RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

KEPERAWATAN GERONTIK

DISUSUN OLEH
Ns. TRI NURHIDAYATI, S.Kep., M.MedEd

1
 PRODI NERS TAHAP PROFESI
FIKKES UNIMUS
TAHUN 2020 (Gasal)

Visi Program Studi Ners

Visi Program Studi Ners FIKKES UNIMUS adalah sebagai pusat unggulan dalam
keperawatan gawat darurat, berkarakter, berbasis tehnologi dan mampu berkompetisi
di Asia tahun 2024

Misi Program Studi Ners

Misi Program Studi Ners FIKKES UNIMUS:

1. Menyelenggarakan pendidikan profesi keperawatan yang unggul dalam
keperawatan gawat darurat yang kompetitif tingkat Asia dengan memanfaatkan
tehnologi yang berlandaskan nilai Islam
2. Mendorong kemajuan penelitian dan publikasi ilmiah di bidang Ilmu dan teknologi
keperawatan khususnya gawat darurat.
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat dengan keutamaan aplikasi
keperawatan gawat darurat yang berlandaskan nilai Islam
4. Mengembangkan manajemen yang transparan, berkualitas dengan berlandaskan
nilai Islam
5. Menjalin kerja sama dengan pihak terkait untuk mendukung pencapaian program

2
 HALAMAN PENGESAHAN

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

MATA KULIAH KEPERAWATAN GERONTIK
TELAH DISETUJUI DAN DISAHKAN

Semarang, 16 September 2021

Penyusun Menyetujui
Kaprodi

3
 Ns. Tri Nurhidayati, S.Kep., M.MedEd Ns. Heryanto Adi Nugroho., M.Kep., Sp.Kom

LEMBAR PEMANTAUAN
RENCANA PROGRAM KEGIATAN PEMBELAJARAN SEMESTER (RPKPS)
PRODI NERS
TAHUN 2021

KEBERADAAN
NO KOMPONEN
ADA TIDAK ADA
1 Halaman Pengesahan √

2 Identitas Mata ajar √

3 Diskripsi Mata Ajar √

4
4 Kompetensi mata ajar √

5 Tujuan Instruksional Umum √

6 Tujuan Instruksional Khusus √

7 Pokok Bahasan √

8 Sub Pokok Bahasan √

9 Estimasi Waktu √

10 Referensi √

11 Evaluasi √

Satuan Penjamin Mutu Kaprodi

Ns. Eni Hidayati, M.Kep, Sp.Kep.J

Ns. Heryanto Adi Nugroho., M.Kep., Sp.Kom

5
 RENCANA PROGRAM KEGIATAN PEMBELAJARAN SEMESTER (RPKPS)
PEMBELAJARAN PROFESI NERS

MATA AJARAN : Keperawatan Gerontik

BEBAN STUDI : 2 SKS
KODE MATA AJAR : NS17
PENEMPATAN : SEMESTER II

Deskripsi Mata Ajar :

Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan
secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan
efektif, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada
klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini
yang berkaitan dengan keperawatan gerontik.
Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut dengan
masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta untuk
meningkatkan kualitas hidup klien.

Kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada klien usia lanjut.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim .
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia
lanjut
6
 - Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio
cordis, hipertensi.
- Eliminasi : BPH .
- Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare.
- Nutrisi: KEP.
- Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: fraktur, artritis.
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal .
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien usia lanjut yang unik .
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien usia lanjut.

7
 h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai
dengan dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan usia lanjut.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
m. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dalam bidang kesehatan .
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang
diberikan . o. Mewujudkan lingkungan bekerja
yang kondusif.
p. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
q. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
r. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.

CAPAIAN PEMBELAJARAN:
Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran keperawatan gerontik, setelah diberi
data/kasus/artikel mahasiswa mampu:
Menguasai sikap:
a. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap
religius;
b. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan
agama,moral, dan etika;
c. Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik; berperan sebagai warga
negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme serta rasa
tanggungjawab pada negara dan bangsa;
d. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan
serta pendapat atau temuan orisinal orang lain;
e. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa,
bernegara, dan kemajuan peradaban berdasarkan pancasila;
f. Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap
masyarakat dan lingkungan; taat hukum dan disiplin dalam kehidupan
bermasyarakat dan bernegara;
g. Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan

8
h. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya
secara mandiri.
i. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan
menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai
dengan lingkup praktik di bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan
perundangan;
j. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya
sesuai dengan Kode Etik Perawat Indonesia;
k. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan
martabat klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri
asuhan keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab
atas kerahasiaan dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang
diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggungjawabnya.
l. Mempunyai sikap, perilaku, dan kepribadian sebagai perawat muslim
Menguasai pengetahuan:
a. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik
keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok , pada bidang
keilmuan keperawatan gerontik; (d)
b. Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan;
(e)
c. Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian
dari upaya pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan
tertier, (g)
Menguasai ketrampilan khusus:
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan
berkesinambungan yang menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai
standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang
telah atau belum tersedia., (a)
b. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area spesialisasi (keperawatan
medikal bedah) sesuai dengan delegasi dari ners spesialis; (b)
c. Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan
supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang
didelegasikan, (d)
d. Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan
terbatas berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai
sumber untuk menetapkan prioritas asuhan keperawatan; (e)
e. Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan
keperawatansesuai standar asuhan keperawatan dan kode etik perawat, yang
peka budaya, menghargai keragaman etnik, agama dan faktor lain dari klien

9
 individu, keluarga dan masyarakat; (f)
f. Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien
yang tidak diharapkan secara cepatdan tepat dan melaporkan kondisi dan
tindakan asuhan kepada penanggung jawab perawatan; (g)
g. Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara
reguler dengan/atau tanpa tim kesehatan lain; (i)
h. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan
informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga /pendamping/penasehat
utnuk mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung
jawabnya; (j)
i. Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis,
dan evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang
dilaksanakannya; (k)
j. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi
kesehatan, melalui kerjasama dengan sesama perawat, profesional lain serta
kelompok masyarakat untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya
hidup dan lingkungan yang sehat, (p)
Menguasai ketrampilan umum:
a. Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik, dan
memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan standar kompetensi
kerja profesinya, (a)
b. Membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya
berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif (b)
c. Menyusun laporan di bidang keahliannya berdasarkan kaidah rancangan dan
prosedur baku, serta kode etik profesinya, yang dapat diakses oleh masyarakat
akademik; (c)
d. Mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang bermanfaat
bagi pengembangan profesi, dan kewirausahaan, yang dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat
terutama masyarakat profesinya, (d)
e. Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik
profesinya; (f)
f. Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat
dalam melaksanakan pekerjaannya oleh dirinya sendiri dan oleh sejawat, (g)
g. Memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah pada bidang profesinya;
(h)
h. Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri. (l)

SASARAN PEMBELAJARAN
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
10
 pada orang dewasa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau lain
dari setiap klien yang unik.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien lansia.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien dan efektif.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan lansia
9. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
10. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
11. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
12. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

PENJABARAN SKS
2 sks x 170 menit x 16 minggu = 5440 menit / 60 menit / 7 jam
= 12,95 hari / 6 hari
= 2 minggu (84 jam)

11

NO SASARAN PEMBELAJARAN SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN)
1 a. Melakukan komunikasi 1.1 Ketrampilan pengkajian dan
yang efektif dalam
pemberian asuhan
keperawatan pada
lansia
b. Menggunakan teknologi
dan informasi
kesehatan secara efektif
dan bertanggung jawab
c. Mempertahankan
lingkungan yang aman
secara konsisten melalui
penggunaan strategi
manajemen kualitas dan
manajemen risiko
METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
KEPUSTAKAAN
WAKTU
14 Jam a. Bed side teaching 1. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
pemeriksaan fisik semua sistem tubuh b. Demonstrasi Kesehatan Gerontik klinik
lansia c. Penugasan klinik 2. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • DOPS (Direct Observe
1.1.1 Pengkajian awal: alergi, alasan (project based learning) Mosby Book, Inc. Prosedural Skills)
masuk RS, Riwayat kesehatan 3. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • MiniCex (Mini Clinical
(genogram) Examination)
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
1.1.2 Pemeriksaan fisik (head to toe) compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of
1.1.3 Pemeriksaan lansia berdasarkan Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
kebutuhan dasar 4. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.
1.1.4 Pengkajian psikososial (Depresi, Philadelphia: W.B. Saunders company.
SPSMQ, Minicex) dan ekonomi 5. Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition.
1.1.5 Pengkajian risiko jatuh Toronto: Mosb
1.1.6 Pengkajian status fungsional
(Indeks KATZ, Indeks Barthel)
1.1.7 Pengkajian tingkat nyeri
1.1.8 Pengkajian Skrining gizi
1.1.9 Pengkajian kebutuhan edukasi
1.1.10 Pengkajian kebutuhan discharge
planning

1.2 Ketrampilan pemenuhan kebutuhan
d. Mendemonstrasikan
keterampilan teknis
keperawatan yang
sesuai dengan dengan
standar yang berlaku
atau secara kreatif dan
inovatif agar pelayanan
yang diberikan efisien
14 Jam a. Bed side teaching
istirahat dan tidur b. Demonstrasi
1.2.1 Identifikasi faktor yang c. Penugasan
mempengaruhi masalah tidur (project based learning)
1.2.2 Melakukan hipnotherapi,
imajinasi terpimpin
1.2.3 Evaluasi pemberian relaksan
1.2.4 Pencegahan cidera selama tidur
12
• Penilaian OSCE pra
klinik
klinik • DOPS (Direct Observe
Prosedural Skills)
• MiniCex (Mini Clinical
Examination)
 METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
NO SASARAN PEMBELAJARAN SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN) KEPUSTAKAAN
WAKTU
dan efektif 1.2.5 Tindakan untuk penurunan
e. Menggunakan distraksi lingkungan
keterampilan 1.3 Ketrampilan komunikasi
interpersonal yang
1.4 Penatalaksanaan pemulangan klien
efektif dalam kerja tim
(edukasi, kontrol,obat dan aktivitas
1.5 Ketrampilan pengelolaan memenuhi
keselamatan klien
1.5.1 Pengkajian ulang jatuh dengan
skala morse, hamty damty, time
up and go
1.5.2 Edukasi klien resiko jatuh tinggi
1.5.3 Tindakan pencegahan
mencederai diri dengan restrain
1.5.4 Evaluasi efektifitas penggunaan
matras antidekubitus
1.5.5 Penggantian alat tenun pada
klien kondisi kritis
f. Memberikan asuhan 1.6 Keterampilan teknis untuk memenuhi a. Bed side teaching Log book kompetensi mahasiswa Profesi Ners Program • DOPS (Direct Observe
peka budaya dengan kebutuhan spiritual b. Demonstrasi pendidikan Profesi Ners, Unimus, 2021 Prosedural Skills)
menghargai etnik, 1.6.1 Perawatan terminal dengan
agama atau lain dari pendekatan spiritual
setiap klien yang unik 1.6.2 Melakukan spiritual care dan
bimbingan doa-doa tema
kesehata
1.6.3 Pendampingan sakaratul maut
dan perawatan jenazah
1.6.4 Bimbingan thoharoh pada
pasien
1.6.5 Membimbing pasien muslim
untuk sholat fardhu dalam

13

NO SASARAN PEMBELAJARAN
2 a. Memberikan asuhan
keperawatan yang
berkualitas secara
holistik, kontinyu dan
konsisten pada pasien
dewasa dengan
gangguan sistem
pernafasan karena
proses infeksi, restriksi
dan obstruksi serta
keganasan
b. Mengembangkan pola
pikir kritis, logis dan etis
dalam mengembangkan
asuhan keperawatan
orang dewasa
c. Mendemonstrasikan
keterampilan teknis
keperawatan yang
sesuai dengan dengan
standar yang berlaku
atau secara kreatif dan
inovatif.
d. Menggunakan
keterampilan
interpersonal yang
efektif dalam kerja tim.
e. Menggunakan teknologi
dan informasi kesehatan
METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN) KEPUSTAKAAN
WAKTU
keadaan sakit
2.1 Pengelolaan asuhan keperawatan pasien 14 jam a. Pre dan post 6. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
dewasa dengan gangguan sistem conference Kesehatan Gerontik klinik
pernafasan b. Bed side teaching 7. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • MINIcEX
2.1.1 Askep Pneumonia hipostatik c. Demonstrasi Mosby Book, Inc. • Log book
2.1.2 Askep TBC Paru d. Diskusi Kasus
8. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • Penilaian seminar kasus
2.1.3 Askep PPOK (Penyakit Paru e. Penugasan klinik • Penilaian conference
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
Obstruksi Kronis)/COPD (project based learning) • Penilaian soft skill di
compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of
2.2 Keterampilan teknis keperawatan f. Ronde keperawatan klinik
Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
untuk memenuhi kebutuhan Oksigenasi g. Presentasi kasus • Direct Observasional of
Individu 9. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.
2.2.1 Monitoring tanda perburukan Prosedure skill (DOPS)
h. Presentasi jurnal Philadelphia: W.B. Saunders company.
fungsi pernapasan • Problem solving skill
2.2.2 Pemberian oksigen: simple 10. old, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. • Kasus lengkap, kasus
mask, rebrething mask, non Toronto: Mosby singkat
rebreathing mask, tracheostomy
tube
2.2.3 Chest physioterapi
2.2.4 Postural drainage
2.3 Keterampilan teknis keperawatan
untuk pemberian obat
2.3.1 Pemberian obat melalui
Nebulization
2.3.2 Pemberian obat Matered Dose
Inhaler (MDI) dengan inhaler
14
 METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
NO SASARAN PEMBELAJARAN SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN) KEPUSTAKAAN
WAKTU
secara efektif dan
bertanggung jawab
3 a. Memberikan suhan 3.1 Pengelolaan asuhan keperawatan pasien 14 jam a. Pre dan post 11. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
keperawatan yang dewasa dengan gangguan sistem conference Kesehatan Gerontik klinik
berkualitas secara kardiovaskuler b. Bed side teaching 12. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • MINIcEX
holistik, kontinyu dan 3.1.1 Askep pasien CHF, decompensatio c. Demonstrasi Mosby Book, Inc. • Log book
konsisten pada pasien cordis d. Diskusi Kasus
13. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • Penilaian seminar kasus
lansia dengan gangguan 3.1.2 Askep pasien hipertensi e. Penugasan klinik • Penilaian conference
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
sistem kardiovaskuler 3.2 Keterampilan keperawatan untuk (project based learning) • Penilaian soft skill di
compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of
b. Menggunakan hasil Pemenuhan kebutuhan sirkulasi dan f. Ronde keperawatan klinik
Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
penelitian untuk cairan: g. Presentasi kasus • Direct Observasional of
diterapkan dalam 3.2.1 Interpretasi rekaman EKG h. Individu 14. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.
Prosedure skill (DOPS)
pemberian asuhan 3.2.2 Pemberian posisi kepala netral i. Presentasi jurnal Philadelphia: W.B. Saunders company.
• Problem solving skill
keperawatan 3.2.3 Monitoring dan evaluasi 15. Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. • Kasus lengkap, kasus
c. Mendemonstrasikan keseimbangan cairan Toronto: Mosb singkat
keterampilan teknis 3.3 Keterampilan teknis keperawatan
keperawatan yang untuk Penatalaksanaan pemberian
sesuai dengan dengan obat
standar yang berlaku 3.4 Keterampilan keperawatan untuk
atau secara kreatif dan pemenuhan mobilisasi
inovatif 3.4.1 Melatih mobilisasi pada klien
dengan gangguan jantung
4 a. Memberikan 6.1 Pengelolaan asuhan keperawatan pasien 14 jam a. Pre dan post 16. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
asuhan keperawatan dewasa dengan gangguan sistem conference Kesehatan Gerontik klinik
yang berkualitas secara pencernaan b. Bed side teaching 17. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • MINIcEX
holistik, kontinyu dan 2.1.1 Askep DM (Diabetes Mellitus), c. Demonstrasi Mosby Book, Inc. • Log book
konsisten pada pasien 2.2 Keterampilan teknis keperawatan d. Diskusi Kasus
18. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • Penilaian seminar kasus
lansia dengan gangguan untuk Pemenuhan kebutuhan nutrisi e. Penugasan klinik • Penilaian conference
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
sistem endokrinologi 2.2.1 Intepretasi hasl pemeriksaan gula (project based learning) • Penilaian soft skill di
compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of
karena proses infeksi, darah f. Ronde keperawatan klinik
Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
kelainan fungsi dan 2.3 Keterampilan teknis keperawatan g. Presentasi kasus • Direct Observasional of
keganasan. untuk Pemenuhan kebutuhan personal h. Individu 19. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.

15
 METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
NO SASARAN PEMBELAJARAN SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN) KEPUSTAKAAN
WAKTU
b. Menggunakan higiene dan integumen i. Presentasi jurnal Philadelphia: W.B. Saunders company. Prosedure skill (DOPS)
hasil penelitian untuk 2.3.1 Perawatan luka ulkus gangren 20. Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. • Problem solving skill
diterapkan dalam 2.3.2 Perawatan luka kaki diabetik
Toronto: Mosb • Kasus lengkap, kasus
pemberian asuhan tanpa penyulit singkat
keperawatan •
c. Mendemonstra
sikan keterampilan
teknis keperawatan
yang sesuai dengan
dengan standar yang
berlaku atau secara
kreatif dan inovatif

5 a. Memberikan 7.1 Pengelolaan asuhan keperawatan pasien 7 jam a. Pre dan post 21. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
asuhan keperawatan dewasa dengan gangguan sistem conference Kesehatan Gerontik klinik
yang berkualitas secara perkemihan b. Bed side teaching 22. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • MINIcEX
holistik, kontinyu dan c. Demonstrasi Mosby Book, Inc. • Log book
konsisten pada pasien 3.1.1 Askep BPH (Benigna Prostat d. Diskusi Kasus
23. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • Penilaian seminar kasus
lansia dengan gangguan Hiperplasia) e. Penugasan klinik • Penilaian conference
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
sistem perkemihan 3.1.2 Askep batu dalam saluran kemih (project based learning) • Penilaian soft skill di
compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of
b. Menggunakan 7.2 Keterampilan teknis untuk memenuhi f. Ronde keperawatan klinik
Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
hasil penelitian untuk kebutuhan eliminasi g. Presentasi kasus • Direct Observasional of
diterapkan dalam 3.2.1 Pemasangan intermitten kateter Individu 24. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.
Prosedure skill (DOPS)
pemberian asuhan 3.2.2 Pemasangan kateter urin/ Douer h. Presentasi jurnal Philadelphia: W.B. Saunders company.
• Problem solving skill
keperawatan khateter laki-laki perempuan 25. Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. • Kasus lengkap, kasus
c. Mendemonstra 3.2.3 Perawatan sistosomy Toronto: Mosb singkat
sikan keterampilan 3.2.4 Melepas kateter menetap
teknis keperawatan 3.2.5 Perawatan peritonela dialysis
yang sesuai dengan 3.2.6 Perawatan klien hemodialisis
dengan standar yang 3.2.7 Irigasi kaeter/ bladder
berlaku atau secara
kreatif dan inovatif
16
 METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
NO SASARAN PEMBELAJARAN SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN) KEPUSTAKAAN
WAKTU

6 a. Melakukan 8.1 Pengelolaan asuhan keperawatan pasien 7 jam a. Pre dan post 26. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
asuhan keperawatan dewasa dengan gangguan sistem conference Kesehatan Gerontik klinik
yang berkualitas secara muskuloskeletal b. Bed side teaching 27. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • MINIcEX
holistik, kontinyu dan 4.1.1 Askep fraktur c. Demonstrasi Mosby Book, Inc. • Log book
konsisten pada pasien 4.1.2 Askep dislokasi d. Diskusi Kasus
28. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • Penilaian seminar kasus
dewasa dengan 4.1.3 Askep osteosarkoma e. Penugasan klinik • Penilaian conference
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
gangguan sistem 8.2 Keterampilan teknis untuk memenuhi (project based learning) • Penilaian soft skill di
compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of
muskuloskeletal kebutuhan mobilisasi/ pergerakan f. Ronde keperawatan klinik
Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
b. Menggunakan /Immobilisasi g. Presentasi kasus • Direct Observasional of
hasil penelitian untuk 4.2.1 Alih baring dengan five pillow Individu 29. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.
Prosedure skill (DOPS)
diterapkan dalam 4.2.2 Range of motion (ROM) pada kasus h. Presentasi jurnal Philadelphia: W.B. Saunders company.
• Problem solving skill
pemberian asuhan phatologis 30. Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. • Kasus lengkap, kasus
keperawatan 4.2.3 Ambulasi dengan alat bantu jalan Toronto: Mosb singkat
c. Mendemonstra 4.2.4 Perubahan posisi dengan metode
sikan keterampilan logroll
teknis keperawatan 4.2.5 Melatih klien berjalan dengan alat
yang sesuai dengan bantu: tongkat; walker
dengan standar yang 4.2.6 Mobilisasi pada klien paska operasi
berlaku atau secara 4.2.7 Perawatan klien dengan traksi: skin
kreatif dan inovatif traksi skeletal traksi, hallow
traksi, kotrel traksi
4.2.8 Perawatan eksternal immobilisasi;
cast/gips
7 a. Memberikan asuhan 11.1 Pengelolaan asuhan keperawatan pasien 7 Jam a. Pre dan post 1. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
keperawatan yang dewasa dengan gangguan sistem conference Kesehatan Gerontik klinik
berkualitas secara persepsi sensori b. Bed side teaching 2. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • MINIcEX
holistik, kontinyu dan 11.1.1 Askep Katarak c. Demonstrasi Mosby Book, Inc. • Log book
konsisten pada pasien d. Diskusi Kasus
3. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • Penilaian conference
dewasa dengan e. Penugasan klinik • Penilaian soft skill di
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
gangguan sistem (project based learning)
17
 METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
NO SASARAN PEMBELAJARAN SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN) KEPUSTAKAAN
WAKTU
persepsi sensori f. Ronde keperawatan compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of klinik
b. Mendemonstra Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
sikan keterampilan 4. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.
teknis keperawatan Philadelphia: W.B. Saunders company.
yang sesuai dengan
dengan standar yang 5. Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition.
berlaku atau secara Toronto: Mosb
kreatif dan inovatif

8 a. Memberikan asuhan 12.1 Pengelolaan asuhan keperawatan pasien 7 jam a. Pre dan post 31. Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang • Penilaian OSCE pra
keperawatan yang dewasa dengan gangguan sistem conference Kesehatan Gerontik klinik
berkualitas secara neurologi b. Bed side teaching 32. Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: • MINIcEX
holistik, kontinyu dan 12.1.1 Askep stroke c. Demonstrasi Mosby Book, Inc. • Log book
konsisten pada pasien 12.2Keterampilan teknis pada klien dengan d. Diskusi Kasus
33. Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory • Penilaian seminar kasus
dewasa dengan penatalaksanaan keperawatan e. Penugasan klinik • Penilaian conference
and practice. Second edition.Philadelphia: J.B. Lippincott
gangguan sistem neurodiagnostik (project based learning) • Penilaian soft skill di
compaTaylor, Carrol et all. (2004).Fundamentals of
neurologi 12.2.1 Pemeriksaan menggunakan f. Ronde keperawatan klinik
Nursing. Philadelphia : JB Lippincott Company
b. Mengembangkan tools : MMSE (Mini Mental State g. Presentasi kasus • Direct Observasional of
Exam Individu 34. Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care.
potensi diri untuk Prosedure skill (DOPS)
h. Presentasi jurnal Philadelphia: W.B. Saunders company.
meningkatkan • Problem solving skill
kemampuan 35. Wold, G.H. (1999).Basic geriatric nursing. Second edition. • Kasus lengkap, kasus
professional. Toronto: Mosb singkat
c. Berkontribusi dalam
mengembangkan
profesi keperawatan.
d. Mendemonstra
sikan keterampilan
teknis keperawatan
yang sesuai dengan
dengan standar yang
berlaku atau secara

18
 METODE SUMBER EVALUASI
ESTIMASI
NO SASARAN PEMBELAJARAN SUB POKOK BAHASAN (SUB BAHAN KAJIAN) KEPUSTAKAAN
WAKTU
kreatif dan inovatif
e. Menggunakan
hasil penelitian untuk
diterapkan dalam
pemberian asuhan
keperawatan

19
 Lampiran:
Pencapaian kompetensi ketrampilan Keperawatan Gerontik

Skor 1 : Hanya mengetahui secara teori dan dapat menjelaskan

Skor 2 : Pernah melihat demonstrasinya
Skor 3 : Pernah melakukan di bawah supervisi (membantu tindakan)
Skor 4 : Mampu melakukan secara mandiri

Kompetensi Target Ketrampilan

No
1 2 3 4
Melakukan pengkajian awal terdiri dari: alergi, alasan masuk RS,
1
Riwayat kesehatan (genogram)
2 Melakukan pemeriksaan fisik (head to toe)
3 Melakukan pemeriksaan lansia dengan kebutuhan dasar
4 Melakukan pengkajian status psikososial SPSMQ, Minicex
5 Melakukan pengkajian status psikososial Depresi dan ekonomi
6 Melakukan pengkajian risiko jatuh dan keseimbangan
Melakukan pengkajian status fungsional (Indeks KATZ, Barthel
7
indeks)
8 Melakukan pengkajian tingkat nyeri
9 Melakukan pengkajian Skrining gizi
10 Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi
11 Melakukan pengkajian kebutuhan discharge planning
Memenuhi kebutuhan Oksigenasi
12 Monitoring tanda perburukan fungsi pernapasan
13 Memberikan oksigen: simple mask, rebrething mask, non
rebreathing mask (RS)
14 Melakukan chest physioterapi
15 Melakukan postural drainage
Memenuhi kebutuhan Sirkulasi dan cairan
16 Melakukan pemberian posisi kepala netral
17 Melakukan tatalaksana klien dengan peningkatan tekanan
intracranial (RS)
Memenuhi kebutuhan nutrisi
18 Memberikan nutrisi per oral pada pasien berisiko tinggi
19 Memberikan nutrisi melalui tube feedhing/ nasogastric (RS)
20 Melakukan intepretasi hasl pemeriksaan gula darah
21 Melatih fungsi menelan pada klien dengan disfagia
22 Mel;akukan irigasi NGT (RS)
Memenuhi kebutuhan eliminasi
23 Melakukan monitoring dan evaluasi keseimbangan cairan
 Kompetensi Target Ketrampilan
No
1 2 3 4
24 Melepas kateter menetap
25 Mengajarkan bladder training
26 Mengajarkan kaegel exercise
27 Melakukan irigasi kaeter/ bladder
Memenuhi kebutuhan mobilisasi/ pergerakan /Immobilisasi
28 Mengkaji risiko dekubitus (skala Norton/ skala bradden)
29 Melakukan perawatan kulit pada klien risiko tinggi
30 Melakukan alih baring dengan five pillow
31 Melakukan range of motion (ROM) pada kasus phatologis
32 Melakukan ambulasi dengan alat bantu jalan
33 Melakukan perubahan posisi dengan metode logroll
34 Melatih klien berjalan dengan alat bantu: tongkat; walker
35 Melakukan mobilisasi pada klien paska operasi
36 Melakukan perawatan eksternal immobilisasi; cast/gips
37 Melatih mobilisasi pada klien dengan gangguan jantung
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
38 Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur
39 Melakukan penilaian skala nyeri
40 Melakukan hipnotherapi, imajinasi terpimpin
41 Melakukan evaluasi pemberian relaksan
42 Melakukan pencegahan cidera selama klien tidur
43 Melakukan tindakan untuk penurunan distraksi lingkungan
Memenuhi kebutuhan personal hygiene, integumen
44 Memandikan klien dengan kondisi kritis
45 Melakukan perawatan mulut klien
46 Monitoring dsn evaluasi pencapaian pemenuhan kebutuhan
personal hygiene
47 Melakukan perawatan luka ulkus gangren
48 Melakukan perawatan luka kaki diabetik tanpa penyulit
Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
49 Melakukan monitoring suhu tubuh klien
Memenuhi keselamatan klien
50 Melakukan pengkajian ulang jatuh dengan skala morse, hamty
damty, time up and go
51 Melakukan edukasi klien yang beresiko jatuh tinggi
52 Melakukan penggantian alat tenun pada klien kondisi kritis
Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
53 Melakukan penatalaksanaan pemulangan klien(edukasi,
 Kompetensi Target Ketrampilan
No
1 2 3 4
kontrol,obat dan aktivitas)
Memenuhi kebutuhan spiritual
54 Melakukan perawatan terminal dengan pendekatan spiritual
55 Melakukan spiritual care dan bimbingan doa-doa tema kesehatan
56 Pendampingan sakaratul maut dan perawatan jenazah
57 Bimbingan thoharoh pada pasien
58 Membimbing pasien muslim untuk sholat fardhu dalam keadaan
sakit

Penatalaksanaan Khusus
1 Melakukan health education (RS)

TEMPAT PRAKTEK LAPANGAN

Tempat praktek profesi yaitu di RS Karyadi, RS Wongsonegoro, RS Tugurejo, dan RSUD
Ungaran.

LAMA PRAKTEK KLINIK DAN LAPANGAN

Mahasiswa akan melaksanakan pembelajaran lapangan dengan beban studi 2 SKS selama 2 minggu di
Mahasiswa LJ dinas Senin-Jumat 5 jam perhari (shift siang)
Mahasiswa Reguler dinas Senin-Sabtu 7 jam perhari (2 shift atau 3 shift)

EVALUASI HASIL BELAJAR

Metode Evaluasi
a. Penilaian OSCE pra klinik (saat panum)
b. Penilaian ujian praktek klinik dengan MiniCEX
c. Penilaian penyuluhan kesehatan
d. Loog book
e. Penilaian Project group
f. Penilaian conference dan soft skill di klinik.
A. KOMPONEN PENUGASAN, EVALUASI, DAN BOBOT PENILAIAN
No. KOMPONEN PENUGASAN DAN EVALUASI BOBOT
1. Pre dan post conference 5%
2. Pendokumentasian laporan (semua laporan boleh diketik) 15%
a. Laporan pendahuluan (1/minggu)
b. Laporan asuhan keperawatan lengkap (1
kasus/minggu) Semua laporan diunggah ke
ifikkes.unimus.ac.id
3. Penilaian Kinerja Klinik 10%
4. Presentasi individu kasus minggu 1 10%
5 Target kompetensi 10%
7. Pendidikan kesehatan 10%
8. Pengkajian
SPSMQ 5%
Indeks KATZ 5%
Resiko jatuh 5%
9. Computer based test (CBT) 15
%%
%%
 TOTAL 100%

B. DAFTAR KELOMPOK STASE GERONTIK

Lihat Lampiran Jadwal Rotasi Besar
C. PEMBIMBING
No Nama No Kontak
Pembimbing
1 Ns. Tri Nurhidayati, S.Kep., M.MedEd 08156901696
2
3
4
5
6
7
8

D. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Format asuhan keperawatan lansia
2. Format penilaian supervisi kegiatan penkes
3. Format penilaian laporan askep lansia individu di RS
4. Format penilaian kinerja profesional individu
5. Format laporan hasil kegiatan penkes, TAK
6. Format laporan pendahuluan
7. Format penilaian conference
8. Daftar hadir praktik mahasiswa
9. Aktifitas harian prakik mahasiswa
10. Format Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) dan Indek KATZ
11. Format penilaian DOPS (untuk penkes atau prosedur)
12. Jadwal stase keperawatan gerontik Prodi Ners FIKKES – UNIMUS TA. 2020-
2021(Genap)

LAMPIRAN-LAMPIRAN:

1. Format asuhan keperawatan lansia

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA (INDIVIDU) di RS
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk:.... No RM:..........
A. IDENTITAS
1. Nama
2. Alamat
3. Pekerjaan
4. Status Perkawinan
5. Keluarga terdekat yang segera dihubungi:
6. Nama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
2. Riwayat Kesehatan dahulu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Suhu
5. Tekanan darah : ......... Berdiri :............. Berbaring:..................
6. BB
7. Nadi
8. TB
9. Pernafasan
10. Diagnosa Medis:..............
11. Persepsi Pasien Alasan Masuk RS:.............................
12. Penyakit yang pernah dialami:............
13. Pernah operasi:...........(Ya/tidak, jika ya, macam operasi:...........)
14. Alergi(Ya/Tidak, Obat,makanan,Debu,dll.................)
15. Macam obat yang diminum sekarang........
16. Berdasarkan resep dokter (Ya/tidak, jika tidak dari............)
17. Kebiasaan merokok(ya/tidak,jika ya.......................batang/hari)
18. Minum alkohol (Ya/tidak, jika ya.................botol/hari)

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan:......../mnt, Irama: Teratur/tidak teratur
2. Kedalaman : dangkal/normal/dalam
3. Sesak nafas: ada/tidak Sianosis:........
4. Cuping hidung:ada/tidak Batuk: ada/tidak
5. Auskultasi: Wheezing:ada/tidak Ronchi: ada/tidak
6. Nadi:...x/mnt, Irama: teratur/tidak teratur Kekuatan:kecil/normal/besar
7. Tekanan darah:.....mmhg
8. Ektremitas :dingin :ada/tidak Sianosis:............
9. Edema:ada/tidak Distensi vena leher:..........
10. Nyeri dada: ada/tidak (jika ya, lokasi di..........)

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan:Frekuensi.............x/hari
2. Jenis makanan: (Nasi,bubur,bubur sumsum,cair,........)
3. Nafsu makan: (baik/kurang,tidak ada)
4. Disfagi: ada/tidak(jika ada,penyebabnya:..)
5. Kondisi gigi: lengkap/sudah tanggal
6. (jika tanggal masih sisa berapa? Atas........., bawah.......)
7. Gigi palsu:pakai /tidak
8. BB:..........kg TB:..........cm RBW:......%
9. Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir: ya/tidak (jika ya......kg)
10. Hb:...gr/dl Ht: .....% GD:......mg/dl
11. Na:....meq/l kalium:.meq/l Cl:.......meq/l
12. Kulit:
13. Dekubitus:ada/tidak(jika ada,lokasi:.......diameter:........x............cm
14. Skor Norton:............
15. Masalah lain:..............
16. Turgor baik(baik/sedang/kurang)
E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum:.......cc/hr
2. Mukosa mulut:kering/normal
3. Kebiasaan BAK:....x/hr
4. Inkontinensia:ada/tdk (jika ada bagaimana dan kapan?....)
5. Retensio urin:ada/tidak
6. Hematuri: ada/tidak
7. Kebiasaan BAB:.....x/hr, terakhir BAB tanggal:.........
8. Warna:..........(keras,biasa,lembek,cair)
9. Konstipasi:ada/tdk Diare: ada/tidak Inkontinensia alvi:ada/tdk
10. Pakai obat laksansia: ya/tdk (jika ya apa,......)

F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktifitas
1. Mandiri
2. Alat bantu
3. Bantuan orang lain
4. Bantuan orang lain dan alat
5. Semua dengan bantuan
MACAM ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
BAK/BAB
Pindah dr TT
Berjalan
Naik Tangga
6. Indeks KATZ (AKS): (A,B,C,D,E,F,G). Jenis kemampuan…
7. Kebiasaan olah raga:................
8. Merasa mudah lemas/lelah: ya/tidak,jika ya,kapan............
9. Bila melakukan aktivitas terjadi:sesak nafas/sakit dada/pusing/lain-lain........
10. Kontraktur: ada/tidak, jika ya, lokasi di........
11. Apakah pernah mengalami jatuh:Ya/tdk(jika ya,jelaskan.....)
12. Kebiasaan tidur malam:.........jam tidur siang:........jam
13. Perasaan setelah bangun tidur(jelaskan.......)
14. Obat tidur:pakai/tdk(jika pakai macamnya........dosis.............)

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama:......
2. Kegiatan beribadah sehari hari:.....
3. Jelaskan:....
4. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan:.............
5. Kebutuhan spiritual ? Jelaskan…
6. Rohaniawan:…

H. KOMUNIKASI
Berbicara: lancar/tidak (jika tidak apa penyebabnya..........)
I. POLA PERSEPSI (SENSORI)
1. Penglihatan: baik/tdk pakai kacamata: ya/tdk
 2. Pendengaran : baik/tdk Pakai alat bantu: ya/tdk
3. Penciuman:baik/tdk
4. Pengecapan: baik/tdk
5. Perabaan: terasa/tdk
6. Pengkajian Nyeri, Jelaskan hasilnya…

J. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

1. Jika merasa stress,bagaimana kebiasaan anda untuk mengatasinya?
2. Apakah anda merasa stress akhir-akhir ini ?
3. Ketika itu bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi?
4. Yang menjadi dukungan jika stress:ada/tidak (jika ya, siapa...)
5. Hobi:........
6. Bagaimana support system keluarga ?jelaskan…

K. MENTAL
1. Keadaan emosi:baik ,labil,depresif,cemas
2. Memori:baik,sering lupa,tidak ingat sama sekali
3. Skor minimental status:berapa:...........(SPSMQ)
4. Kesimpulan:............
5. Skor depresi geriatric:
6. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh ?
7. (misal:menyuruh jalan bolak-balik tanpa tujuan)

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan:
2. Jumlah penghasilan perbulan? Rp:
3. Asuransi kesehatan? Ada/tidak(jika ada, jelaskan..)
4. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan ?
5. Jumlah anak laki-laki :............ Jumlah anak perempuan:...............
6. Cucu:..............
7. Dirumah tinggal bersama:..........
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari:............

M. KEBIASAAN KEGIATAN DIRUMAH

PAGI SIANG SORE MALAM

1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung?

2. Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia?

N. DISCHARGE PLANNING
M: Make written plan
O: Offer resources (menawarkan sumber yang ada)
D : Devise ways to increase compliance (mencari cara meningkatkan tingkat kepatuhan)
E: Evaluate your teaching with immediate feedback
L: Legal implication/dokumen.
1. Dirumah tinggal bersama siapa(sendiri,dengan....)
2. Rumah yang ditempati? (rumah sendiri, panti,dll.........)
3. Keadaan rumah?
4. Tingkat apa tidak? Tangga ada/tidak, ubin licin/tidak, WC jongkok/duduk
5. Penerangan?........... Air: dari mana...........?
 6. Perawatan diri? (mandiri/dengan bantuan,jelaskan ........)
7. Perlu alat bantu: ya/tdk (jika ya, macamnya...............)
8. Konsultasi diet: ya/tidak (ya, masalahnya.............)
9. Macam obat yang diminum dirumah...............
10. Famili conference: perlu/tidak
11. Day hospital (perlu/tdk,.....)
12. Home visit: perlu/tdk

O. KESAN PERAWAT TERHADAP PASIEN SECARA MENYELURUH

P. PEMERIKSAAN FISIK

Q. HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG (Bila ada)

ANALISA DATA
No. DATA MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
FOKUS
Data
subyektif:
Data
obyektif:
C. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASAR MASALAH KEPERAWATAN YANG
MUNCUL PADA KLIEN LANSIA

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Tindakan

F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi TT/Tgl/Waktu TANDA
Keperawatan (SOAP) TANGAN

2. Format penilaian supervisi kegiatan penkes di RS

Judul Penkes :
Hari/Tgl :

No Komponen Bobot Nilai

Penilaian 1 2 3 4
1. Menyusun 5
rancangan
penkes
2. Bina hubungan 5
dg klien

3. Identifikasi 10
kebutuhan atau
masalah dari
klien
4. Merumuskan 10
rencana
intervensi
5. Melibatkan 10
klien dan
petugas
6. Melaksanakan 10
tugas sesuai
peran
7. Melaksanakan 20
rencana
intervensi
8. Menggunakan 10
media dan
teknik yang
tepat
9. Berkomunikasi 10
secara efektif
dengan klien
10. Mengevaluasi 10
hasil penkes
Jumlah
Penilai,
3. Format penilaian laporan askep lansia individu di RS
Nama Mahasiswa :
Hari/Tgl :
Pembimbing :
No Komponen Bobot Nilai Keterangan
Penilaian
1. Menyusun 25
penkajian data dasar
lengkap
2. Menegakkan 15
diagnosis
keperawatan
3. Menyusun prioritas 5
keperawatan
4. Menyusun 25
intervensi
keperawatan:
a. tujuan dan
kriteria hasil
spesifik, dapat
diukur, dapat
dicapai, relevan,
dan ada batas
waktu
b. sasaran dan
tujuan diarahkan
pada pencapaian
kemandirian
c. mengidentifikasi
intervensi
keerawatan
yang sesuai
5. Implementasi 15
6. Evaluasi: 15
a. menguraikan
proses evauasi
b. mengidentifikasi
hasil asuhan
c. menyusun
rencana tindak
lanjut
Jumlah 100

4. Format penilaian kinerja profesional individu (Soft Skill)

Kelompk :
Hari/Tgl :
Nama anggota kelompok:
1. 4.
2. 5.
3. 6.

No Kinerja Bobot Nilai Mahasiswa Ket

1 2 3 4 5 6
1 Interpersonal 15
- komunikasi 5
dengan kolega
(teman)
- komunikasi antar 5
kolega
(petugas/tim
kesehatan:
perawat, dokter,
ahli gizi, kader
kesehatan, PJ
bangsal/ruang dll)
- melibatkan aparat 5
setempat, sumber-
sumber di
RS/Panti/Keluarga
-komunitas
2 Knowledge: 35
- pengetahuan 7
dalam mengkaji
- kemampuan 7
analaisis masalah
- kemampuan 7
mengkaitkan
rencana intervensi
dengan masalah
- kemampuan
analisis terhadap 7
tindakan
- menggunakan
konsep dan teori 7
3 Skill: 35
- kemampuan 10
komunikasi
dengan klien/
kelompok
- ketrampilan dalam 15
perasat
(persiapan,
pelaksanaan,
evaluasi)
- kemampuan 10
menyampaikan
data verbal secara
 tertulis dengan
formulasi yang
logis dan baik
4 Etika dan legal: 15
- disiplin (klien & 5
kolega) dan etis
(klien & kolega)
- bertanggung 5
jawab dalam
tindakan
- segera 5
menyampaikan
masalah yan
dihadapi saat ada
kesulitan/
kesalahan
Jumlah 100
Pembimbing,

5. Format pre planning penkes

PRE PLANNING KEGIATAN
( PENKES)

A. Latar Belakang:
1. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
2. Masalah keperawatan
B. Rencana Keperawatan:
1. Diagnosa keperawatan
2. Tujan Umum
3. Tujuan Khusus
C. Rancangan Kegiatan
1. Topik:
2. Metoda:
3. Media:
4. Waktu:
5. Kriteria Evaluasi:
a. Struktur
b. Proses
c. Hasil
D. Lampiran-lampiran
E. Daftar Rujukan

6. Format laporan hasil kegiatan penkes

LAPORAN HASIL KEGIATAN PENKES

A. Tahap Persiapan (mengacu pada kriteria evaluasi struktur)

B. Tahap Pelaksanaan (mengacu pada kriteria evaluasi proses)

 C. Tahap Evaluasi (mengacu pada kriteria evaluasi hasil)
Dibuat dalam bentuk narasi

7. Daftar hadir praktik mahasiswa

DAFTAR HADIR MAHASISWA
Nama mahasiswa/NIM :
Ruang :
No. Hari, Tanggal Waktu Paraf
Datan Pulan Mhs Pemb
g g Klinik

8. Aktifitas harian praktik mahasiswa

Nama mahasiswa/NIM :
Ruang :
Hari/ Kegiatan TT TT
Tanggal/ harian Mahasiswa Pembimbing
Jam

9. Format Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) dan Indek KATZ
Nama:
Tanggal
Jenis Kelamin
Umur
TB/BB
Agama
Suku
 Golongan darah
Tingkat pendidikan
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapakah hari ini?
(dd/mm/hh)
2 Hari apakah hari ini?
3 Apakah nama tempat ini?
4 Berapa no. Telp/No.rumah/ jajan RT, RW
5 Berapa usia anda
6 Kapan anda lahir (tgl/bln/th)
7 Siapa nama presiden sekarang? (tokoh penting)
8 Siapa nama presiden sebelumnya
9 Siapa nama ibumu sebelum menikah?
10 20-3, kurangi 3 lagi dst
Total

Skor = Jumlah Kesalahan

➢ 0-3 Kesalahan : Baik
➢ 4-5 Kesalahan : Gangguan Intelektual Ringan
➢ 6-8 Kesalahan : Gangguan Intelektual Sedang
➢ 9-10 Kesalahan : Gangguan Intelektual Berat
✓ Jika penderita pernah sekolah, kesalahan diperbolehkan + 1 dari nilai diatas.
✓ Jika penderita sekolah lebih dari SMA, kesalahan yang diperbolehkan -1 dari nilai
diatas.

Format Indek KATZ

Inde KATS A Mandiri dalam :
1. Mandi (Bathing)
2. Berpakaian (dressing)
3. Pergi ke toilet (toileting)
4. Berpindah tempat (transferring)
5. Continent Bab /bak (continence)
6. Makan (feeding)

Indek KATZ B Mandiri 5 aktivitas di atas, kec. Mandi

Indek KATZ C Mandiri 4 aktivitas di atas, kec. Mandi & 1 fungsi
lain
Indek KATZ D Mandiri 3 aktivitas di atas, kec. Mandi, berpakaian
& 1 fungsi lain
Indek KATZ E Mandiri 2 aktivitas di atas, kec. Mandi, berpakaian,
ke toilet & 1 fungsi lain
Indek KATZ F Mandiri 1 aktivitas di atas, kec. Mandi, berpakain,
ke toilet, berpindah tempat & 1 fungsi lain
Indek KATZ G Ketergantungan pada orang lain untuk semua 6
aktivitas di atas

FORMAT EVALUASIPENGKAJIAN INDEKS KATZ PADA LANSIA

Nama Mahasiswa:
NIM :
No Stage :
No Aspek yang dinilai Bobot Rentang Skor Nilai=
0 1 skorXbobot
Tahap Orientasi 15
1 Memberi salam terapeutik 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Melakukan validasi/ evaluasi 3
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur 3
5 Menanyakan kesiapan dan persetujuan 3
klien
Tahap Kerja 60
1 Menciptakan lingkungan dan suasana 3
nyaman
2 Menanyakan bagaimana kemampuan 8
melakukan aktivitas mandi (Bathing)
3 Menanyakan bagaimana kemampuan 8
melakukan aktivitas berpakaian dan
berdandan (Dressing)
4 Menanyakan bagaimana kemampuan 8
melakukan aktivitas ke kamar kecil
(Toileting)
5 Menanyakan bagaimana kemampuan 8
melakukan aktivitas berpindah tempat
(Transfering)
6 Menanyakan bagaimana kemampuan 8
mengontrol BAB/BAK (Continence)
7 Menanyakan bagaimana kemampuan 8
melakukan aktivitas makan minum
(Feeding)
10 Menyimpulkan hasil pengkajian 9
indeks KATZ dan
mendokumentasikan
Tahap Terminasi 15
1 Melakukan evaluasi hasil tindakan 4
2 Menanyakan pada lansia apakah ada 4
hal yang ingin ditanyakan
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
pada pasien
4 Pamitan dan salam terapeutik 3
Sikap 10
1 Ramah dan penuh perhatian akan 2
kebutuhan lansia
2 Mengajukan pertanyaan dengan 3
menerapkan teknik komunikasi
terapeutik pada lansia
3 Keberhasilan tindakan 5
JUMLAH

Keterangan:
Skor 0 jika tidak dilakukan
skor 1 jika dilakukan dengan benar

10. Format Penilaian Penkes

Penilaian pada skill mahasiswa secara mandiri
jumlah skor 100 →bobot prosedur ketrampilan klinik sama dengan pendidikan kesehatan (isi salah
satu)
SKOR NILAI
BOBO
No ASPEK YANG DINILAI X
T 1 2 3 4 BOBOT
1 Prosedur Ketrampilan Klinik
a. P
ersiapan alat 6
1. Tepat/sesuai kebutuhan & fungsi 6
2. Tanpa bantuan 6
3. mempertahankan Kesterilan & keamanan

a. Persiapan Tindakan
1. Menjelaskan tujuan tindakan 4
2. Menjelaskan langkah prosedur 4
3. Menyiapkan pasien & Lingkungan 4

c. Pelaksanaan Prosedur
1. Strategi penempatan alat
3
2. Pelaksanaan sistimatis
6
3. Menjaga kesterilan/kebersihan &
6
keamanan
3
4. Tindakan efisien
6
5. Mengevaluasi respon klien
6
6. Keberhasilan tindakan
2 Pendidikan Kesehatan
a. Persiapan
1. SAP lengkap & sistimatis 6
2. Media sesuai dengan sasaran & materi 6
3. Mempersiapkan 6
klien/keluarga/lingkungan
 INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal praktek :

SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1. Ketersediaan Laporan Pendahuluan. 10
2. Ketersediaan Kontrak Belajar 10
3. Mengindentifikasi masalah atau
mengemukakan issu untuk diskusi 15
kelompok.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN
1. Perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan
post conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre
10
dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan
mengungkapkan pendekatan berfikirkritis
15
terhadap masalah yang dibahas dalam
kelompok.
4. Menerima ide-ide orang lain. 10
5. Mengontrol emosi sendiri. 10
TOTAL SKOR

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik

Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)
 INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal praktek :

SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1. Ketersediaan Laporan Pendahuluan. 10
2. Ketersediaan Kontrak Belajar 10
3. Mengindentifikasi masalah atau
mengemukakan issu untuk diskusi 15
kelompok.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN
1. Perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan
post conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre
10
dan post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan
mengungkapkan pendekatan berfikirkritis
15
terhadap masalah yang dibahas dalam
kelompok.
4. Menerima ide-ide orang lain. 10
5. Mengontrol emosi sendiri. 10
TOTAL SKOR

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik

Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)
FORMAT PENGKAJIAN RESIKO JATUH (MORSE FALLS)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS
ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BERITA ACARA UJIAN / SEMINAR*)

1. Hari : ………………………………………………..
2. Tanggal : ………………………………………………..
3. Jam : ………………………………………………..
4. Ujian/Seminar : ………………………………………………..
5. Angkatan/ tahun : ………………………………………………..
6. Penguji : 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
7. Peserta ujian : …………………. Mahasiswa
8. Jumlah yang hadir : …………………. Mahasiswa
9. Jumlah yang tidak hadir : …………………. Mahasiswa
10. Daftar peserta yang hadir : …………………. Mahasiswa
11. Daftar peserta yang tidak hadir:
a. ............................................................................... NIM ...............................
b. ............................................................................... NIM ...............................
12. Catatan :
..............................................................................................................................................
Semarang, ……………..
Penguji 1 Penguji 2

........................................... ...........................................
 FORMAT REKAPITULASI
PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK/SEMINAR
PRODI POFESI NERS UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SEMARANG

Stase : Keperawatan Gerontik

Hari/ Tanggal : /

No Nama Teruji Nilai Nilai Akhir Keterangan

Penguji 1 Penguji 2 Ujian

Semarang , 20

Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2

................................ ................................
 DAFTAR HADIR UJIAN/SEMINAR
STASE KEPERAWATAN
GERONTIK PROGRAM PROFESI
NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Hari / Tangal : .....................................................

Ruangan : .....................................................

No Nama Teruji NIM Tanda tangan

Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2

................................ ................................