RESUME KEPERAWATAN

TB PARU

1. Pengkajian
Biodata Pasien
Nama Pasien : Ny “N”
Usia : 73 tahun
Agama : Islam
Alamat : Asrama Bara-barayya, Blok A No.2
Tanggal masuk : 24 April 2013
Waktu pengkajian : 24 April 2013

2. Tindakan Pra Hospital

Minum obat antipiretik (Paracetamol)

3. Keluhan Utama :
Klien masuk rumah sakit dengan batuk berlendir. Sesak dan terkadang ada keluar
darah dari mulut. Hal ini dialami sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Keluhan Utama
Keluhan ini dirasakan ± 1 bulan yang lalu , klien mengeluh batuk berlendir, sesak,
nyeri daerah dada, mual, demam turun naik.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Pernafasan : 64 x/menit
Suhu tubuh : 37,9 0C
Denyut nadi : 28 x/menit
4. Pengkajian primer:
1) Airway : Jalan napas tidak efektif (ada sumbatan/sekret)
2) Breathing : bunyi napas (vesikuler), Fremitus (-), Pergerakan dada (normocest),
bunyi napas tambahan (+)
3) Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik

5. Pengkajian Fisik
A. Kulit
 Inspeksi :
a. Warna kulit tidak hyperpigmentasi dan tidak hypopigmentasi.
b. Nampak tidak ada massa, lesi.
c. Kulit nampak bersih.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak teraba adanya massa.
c. Turgor kulit cukup baik
B. Kepala
 Inspeksi :
a. Nampak rambut warna putih/beruban.
b. Penyebaran rambut merata.
c. Nampak tidak ada alopesia.
d. Keadaan kulit kepala dan rambut bersih.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak teraba adanya massa/tumor.
C. Muka
 Inspeksi :
a. Nampak muka simetris kiri dan kanan.
b. Muka nampak pucat.
c. Nampak tidak ada gerakan abnormal.
d. Ekspresi wajah nampak tegang.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak teraba adanya massa/tumor.

D. Mata
 Inspeksi :
a. Palpebra :
  Tidak oedema.
 Tidak ada tanda-tanda radang.
b. Sclera : tidak icterus.
c. Konjungtiva : tidak anemis
d. Posisi mata : nampak simetris kiri dan kanan
e. Pupil isokor kiri dan kanan.
f. Pupil miosis bila kena cahaya.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Tidak ada peningkatan tekanan intraokuler.
E. Hidung dan sinus
 Inspeksi :
a. Posisi hidung nampak simetris.
b. Nampak tidak ada tanda-tanda peradangan dan perdarahan.
c. Nampak tidak ada sekret/cairan.
d. Nampak tidak ada polip.
e. Nampak tidak ada deviasi septum
 Palpasi :
a. Nyeri tekan tidak ada.
b. Palpasi sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan.
F. Telinga
 Inspeksi :
a. Posisi telinga nampak simetris kiri dan kanan.
b. Aurikel nampak simetris kiri dan kanan.
c. Nampak tidak ada serumen.
d. Nampak tidak ada tanda-tanda radang dan perdarahan.
e. Tidak memakai alat bantu pendengaran.
 Palpasi :
a. Nyeri tekan tidak ada.
b. Tidak ada keluhan pendengaran.
G. Mulut
 Inspeksi :
 a. Gigi
 Keadaan gigi nampak bersih.
 klien tidak memakai gigi palsu.
 Nampak ada caries.
b. Lidah
 Keadan lidah nampak bersih.
c. Bibir
 Tidak cyanosis, nampak bibir agak kering.
 Kemampuan bicara tidak ada keluhan
H. Tenggorokan
 Inspeksi :
a. Nampak mukosa warna merah muda.
b. Posisi ovula di tengah-tengah.
c. Nampak tidak ada pembesaran tonsil.
I. Leher
 Inspeksi :
a. Nampak tidak ada lesi.
b. Nampak tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
c. Mobilitas leher, dapat digerakkan ke semua arah.
 Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa.
b. Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.
c. Tidak ada nyeri tekan.

J. Thorax dan paru-paru

 Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan : diameter anteroposterior :
transversal 2.
b. Irama pernafasan : reguler.
c. Jenis pernafasan : bronchovesikuler.
d. Type pernafasan : takeupneu.
 e. Frekuensi pernafasan : 26 x/menit
f. Pengembangan dada pada waktu bernafas simetris kiri dan kanan.
 Palpasi :
a. Nyeri tekan : tidak ada.
b. Tidak teraba adanya massa.
c. Tactil fremitus sama kiri dan kanan.
 Auskultasi :
a. Bunyi nafas bronchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 dan antara
skapula.
b. Ronchi kering (+) pada daerah bronchial (ICS 2 – 4) parasternal kiri dan
kanan.
 Perkusi :
a. Resonan pada semua lapang paru.
b. Suara perkusi sonor.
c. Batas paru-paru jantung redup pada ICS 3 – 5 midklavikula kiri.
d. Batas paru-paru hepar pekak pada ICS 6.
e. Batas paru-paru lambung tymphani pada ICS 8.
K. Jantung
 Inspeksi :
a. Point of maksimum inpuls tidak tampak.
 Palpasi :
a. Ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri.

 Auskultasi :
a. Bunyi jantung I : Mitral ICS 5 midklavikula kiri
Trikuspidalis ICS 4 linea parasternalis kiri.
b. Bunyi jantung II : Aorta ICS 2 parasternalis kanan
Pulmonal ICS 2 parasternalis kiri.
c. Bunyi jantung III dan IV : tidak terdengar.
 Perkusi :
a. Pembesaran jantung tidak ada.
b. Pekak pada daerah jantung ICS 3 – 5 dada kiri.
 c. Bunyi pekak pada linea parasternal ICS 2 – 5 kiri dan 2 – 4 kanan.
L. Abdomen
 Inspeksi :
a. Nampak permukaan perut datar.
b. Tidak ada luka, lesi
 Auskultasi :
a. Peristaltik : 9x/menit.
 Perkusi :
a. Suara perkusi tympani pada semua kuadran.
b. Tidak ada penimbunan cairan dan udara.
 Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan.
b. Hepar : tidak teraba.
c. Ginjal : tidak teraba.
d. Lien : tidak teraba.
e. Kandung kemih : tidak ada distensi.

M. Genetalia dan anus

Tidak dikaji, klien mengatakan tidak ada keluhan.
N. Ekstremitas
 Ekstremitas atas
a. Inspeksi
 Nampak simetris kiri dan kanan.
 Pergerakan tangan kiri dan kanan baik.
 Nampak tidak ada oedema.
 Nampak tidak ada atropi otot.
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan.
 Tidak ada oedema.
 c. Perkusi refleks
 Biceps kiri/kanan : + (positif)
 Triceps kiri/kanan : + (positif)
d. Motorik
 Kekuatan otot ; nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit
penahanan.
 Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
 Ekstremitas bawah
a. Inspeksi :
 Nampak simetris kiri dan kanan.
 Pergerakan kaki kanan dan kiri baik.
 Nampak tidak ada oedema.
 Nampak tidak ada atropi otot.
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan.
 Tidak ada oedema.
c. Perkusi refleks :
 KPR kanan/kiri : +/+ (positif)
 APR kanan/kiri : + /+ (positif)
 Babinsky kanan/kiri : - / - (negatif)
d. Motorik :
 Kekuatan otot nilai 4/4 (dapat melawan gravitasi dengan sedikit
penahanan.
 Koordinasi gerak tidak ada kelainan.
O. Status neurologis
 Tingkat kesadaran : composmentis.
 Mental :
a. Bahasa : bicara spontan.
b. Memori ; dapat mengingat masa lalu.
 Gerakan : dapat bergerak bebas.
Sensasi : dapat merasakan sentuhan
6. Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks

7. Terapi Medikasi
Infuse RL 28 Tpm
Ranitidin 1 Amp/IV/12 jam
Ketorolac 1 Amp/IV/12 jam
Cefotaxim 1 gr/IV/12 jam
Novaldo 1 Amp/IV/12 jam

8. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi/ sputum yang kental.
DS :
- Klien mengeluh batuk berlendir
- Klien mengeluh batuk ± 1 bulan yang lalu
- Klien mengeluh sesak

DO :
- Klien batuk berlendir
- Klien Nampak sesak
b. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan membrane alveolar
kapiler atau secret kental / tebal
DS :
- Klien mengeluh sesak
- Klien mengeluh adanya secret pada tenggorokan
DO :
- Klien Nampak sesak
- Klien Nampak lemah
- TTV
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Pernafasan : 64 x/menit
Suhu tubuh : 37,9 0C
Denyut nadi : 28 x/menit
 b. Hipertermi derhubungan dengan terjadinya proses inflamasi.
DS :
- Klien mengeluh demam
DO :
- Suhu badan terasa hangat
- TTV
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Pernafasan : 64 x/menit
Suhu tubuh : 37,9 0C
Denyut nadi : 28 x/menit
9. Tindakan keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi/ sputum yang kental.
Tujuan : Menunjukkan perilaku mencapai bersihan jalan napas
Kriteria :
 Sekret berkurang
 Klien tidak sesak
 Bunyi napas normal
 Klien tidak sianosis
Intervensi :
1) Kaji fungsi pernapasan, contoh bunyi napas, kecepatan dan kedalaman dan
penggunaan otot aksesori.
Rasional : Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis. Ronki, mengi
menunjukkan akumulasi secret/ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan napas yang dapat menimbulkan penggunaan
otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan.
2) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/ batuk efektif; catat karakter,
jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : Pengeluaran sulit bila secret sangat tebal (misalnya efek infeksi dan
atau tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau darah
cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka
bronchial dan dapat memerlukan evaluasi/ intervensi lanjut.
 3) Berikan pasien posisi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk batuk dan latihan
nafas dalam.
Rasional : Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan penurunan
upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis
dan meningkatkan gerakan secret ke dalam jalan napas besar untuk
dikeluarkan.
4) Bersihkan secret dari mulut dan trakea, pengisapan sesuai keperluan.
Rasional : Mencegah obstruksi/aspirasi penghisapan dan diperlukan bila pasien
tak mampu mengeluarkan secret.
5) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi.
Rasinal : Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan secret,
membuatnya mudah dikeluarkan.
b. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan membrane alveolar
kapiler atau secret kental / tebal.
Tujuan : Penurunan dipsnea
Kriteria : Klien tidak sianosis, frekuensi pernapasan normal
Intervensi :
1) Kaji dispnea, takipnea, tak normal/menurunnya bunyi, napas, peningkatan upaya
pernapasan, terbatasnya ekspansi dinding dada, dan kelemahan.
Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dan bagian kecil
bronkopneumonia sampai implamasi difusi luas, nekrosis, effuse
pleural, dan fibrosis luas. Efek pernapasan dapat dari ringan
sampai dispnea berat sampai distress pernapasan.
2) Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan perubahan pada
warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.
Rasional : Akumulasi sekret/pengaruh jalan napas dapat mengganggu
oksigenasi organ vital dan jaringan.
3) Tunjukan/ dorong bernapas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk pasien
dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.
Rasional : Membuat tahan melawan udara luar, untuk mencegah
kolaps/penyempitan jalan napas, sehingga membantu menyebarkan
udara melalui paru dan menurunkan napas pendek.
 4) Tingkatkan tirah baring/ batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai
keperluan.
Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan selama periode penurunan
pernapasan dapat menurunkan beratnya gejala.
c. Hipertermi berhubungan dengan terjadinya proses inflamasi
Tujuan : Klien    dapat mengungungkapkan
Kriteria hasil : Suhu tubuh normal (36 – 370C)
Intervensi :
1) Observasi TTV terutama suhu tubuh
Rasional : Peningkatan vital sign menunjukkan proses penyakit infeksi. Pola
demam dapat membantu dalam diagnosis
2) Menganjurkan Memberikan kompres hangat pada daerah kepala, dahi, leher dan
ketiak.
Rasional : Kompres hangat dapat membantu mengurangi demam. Kompres
hangat dapat menimbulkan peristiwa difusi yaitu perpindahan
panas dari dalam tubuh keluar tubuh, yaitu menyerap panas keluar
tubuh. Diletakkan didaerah dahi, leher dan ketiak karena banyak
pembuluh darah sehingga mempercepat proses pengeluaran panas.
3) Anjurkan lien untuk banyak minum
Rasional : air dapat mengganti cairan yang hilang melalui evaporasi dan
membantu menetralkan suhu badan
4) Penatalaksanaan pemberian antipiuretik
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada
hipotalamus

10. Diagnosa dan Evaluasi

No Diagnosa keperawatan EVALUASI
1 Bersihan jalan napas tidak S : Klien mengatakan masih batuk berlendir
efektif berhubungan dengan O : - Klien Nampak Nampak batuk berlendir
sekresi/ sputum yang kental - Klien Nampak sesak
A : Masalah belum Teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 Resiko kerusakan pertukaran gas S : Klien mengeluh sesak

berhubungan dengan gangguan O : - Klien Nampak sesak
membrane alveolar kapiler atau - P : 28x/i
secret kental / tebal A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3 Hipertermi berhubungan dengan S : Klien mengatakan tidak lagi merasa demam
proses inflamasi O : - Klien nampak rileks
- S : 370C
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi