Informed Consent

Griya Sehat :
Nama Terapis :
Tanggal Pemeriksaan :

DATA PASIEN
Data Diri
Nama :
Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Hobi :
Alamat :

Keluhan

Catatan Khusus

PEMERIKSAAN (DIAGNOSA PASIEN)

Teknik Diagnosa

Hasil Diagnosa

TINDAKAN
Tindakan

Penjelasan
TITIK BEKAM
Titik Bekam Sunnah Titik Bekam Lainnya

OBAT & SARAN

Resep

Nasihat & Saran Terapis

Berdasarkan hasil pemeriksaan kondisi pasien di atas, maka dengan ini pasien
menyetujui rencana tindakan penyehatan yang akan dilakukan oleh terapis.

Pasien menyatakan persetujuannya dalam kondisi kesadaran dan tanpa paksaan.

Terapis dan pasien sepakat bahwa tindakan terapi yang akan dilakukan, semata
– mata hanyalah bagian dari ikhtiar pengobatan, seraya berdoa agar Allah
ridho atas ikhtiar ini dan menjadi sarana kesembuhan bagi pasien.

…………………………, ……… ……………………… 2021

Terapis, Pasien,

____________________ ____________________