PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamien No. 8 Cianjur 43214 Telp. (0263) 268894, 261482

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

NOMOR: 027/1885.1/SPK/IV/2019

Pada hari ini Jumat Tanggal DuaPuluhEnam Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitken (PPK)

Nama : Rostiani Dewi,M.Kep,Ners
Jabatan : PPK
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur,
Jalan Prof Mochamad Yamin No.8 Cianjur Telp.(0263) 268894-261482

II. Dari Pihak Panitia administrasi hasil Pekerjaan (PPHP)

Nama : dr. Sanny Sanjaya, MH.Kes
Jabatan : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur,
Jalan Prof Mochamad Yamin No.8 Cianjur Telp.(0263) 268894-261482

Nomor DIPA/DPA : 900/KEP.01/BPKAD/2019 Tanggal : 02-01-2019

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK
Nomor : 027/1885/SPK/IV/2019, tanggal 18 April 2019 Atas nama PT.PARIT PADANG GLOBAL Nilai
Pengadaan Rp.40.050.000,-kepada Pihak PPHP untuk diperiksa kelengkapannya.

Hasil Pemeriksaan(lengkap/tidak
No Nama Berkas
lengkap)

1 Dokumen program/penganggaran lengkap

2 Surat Penetapan PPK lengkap

3 Dokumen Perencanaan Pengadaan lengkap

4 RUP/SIRUP lengkap

5 Dokumen persiapan pengadaan lengkap

6 Dokumen pemilihan Penyedia lengkap

7 Dokumen Kontrak dan perubahannya serta lengkap

pengendaliannya

8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan lengkap

Kesimpulan lengkap

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaaan,maka ( dapat/tidak dapat ) dilakukan

serah terima hasil pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.
Demikian Berita Acara pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PPHP
1. dr. Sanny Sanjaya,MH.Kes
NIP. 19680509 200212 1 002 …................................

2. Aning Yuningsih
NIP. 19700314 199203 2 003
…………………………….

Rostiani Dewi,M.Kep,Ners 3. Hj.Siti Holimah

NIP. 19641103 198803 2 007 NIP. 19680815 199203 2 010 …………………………….

4. Sahrul, Amd.Farm
NIP. 19890829 201101 1 001
……………………………

5. Muhamad Yusup.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Prof. Moch. Yamien No. 8 Cianjur 43214 Telp. (0263) 268894, 261482

NIP. 19820201 201409 1 002 ....................................