Jam Pengkajian : 14.30 WIB

Ruang : Gladiol

A. Pengakajian
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 33 tahun
Alamat : Suren RT 03/02 Kutoarjo Purworejo
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 28 Juni 2016
Jam Masuk : 00.10 WIB
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin, lama perkawinan: 2 tahun
Diagnosa : Post Partum spontan dengan riwayat induksi

Penanggung Jawab : Tn. H

Umur : 33 tahun
Alamat : Suren RT 03/02 Kutoarjo Purworejo
Hubungan dengan Pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan masih merasa nyeri di bagian jalan lahir sampai dubur.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien datang dengan rujukan bidan karena ketuban rembes sejak seminggu yang
lalu (22 Juni 2016). Usia kehamilan 40 minggu 5 hari. Pasien merasa kenceng-
kenceng namun belum dalam persalinan dan tidak ada lendir darah. Dilakukan
stimulasi menggunakan misoprolol dan diobservasi untuk his, denyut jantung
janin, dan kemajuan persalinan per 6 jam. Pasien melahirkan secara spontan pada
tanggal 29 Juni 2016 jam 01.55 WIB. Perineum pasien episiotomi grade 3.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan ini merupakan persalinan pertama pasien. Pasien mengatakan
tidak ada alergi terhadapa makana ataupun obat.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, atau
jantung.
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu:
Saat ini merupakan kehamilan dan persalinan anak pertama.
Pengalaman menyusui : Belum pernah
6. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Spontan
Jenis kelamin bayi : perempuan
BB/TB : 3100 gram/ 50 cm
Perdarahan : ± 250
Masalah dalam persalinan : tidak ada
7. Riwayat kontrasepsi
Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. Pasien merencanakan untuk
KB alami dengan ASI eksklusif.

 Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

1. Tanda-tanda Vital
Kesadaran : compos mentis
TD : 118/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 37,1º
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan
Ny. S mengatakan senang dengan kelahiran anak pertamanya. Selama
kehamilan, pasien selalu memeriksakan kandungannya 1 bulan sekali dan rutin
mengikuti senam hamil.
3. Persepsi diri dan konsep diri
Ny. S mengatakan sudah puas dengan keadaannya sekarang.
4. Peran dan hubungan
Ny. S mengatakan perannya sekarang tidak hanya sebagai seorang istri namun
sebagai ibu juga. Ny. S mengatakan tidak memiliki masalah dalam hubungan
di keluarga maupun di masyarakat. Suami dan ibu pasien selalu menemani
pasien dan membantu segala apa yang dibutuhkan pasien.
5. Seksualitas dan reproduksi
Ny. S mengatakan tidak ada gangguan dengan seksualitas dan reproduksi.
6. Koping dan mekanisme stress
Ny. S mengatakan apabila mengalami masalah Ny. S akan membicarakan
masalah tersebut dengan suami dan ibunya untuk menemukan solusi dari
masalah tersebut.
7. Nilai dan kepercayaan terhadap kehamilan
Ny. S mengatakan dilingkungannya masih banyak nilai-nilai dan kepercayaan
yang ada selama kehamilan dan sesudah melahirkan seperti tidak boleh makan
makanan yang amis-amis namun pasien tidak mengikuti hal tersebut.
8. Kepala leher:
- Wajah
Tampak berkeringat dan menahan sakit.
- Rambut
Rambut bersih,warna hitam, tidak ada rambut yang rontok, tidak ada
lesi/luka, serta tidak berbau.
- Mata
Conjungtiva sedikit anemis.
- Hidung
Bersih tidak ada cairan maupun kotoran dan tidak ada sumbatan kedua
lubang hidung bersih.
- Mulut
Bersih.
- Telinga
Bersih tidak ada kotoran, berfungsi dengan baik kedua-duanya, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
- Leher
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroit dan tidak terlihat tonjolan vena
jugularis.
9. Dada
Jantung
I : tidak ada jejas, tidak ada bekas luka, dan terlihat ictus cordis.
P : tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba di IC ke-5.
P : perkusi jantung redup, tidak ada pembesaran pada jantung.
A : suara jantung normal I (s1) lub dan bunyi jantung II/s2 dub.
 Paru-paru
I : tidak ada bekas luka jejas .kedua dada simetris kiri dan kanan,
pigmentasi kulit merata tidak ada terlihat penggunaan otot-otot
bantu pernafasan dan tidak ada retraksi dinding dada.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, vocal fremitus kanan kiri
sama.
P : suara sonor
A : suara paru vesikuler

Payudara
I : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, areola cokelat
kehitaman merata, puting menonjol.
P : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan dan terasa kencang.
Puting susu : menonjol warna hitam kecoklatan
Pengeluaran ASI : dipencet keluar ASI namun masih sedikit. Ny S.
mengatakan bayinya menyusu sebentar-sebentar saja.
Pasien mengatakan belum mengetahui tentang cara
untuk memperlancar ASI atau pijat oksitosin dan cara
menyusui bayi dengan benar.
10. Abdomen
I : tidak terdapat lesi atau luka bekas operasi. terdapat linea nigrae dan
striae
A : bising usus 10x / menit
P : fundus uteri 2 jari di bawah umbilikal, kontraksi kuat, kandung kemih
kosong, DRA 2x2 cm
P : tidak ada hepatomegali atau splenomegali

11. Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan : Baik.
Antropomentri : BB=56 kg, TB=150 cm, BMI=24,8 (normal).
Biochemical : hemoglobin 8,4 g/dl, hematokrit 26.
Klinis : pasien tampak segar, konjungtiva tidak anemis.
Diet : pasien makan dengan teratur, pasien memakan nasi ¼
porsi namun lauk dan sayur dihabiskan.
 Asupan cairan : pasien mengatakan minum air putih 5-6 gelas @250cc.
infus RL 16tpm.
12. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : malam 7 jam, siang 1 jam
Pola tidur saat ini : tidak menentu karena sering terbangun di malam hari
karena kepanasan dan nyeri pada luka di jalan lahir.
Keluhan ketidaknyamanan : Ny. S mengatakan nyeri pada luka di jalan lahir,
nyeri bertambah jika bergerak.
Pengkajian nyeri
O : nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah saat bergerak.
P : Ny. S sudah mengetahui penyebab nyerinya karena luka setelah
melahirkan.
Q : Ny. S mengatakan nyeri seperti tersayat.
R : nyeri dirasakan di bagian vagina hingga mencapai dubur.
S : skala nyeri 5
T : Ny. S mengatakan hanya ditahan saja ketika nyeri.
U : Ny. S mengatakan sudah mengerti dengan nyerinya.
V : Ny. S berharap nyerinya berkurang setelah dilakukan tindakan.
13. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ADL dibantu sebagian oleh suami dan ibu pasien.
Latihan/senam : Ny. S pernah mengikuti senam hamil pada saat hamil.
Ny.S belum mengetahui tentang senam nifas.
14. Ekstremitas
Tidak terdapat edema, akral teraba hangat dan tidak ada tampak varises. Tanda
homan negatif.
15. Perineum dan Genitalia
Vagina : tidak ada edema/memar dan hematom, integritas kulit baik
Perineum : Episiotomi dan ruptur
Tanda-tanda REEDA :
R : Tidak ada kemerahan.
E : Tidak ada bengkak.
E : Tidak ada memar.
D : Cairan yang keluar adalah darah.
A : Kerapatan jahitan bagus, terdapat 6 jahitan.
 Kebersihan : bersih, dalam sehari ganti pembalut 4-5 kali
Lokhea : jumlah ± 200, jenis lokhea rubra, konsistensi encer, bau amis
Hemoroid : tidak ada
16. Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 5-6 x/hari.
BAK saat ini : Terpasang DC, jumlah 100 cc/8 jam.
BAB : kebiasaan BAB 1x/3 hari.
BAB saat ini : semenjak melahirkan belum ada BAB namun sudah flatus.
17. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 Juni 2016 jam 00.20 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 8,4 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 26 35-47
Eritrosit 3,9 10^6/ul 3,80-5,20
Leukosit 11,0 10^3/ul 3,6-11,0
Trombosit 233 10^3/ul 150-400
MCV 64 50-70
MCH 21 26-34
HBsAg negatif - Negatif

18. Terapi
Amoxilin 500 mg/8 jam
Na Diclofenat 50mg/12 jam
Emibion 1x1
Laxadyn sirup 3x1

19. Analisa Data

Tanggal/Jam Data Problem Etiologi Masalah Kep
29 Juni 2016 DS: Nyeri akut Agen cidera Nyeri akut b/d
14.30  Pasien masih fisik Agen cidera fisik
mengeluh nyeri (Episiotomi (Episiotomi dan
pada jalan lahir dan ruptur) ruptur)
hingga ke dubur.
 Pengkajian Nyeri:
O : nyeri dirasakan
hilang timbul,
bertambah saat
bergerak.
P : Ny. S sudah
 mengetahui penyebab
nyerinya karena luka
setelah melahirkan.
Q : Ny. S mengatakan
nyeri seperti tersayat.
R : nyeri dirasakan di
bagian vagina hingga
mencapai dubur.
S : skala nyeri 5.
T : Ny. S mengatakan
hanya ditahan saja
ketika nyeri.
U : Ny. S mengatakan
sudah mengerti dengan
nyerinya.
V : Ny. S berharap
nyerinya berkurang
setelah dilakukan
tindakan.
DO:
 pasien tampak
berkeringat dan
menahan sakit.
 perineum
episiotomi dan
ruptur grade 3.
29 Juni 2016 DS: Risiko Infeksi Risiko Infeksi
14.30  Pasien
mengatakan ada
luka di jalan lahir.
 Pasien
mengatakan
mengganti
pembalutnya 4-5
dalam sehari.
DO:
 Tanda-tanda
REEDA:
R : Tidak ada
 kemerahan.
E : Tidak ada bengkak.
E : Tidak ada memar.
D : Cairan yang keluar
adalah darah.
A : Kerapatan jahitan
bagus, terdapat 6
jahitan.
Pasien terpasang
DC.
29 Juni 2016 DS: Ketidakefektifan Kurangnya Ketidakefektifan
14.30  Ny. S mengatakan pemberian ASI pengetahuan pemberian ASI
b/d kurangnya
ASInya keluar pengetahuan
namun masih
sedikit.
 Ny. S mengatakan
belum mengetahui
tentang cara untuk
memperlancar ASI
dengan pijat
oksitosin dan cara
menyusui bayi
dengan benar.
 Ny S. mengatakan
bayinya menyusu
sebentar-sebentar
saja.
DO:
 Payudara teraba
kencang.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (Episiotomi dan ruptur).
2. Ketidakefektifan pemberian ASI b/d kurangnya pengetahuan.
3. Risiko Infeksi.
C. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Kep
1 Nyeri akut b/d Agen
cidera fisik (Episiotomi
dan ruptur).
2 Ketidakefektifan
pemberian ASI b/d
kurangnya
pengetahuan.
3 Risiko Infeksi.
NOC NIC
Pain level Pain Management
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda non
asuhan keperawatan verbal
selama 1x12 jam 2. Kaji kembali nyeri pasien
diharapkan level nyeri 3. Ajarkan teknik non
Ny.S dapat turun dengan farmakologi (hypnosis,
criteria hasil: relaksasi, terapi music)
1. Level nyeri pasien 4. Kolaborasi dengan dokter
berkurang dari level 5 dalam pemberian analgesik
menjadi 4. Na diclofenac 50mg/12 jam
2. Pasien mampu
melaporkan onset
nyeri.
3. Pasien mampu
mengaplikasikan
teknik relaksasi untuk
menurunkan level
nyerinya.
Breastfeeding ineffective Lactation Management
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keterampilan ibu
keperawatan selama 1x30 dalam menyusui bayi
menit diharapkan masalah 2. Lakukan edukasi
Ketidakefektifan manajemen laktasi pada
pemberian ASI Ny. S Ny. S dan keluarga
teratasi dengan kriteria 3. Dorong Ny. S untuk
hasil: selalu menyusui anaknya.
1. Kemantapan pemberian 4. Ajarkan Ny. S dan
ASI : ibu : kemantapan keluarga tentang cara
ibu untuk membuat pijat oksitosin
bayi melekat dengan
tepat dan menyusu dari
payudara ibu untuk
memperoleh nutrisi.
2. Ibu mengetahui cara
memperlancar ASI
dengan pijat oksitosin
3. Ibu mengetahui cara
menyusui dengan
benar.
4. Ibu menunjukkan
peningkatan
pengetahuan tentang
pemberian ASI
Risk Control Infection Control
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi kondisi luka
keperawatan selama 3x24 episiotomi (REEDA) dan
jam diharapkan masalah lochea.
risiko infeksi Ny. S 2. Berikan perawatan kulit
 teratasi dengan kriteria yang terluka.
hasil: 3. Ajarkan pasien dan
1. Tidak ada tanda gejala keluarga cara menghindari
infeksi. infeksi (cuci tangan 6
2. Pasien mampu langkah 5 moment dengan
menunjukan benar, edukasi tentang
kemampuan untuk membersihkan organ
mencegah timbulnya kewanitaan setelah BAK,
infeksi dengan cuci dan mengganti pembalut
tangan 6 langkah. sesring mungkin).
3. Pasien dan keluarga 4. Edukasi pasien dan
mengetahui terkait keluarga memenuhi nutrisi
nutrisi untuk untuk mempercepat
mempercepat penyembuhan luka.
penyembuhan luka. 5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian antibiotik
amoxilin 500mg/8 jam.

D. Implementasi dan Evaluasi

Tangga Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi TTD
l
29 Juni Nyeri akut b/d 08.00 1. Mengobservasi S:
2016 Agen cidera tanda-tanda non  Pasien
fisik verbal mengatakan
(Episiotomi dan 08.10 2. Mengkaji ulang nyerinya sudah
ruptur). nyeri pasien mulai berkurang.
08.30 3. Mengajarkan  Nyeri yang
teknik napas dirasakan pasien
dalam untuk adalah 3.
mengurangi nyeri O:
4. Melakukan  Pasien sudah tidak
12.35 pemberian obat tampak kesakitan
Na Diclofenac saat bangun dari
50mg tempat tidur.
 Pasien mampu
melakukan teknik
napas.
A: masalah nyeri akut
teratasi.
P: ajarkan pasien dan
keluarga tentang pijat
oksitosin dan
manajemen laktasi.
Ketidakefektifa 10.15 1. Mengobservasi S:
n pemberian keterampilan ibu  Pasien
ASI b/d dalam menyusui mengatakan sudah
kurangnya bayi. mengerti dan akan
pengetahuan. 11.05 2. Melakukan rajin untuk
edukasi melakukan pijat
 manajemen laktasi oksitosin.
pada Ny. S dan  Pasien akan
keluarga memperhatikan
11.10 3. Mendorong Ny. S yang harus
untuk selalu dilakukan agar
menyusui bayi dapat
anaknya. menyusu dengan
11.35 4. Mengajarkan Ny. benar sehingga
S dan keluarga memperoleh ASI
tentang cara pijat yang banyak.
oksitosin. O:
 Pasien dan
keluarga mampu
melakukan
kembali apa yang
telah diajarkan.
A: masalah
ketidakefektifan
pemberian ASI
teratasi sebagian.
P: monitor
keterampilan ibu
dalam menyusui
bayinya.
Risiko Infeksi. 08.30 1. Mengobservasi S:
kondisi luka  Pasien
episiotomi mengatakan
08.30 (REEDA) dan sudah mengganti
lochea. pembalut 2x pagi
2. Melakukan ini.
perineum hygiene  Pasien dan
08.40 dan penggantian keluarga sudah
pembalut. mengerti
3. Mengajarkan bagaimana cara
pasien dan mencuci tangan
08.50 keluarga untuk yang benar.
cuci tangan 6  Pasien akan
langkah. berusaha untuk
08.55 4. Memberitahukan memenuhi nutrisi
pasien dan agar lukanya
keluarga makanan cepat rapat.
yang dianjurkan O:
dan tidak untuk  Pengkajian
mempercepat REEDA
penyembuhan R: tidak ada
luka. kemerahan
09.10 5. Melakukan E: Tidak bengkak
pemberian E: tidak ada
antibiotik memar
amoxilin D: cairan yang
 500mg/8 jam. keluar masih
darah
A: kerapatan
jahitan bagus.
 Lochea rubra,
berbau amis
dengan volume
30-50cc.

A: masalah risiko
infeksi teratasi
sebagian.

P:memonitor
kebersihan pasien
Catatan Perkembangan
30 Juni Ketidakefektifa 21.00 1. Mengobservasi S: pasien mengatakan
2016 n pemberian keterampilan ibu ASInya sudah mau
ASI b/d dalam menyusui keluar dan hisapan
kurangnya bayi. bayi sekarang lebih
pengetahuan. 21.00 2. Mengkaji lagi kuat daripada
keluhan ibu sebelumnya.
dalam hal
menyusui O: cara menyusui
pasien sudah benar.

A: masalah
ketidakefektifan
pemberian ASI
teratasi.

P: motivasi ibu untuk

memberikan ASI
eksklusif.
Risiko Infeksi 22.05 1. Mengobservasi S:
kondisi luka  pasien
episiotomi mengatakan
(REEDA) dan sebelum dan
lochea. sesudah
22.05 2. Melakukan membersihkan
penggantian organ kewanitaan
pembalut selalu mencuci
22.10 3. Mengevaluasi tangan.
perilaku untuk
mencegah infeksi. O:
23.45 4. Melakukan  Pengkajian
pemberian REEDA
antibiotik R: tidak ada
amoxilin 500mg/8 kemerahan
jam. E: Tidak bengkak
 E: tidak ada
memar
D: cairan yang
keluar masih
darah
A: kerapatan
jahitan bagus.
 Lochea rubra

A: masalah risiko
infeksi teratasi
sebagian.

P: lakukan perineum
hygiene
1 Juli Risiko Infeksi 07.30 1. Mengobservasi S: pasien mengatakan
2016 kondisi luka akan selalu
episiotomi memperhatikan
(REEDA) dan kebersihan dan
lochea. sesering makan
07.45 2. Melakukan makanan yang
perineum hygiene dianjurkan
dan penggantian
pembalut. O:
 Pengkajian
REEDA
R: tidak ada
kemerahan
E: Tidak bengkak
E: tidak ada
memar
D: cairan yang
keluar masih
darah dengan
cairan yang
berwana
kekuningan.
A: kerapatan
jahitan bagus.
 Lochea
sanguinolenta

A: masalah risiko
infeksi teratasi

P: persiapkan
discharge planning