LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada yth
Bapak/Ibu Kepala Keluarga
Calon Responden Penelitian
Di ---
Tempat
Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Maisarah
NPM : 1016010040
Alamat : Banda Safa
Adalah Mahasiswi Universitas Serambi Mekkah Fakultas Kesehatan Masyarakat
Banda Aceh yang akan mengadakan penelitian untuk menyelesaikan Skipsi sebagai
salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM).
Adapun penelitian yang di maksud berjudul ‘’Faktor-faktor yang berhubungan
dengan penggunaan jamban keluarga di Desa Pakuk Kecamatan Kuta Cot Glie
Aceh Besar tahun 2014. Untuk maksud tersebut saya memerlukan data atau
informasi yang nyata dan akurat melalui pengisian Kuisioner yang akan saya
lampirkan saat ini. Penelitian ini sangat mendukung kemajuan dalam ilmu
kesehatan masyarakat bila semua pihak ikut berpartisipasi. Bapak/Ibu dalam
penelitian ini, mohon menandatangani lembaran persetujuan menjadi responden
pada lembar yang telah di sediakan dan mohon menjawab Pertanyaan dalam
kuisioner menurut yang anda ketahui.
Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian apapun bagi Saudara dan
kerahasiaan informasi yang di berikan akan di jaga dan hanya di gunakan untuk
kepentingan penelitian. Kesediaan dan partisipasi saudari sangat saya harapkan,
atas perhatiaan dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Peneliti

Maisarah
 LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Responden :

Umur :

Menyatakan dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa

bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang akan di lakukan oleh

Mahasiswi Universitas Serambi Mekkah Fakultas Kesehatan Masyarakat Banda

Aceh.

Nama : Maisarah

NPM : 1016010040

Judul : Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Penggunaan Jamban

Keluarga di Desa Pakuk Kecamatan Kuta Cot Glie Aceh Besar.

Saya mengetahui bahwa informasi yang di berikan akan di rahasiakan dan hanya di

gunakan untuk kepentingan penelitian serta dapat mendukung Perkembangan dan

Kemajuan Ilmu Kesehatan Masyarakat di Indonesia dan Aceh Khususnya.

Demikian Pernyataan Persetujuan menjadi responden dari saya semoga dapat

di pergunakan seperlunya.

Aceh Besar, September 2014

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGGUNAAN
JAMBAN DI DESA PAKUK KECAMATAN KUTA COT GLIE
ACEH BESAR TAHUN 2014

I. Petunjuk pengisian
a. Bacalah petunjuk pengisian kuesioner dibawah ini dengan cermat.
b. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan jujur dan tidak perlu menyontoh
karena bukan suatu ujian. Jawaban Bapak/Ibu dijamin kerasiaannya

II. Identitas responden

Nomor responden :
Tanggal Wawancara :
Nama Responden :
Umur :
Jumlah Anggota Keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :

III.DATA KHUSUS
A. Penggunaan Jamban Keluarga
1. Apakah anda dan keluarga anda menggunakan jamban?
a. Ya
b. Tidak, sebutkan:
1. Sungai
2. Semak-semak
3. Irigasi
4. Sawah
B. Pendidikan
Pendidikan terakhir yang Bapak/Ibu tempuh:
a. Rendah (SD, SMP)
b. Menengah (SMA)
c. Tinggi (Perguruang Tinggi, Akademi/Institut)

C. Pendapatan
Pendapatan kepala keluarga yang diperoleh perbulan:
a. ≥ Rp 1.750.000
b. < Rp 1.750.000

D. Pengetahuan
Berikan tanda (x) pada salah satu pilihan jawaban yang anda anggap benar!
1. jamban keluarga adalah suatu bangunan yang dipergunakan untuk
membuang tinja atau kotoran manusia bagi suatu keluarga
a. Ya
b. Tidak
2. Jamban Sehat adalah jamban yang efektif untuk memutus mata rantai
penularan penyakit
a. Ya
b. Tidak
3. Syarat-syarat jamban sehat adalah tidak dapat terjangkau oleh serangga
terutama lalat dan kecoa, dan binatang-binatang lainnya dan tidak
menimbulkan bau.
a. Ya
b. Tidak
4. Manfaat utama dari penggunaan jamban keluarga adalah sebagai tempat
membuang kotoran sehingga menjaga lingkungan bersih, sehat, dan tidak
bau, serta tidak mencemari sumber air yang ada disekitarnya.
a. Ya
b. Tidak
5. Cara memelihara jamban yang sehat adalah dengan membersihkan jamban
secara teratur sehingga ruang jamban dalam keadaan bersih. dan tidak ada
genangan air di lantai. Tersedia alat pembersih (sabun, sikat, dan alat
pembersih).
a. Ya
b. Tidak
6. Jenis jamban yang memenuhi syarat kesehatan adalah jamban leher angsa
dengan tempat penampung septic tank
a. Ya
b. Tidak

7. Jarak jamban yang baik dengan sumber air bersih atau air minum adalah
lebih dari 10 meter?
a. Ya
b. Tidak
8. Dalam seminggu jamban harus dibersihkan 3 kali.
a. Ya
b. Tidak
9. Yang akan bapak lakukan bila mendapatkan seseorang buang air besar
bukan di jamban adalah menasehati untuk tidak mengulangi lagi.
a. Ya
b. Tidak
10. Penyakit yang di ditularkan melalui tinja adalah tifus, disentri/diare, kolera,
cacingan, schistosomiasis
a. Ya
b. Tidak
E. Kebiasaan
1. Apakah biasanya anda Buang Air Besar (BAB) di Jamban Keluarga?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah jamban tersebut dilengkapi dengan tempat penampungan air?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah jamban tersebut selalu anda jaga dan dipelihara dengan baik dari
kotoran?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika jamban tersebut rusak/tersumbat, apakah anda akan memperbaiki
dan membersihkannya?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda akan menegur atau melarang jika ada anggota keluarga
yang tidak menyiram dengan bersih jamban setelah membuang tinja?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah di jamban keluarga tersedia sabun untuk mencuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda dan keluarga anda selalu mencuci tangan setelah BAB?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda selalu menasehati anak-anak untuk BAB di jamban?
a. Ya
b. Tidak