TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM)

Nama Laboratorium : Puskesmas Mujur

Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM)
Periode Klaim : Mei - Juni 2021
Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara
Barat

Tanggal Pengajuan Klaim : 12 Juli 2021

Nomor Rekening : 0032100011018
Nama Pemilik Rekening : Bendahara Puskesmas Munjur
Nama Bank : NTB Syariah
Nama Cabang Bank : Praya

Jumlah Pemeriksaan Total Biaya Klaim

Unit Cost Tujuan Klaim
TCM Pemeriksaan

Dinas Kesehatan Provinsi Nusa

86 pemeriksaan Rp25.000 Rp2.150.000
Tenggara Barat

Kab. Lombok Tengah, 12 Juli 2021

Kepala
Pemohon
Instansi/Instalasi/Penanggungjawab/Supervisor

Suhardi, A.Md., AK dr. IGNB Wira Parranatta

 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Mujur Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat : 86

Periode Hasil Pemeriksaan : Mei - Juni 2021 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

embung belekds Pemeriksaan

1 ABDUL MAJID.S.pd 5202103112740110 46 2021000062610026 Terduga TBC SO 24/05/2021 Neg 24/05/2021 24/05/2021 24/05/2021 24/05/2021 Puskesmas Batunyala
kelebuh Diagnosis

Pemeriksaan
2 AISYAH 5202065508890001 31 2021000062520116 BENGKUNG Terduga TBC SO 29/05/2021 Neg 29/05/2021 29/05/2021 29/05/2021 29/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
3 AMAQ ELMIATI 5202060107650090 55 2021000062520132 DUSUN NYANTREN Terduga TBC SO 26/06/2021 Neg 26/06/2021 26/06/2021 26/06/2021 26/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
4 Amaq Mindri 5202040107600178 60 2021000062490130 Kenauh Pengembur Terduga TBC SO 08/06/2021 Neg 08/06/2021 08/06/2021 09/06/2021 09/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
5 AMAQ ROHANI 5202060107560045 64 2021000062520102 DUSUN PENYABUKAN Terduga TBC SO 03/05/2021 Neg 03/05/2021 03/05/2021 03/05/2021 03/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
6 Amaq Suherman 5202041210720007 48 2021000062490104 Jambek Terduga TBC SO 04/05/2021 Neg 05/05/2021 05/05/2021 06/05/2021 06/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
7 AMINUDIN 5202063112530023 67 2021000062520104 MONTOR BAT Terduga TBC SO 03/05/2021 Neg 03/05/2021 03/05/2021 03/05/2021 03/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
8 ARIFIN 5202060107940308 27 2021000062530077 BEBILE Terduga TBC SO 30/04/2021 Neg 30/04/2021 30/04/2021 04/05/2021 04/05/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
9 ATIN 5202040107700134 70 2021000062520122 KUIQ Terduga TBC SO 07/06/2021 Neg 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
10 Baiq Hindun 5202044107500458 70 2021000062490123 Reak Terduga TBC SO 22/05/2021 Rif Sen 24/05/2021 24/05/2021 25/05/2021 25/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
11 Baiq Munawwarah 5202044303890008 38 2021000062490117 Ketare Terduga TBC SO 10/05/2021 Rif Sen 11/05/2021 11/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
12 Baiq Silim 5202046244202903 54 2021000062490150 Selak Terduga TBC SO 29/06/2021 Rif Sen 29/06/2021 29/06/2021 30/06/2021 30/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
13 BAIQ SITI HUSNI WARDIANTI 5202067112680077 52 2021000062520119 PESAUT Terduga TBC SO 31/05/2021 Neg 31/05/2021 31/05/2021 31/05/2021 31/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
14 Bapak Mawarni 5202040106560004 64 2021000062490103 Tatak Terduga TBC SO 04/05/2021 Neg 05/05/2021 05/05/2021 05/05/2021 05/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
15 BIBI SUPRIANTO 5202046504010002 22 2021000062500139 KR. KAREM Terduga TBC SO 26/06/2021 Neg 26/06/2021 26/06/2021 26/06/2021 26/06/2021 Puskesmas Kuta
Diagnosis

Pemeriksaan
16 DAHLAM 5202070109610001 39 2021000062550105 BEBERU Terduga TBC SO 03/06/2021 Neg 03/06/2021 03/06/2021 03/06/2021 03/06/2021 Puskesmas Langko
Diagnosis

Pemeriksaan
17 Darme 5202040107480076 72 2021000062490129 Rebile Terduga TBC SO 05/06/2021 Neg 05/06/2021 05/06/2021 05/06/2021 05/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
18 Drs. Hamzah 5202070101660001 55 2021000062540085 Janapria Terduga TBC SO 07/06/2021 Neg 07/06/2021 07/06/2021 08/06/2021 08/06/2021 Puskesmas Janapria
Diagnosis

Pemeriksaan
19 Enong 5202040107380063 82 2021000062490124 Pance Terduga TBC SO 27/05/2021 Rif Sen 27/05/2021 27/05/2021 29/05/2021 27/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Mujur PADA TANGGAL 12 Juli 2021 Hal 2 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Mujur Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat : 86

Periode Hasil Pemeriksaan : Mei - Juni 2021 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan
20 FADLY DJAKIMIN 5202040608750002 45 2021000062520114 TOLOT-TOLOT Terduga TBC SO 17/05/2021 Neg 17/05/2021 17/05/2021 17/05/2021 17/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
21 H Abdur Rahman 5202070107520292 45 2021000062540084 Pipi Terduga TBC SO 29/05/2021 Neg 29/05/2021 29/05/2021 29/05/2021 29/05/2021 Puskesmas Janapria
Diagnosis

Pemeriksaan
22 H. SAM, A.MD.PD 5202073112640060 56 2021000062540081 BILE PENANGGK Terduga TBC SO 06/05/2021 Rif Sen 07/05/2021 07/05/2021 08/05/2021 08/05/2021 Puskesmas Janapria
Diagnosis

Pemeriksaan
23 Haji Lalu Umar Hadi 5202043112560130 65 2021000062490131 Singe Terduga TBC SO 08/06/2021 Rif Sen 08/06/2021 08/06/2021 10/06/2021 10/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
24 HAJI MURTAZAM 5202043112560062 64 2021000062520129 PEJERUK Terduga TBC SO 24/06/2021 Neg 24/06/2021 24/06/2021 24/06/2021 24/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
25 HAJI NYOMPA 5202061508500001 70 2021000062530078 GOLONG Terduga TBC SO 17/05/2021 Rif Sen 17/05/2021 17/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
26 haji. jaelani 5208053112710093 55 2021000062610071 lajut Terduga TBC SO 10/06/2021 Neg 10/06/2021 10/06/2021 10/06/2021 10/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
27 HERJAN 5202060107850455 36 2021000062530079 GANTI 1 Terduga TBC SO 18/05/2021 Neg 18/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
28 HJ. NURAINI 5202104107570307 66 2021000062610158 DUSUN GERANTUNG Terduga TBC SO 21/06/2021 Neg 21/06/2021 21/06/2021 21/06/2021 21/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
29 Inaq Maliah 5202044107720270 48 2021000062490122 Tawah Pengembur Terduga TBC SO 22/05/2021 Neg 24/05/2021 24/05/2021 24/05/2021 24/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
30 Inaq murti 5202077001470001 74 2021000062540083 Jembe barat Terduga TBC SO 25/05/2021 Neg 25/05/2021 25/05/2021 25/05/2021 25/05/2021 Puskesmas Janapria
Diagnosis

Pemeriksaan
31 INAQ ROSI 5202067105770002 43 2021000062520112 DUSUN PENYABUKAN Terduga TBC SO 15/05/2021 Neg 15/05/2021 15/05/2021 15/05/2021 15/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
32 INAQ TENE 5202064107470305 73 2021000062520105 DUSUN KONDOK Terduga TBC RO 04/05/2021 Neg 04/05/2021 04/05/2021 04/05/2021 04/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
33 INAQ ZULKARNAEN 5202105201670001 54 2021000062520118 TOMPEK Terduga TBC SO 27/05/2021 Neg 27/05/2021 27/05/2021 27/05/2021 27/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

PONJOL DESA PEJANGGIK Pemeriksaan

34 INAQ. SURI 5202104107780170 42 2021000062610029 Terduga TBC SO 19/05/2021 Neg 19/05/2021 19/05/2021 19/05/2021 19/05/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
35 IPE 5202065204780003 43 2021000062520110 KETEWON Terduga TBC SO 08/05/2021 Neg 08/05/2021 08/05/2021 08/05/2021 08/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
36 IQ SUTIMAH 5202114107570456 69 2021000062480073 PANDFAN TINGGANG Terduga TBC SO 06/05/2021 Neg 06/05/2021 06/05/2021 06/05/2021 06/05/2021 Puskesmas Batu Jangkih
Diagnosis

Pemeriksaan
37 IRNAWATI 5202066703970003 23 2021000062530090 GUBUK BARU Terduga TBC SO 03/06/2021 Rif Sen 03/06/2021 03/06/2021 03/06/2021 03/06/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
38 ISNAINI 5202095903990001 22 2021000062540075 PENYANYE Terduga TBC SO 04/05/2021 Neg 04/05/2021 04/05/2021 05/05/2021 05/05/2021 Puskesmas Janapria
Diagnosis

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Mujur PADA TANGGAL 12 Juli 2021 Hal 3 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Mujur Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat : 86

Periode Hasil Pemeriksaan : Mei - Juni 2021 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan
39 JONOR 5202040107640077 56 2021000062510025 PASUNG Terduga TBC SO 23/06/2021 Neg 23/06/2021 23/06/2021 23/06/2021 23/06/2021 Puskesmas Teruwai
Diagnosis

Pemeriksaan
40 JUNI 5202044205870002 34 2021000062500137 SERENANG DAYE Terduga TBC SO 22/05/2021 Neg 22/05/2021 22/05/2021 22/05/2021 22/05/2021 Puskesmas Kuta
Diagnosis

Pemeriksaan
41 L.WANTEN 5202060107460026 72 2021000120030191 KARANG BELIK Terduga TBC SO 18/06/2021 Rif Sen 18/06/2021 18/06/2021 18/06/2021 18/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
42 Lalu Abdul Karim 5202043112600350 60 2021000062490128 sempalan Terduga TBC SO 02/06/2021 Rif Sen 02/06/2021 02/06/2021 03/06/2021 03/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
43 LALU GEDE 5202063010600001 61 2021000062530082 GANTAR Terduga TBC SO 07/06/2021 Rif Sen 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
44 LALU HAERUDIN 5202060802770001 44 2021000062520107 BENGKUNG Terduga TBC SO 05/05/2021 Rif Sen 05/05/2021 05/05/2021 05/05/2021 05/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
45 LALU JUNAIDI 5202063112730021 47 2021000062520120 MONTOR TIMUK Terduga TBC SO 05/06/2021 Neg 05/06/2021 05/06/2021 05/06/2021 05/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
46 Lalu Saharudin 5202043112730250 48 2021000062490133 Selawang Terduga TBC SO 24/06/2021 Rif Sen 24/06/2021 24/06/2021 24/06/2021 24/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
47 LALU TAHAR 5202060107550278 65 2021000062520106 PESAUT Terduga TBC SO 04/05/2021 Neg 04/05/2021 04/05/2021 04/05/2021 04/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
48 LALU WIRMAN 5202063112670071 53 2021000062520108 NYAMPE Terduga TBC SO 08/05/2021 Neg 08/05/2021 08/05/2021 08/05/2021 08/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
49 Lumur 5202040107790400 54 2021000062490121 Karang Daye Terduga TBC SO 17/05/2021 Neg 18/05/2021 18/05/2021 19/05/2021 19/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
50 maemunah 5202107006670010 55 2021000062610072 lajut Terduga TBC SO 10/06/2021 Neg 10/06/2021 10/06/2021 10/06/2021 10/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
51 MAHNI 5202074112840001 36 2021000062550059 DURIAN Terduga TBC SO 24/05/2021 Neg 24/05/2021 24/05/2021 26/06/2021 26/06/2021 Puskesmas Langko
Diagnosis

Pemeriksaan
52 MAINUN 5202064107740235 46 2021000062520111 KULEM Terduga TBC SO 08/05/2021 Rif Sen 08/05/2021 08/05/2021 08/05/2021 08/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
53 maisyah 5202104107990486 24 2021000062610070 dusun montong tolang Terduga TBC SO 08/06/2021 Neg 08/06/2021 08/06/2021 08/06/2021 08/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
54 MAMIQ JOHANDI 5202060107720170 48 2021000062520113 DUSUN NYAMPE Terduga TBC SO 17/05/2021 Neg 17/05/2021 17/05/2021 17/05/2021 17/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
55 MAMIQ SERILAM 5202063112540008 66 2021000062520130 NYAMPE Terduga TBC SO 15/06/2021 Neg 15/06/2021 15/06/2021 15/06/2021 15/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
56 MARLAN 5202073112510015 69 2021000062550106 MALANG DESA DURIAN Terduga TBC SO 03/06/2021 Neg 03/06/2021 03/06/2021 03/06/2021 03/06/2021 Puskesmas Langko
Diagnosis

Pemeriksaan
57 marlina 5202105706970005 23 2021000062610180 batu bangka Terduga TBC SO 22/06/2021 Neg 22/06/2021 22/06/2021 22/06/2021 22/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Mujur PADA TANGGAL 12 Juli 2021 Hal 4 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Mujur Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat : 86

Periode Hasil Pemeriksaan : Mei - Juni 2021 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan
58 MASNUN 5202055006710001 49 2021000062520125 BATU MULUT Terduga TBC SO 08/06/2021 Neg 08/06/2021 08/06/2021 08/06/2021 08/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
59 Menap 5202044107770029 43 2021000062490132 Tansang Ansang Terduga TBC SO 12/06/2021 Rif Sen 14/06/2021 14/06/2021 15/06/2021 15/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
60 MESIR / AMAQ WIR 5202063126500042 55 2021000062530081 NUSE Terduga TBC SO 07/06/2021 Neg 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
61 MOH. SAHDAN EFENDI, S.Pd 5202063112850042 35 2021000062520121 SEBOLET Terduga TBC SO 07/06/2021 Neg 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
62 Muhiri 5202048983773667 61 2021000062490134 Tumpak Terduga TBC SO 14/06/2021 Neg 15/06/2021 15/06/2021 19/06/2021 19/06/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
63 muhrap 5202040107550305 65 2021000062510024 penombang Terduga TBC SO 18/06/2021 Neg 18/06/2021 21/06/2021 19/06/2021 19/06/2021 Puskesmas Teruwai
Diagnosis

Pemeriksaan
64 murdi 5202100203840002 37 2021000062610069 lajut Terduga TBC SO 12/06/2021 Neg 12/06/2021 12/06/2021 12/06/2021 12/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
65 MURNI 5202064107760338 44 2021000062520131 KEBON DAHE Terduga TBC SO 28/06/2021 Neg 28/06/2021 28/06/2021 28/06/2021 28/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
66 NIMAN 5202064305830003 38 2021000062520109 MONTOR TIMUK Terduga TBC SO 07/05/2021 Neg 07/05/2021 07/05/2021 07/05/2021 07/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
67 NITA ADELINA SAMOSIR 1208094502940002 27 2021000062610031 LEDANG DS LAJUT Terduga TBC SO 07/06/2021 Rif Sen 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
68 NUR AZIZAH MAULIDA 5202064106020001 18 2021000062520115 PERLUASAN Terduga TBC SO 27/05/2021 Neg 27/05/2021 27/05/2021 27/05/2021 27/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
69 Nuriadi 5202043012733000 48 2021000062490120 Soweng Terduga TBC SO 17/05/2021 Neg 17/05/2021 17/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
70 NURUL IMTIHAN 5202104811850001 35 2021000062520127 EMBUNG BELIK Terduga TBC SO 23/06/2021 Neg 23/06/2021 23/06/2021 23/06/2021 23/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
71 NYANTEL 5202060107620287 58 2021000062530080 KELONGKONG Terduga TBC SO 21/05/2021 Neg 21/05/2021 21/05/2021 22/05/2021 22/05/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
72 RADIAH 5202100107710260 49 2021000120030190 dusun gaong Terduga TBC SO 17/06/2021 Rif Sen 17/06/2021 17/06/2021 17/06/2021 17/06/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
73 RAHLIM 5202067112600085 60 2021000062520124 DUSUN NYAMPE Terduga TBC SO 07/06/2021 Neg 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 07/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
74 RAHMAN 5202040107780467 48 2021000062520123 LENTEK II Terduga TBC SO 11/06/2021 Rif Sen 11/06/2021 11/06/2021 11/06/2021 11/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
75 ritangge 5202040107500195 67 2021000062510023 tolot-tolot Terduga TBC SO 31/05/2021 Neg 31/05/2021 31/05/2021 31/05/2021 31/05/2021 Puskesmas Teruwai
Diagnosis

Pemeriksaan
76 RUMIAH 5202104107577018 63 2021000062610027 LELONG DESA KELEBUH Terduga TBC SO 31/05/2021 Neg 31/05/2021 31/05/2021 31/05/2021 31/05/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

HASIL PEMERIKSAAN XPERT (TCM) YANG DIAJUKAN KLAIM OLEH Puskesmas Mujur PADA TANGGAL 12 Juli 2021 Hal 5 dari 6
 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Mujur Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat : 86

Periode Hasil Pemeriksaan : Mei - Juni 2021 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Pengajuan klaim

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan
77 SAEDAN 5202060107650072 0 2021000062520117 KESAMBEK MATE Terduga TBC SO 29/05/2021 Neg 29/05/2021 29/05/2021 29/05/2021 29/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
78 SAHNUN 5202107112620064 58 2021000062520128 KELEBUH Terduga TBC SO 23/06/2021 Neg 23/06/2021 23/06/2021 23/06/2021 23/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
79 SANAH 5202061705760002 45 2021000062530083 BILEKANTE Terduga TBC SO 17/06/2021 Rif Sen 17/06/2021 17/06/2021 17/06/2021 17/06/2021 Puskesmas Ganti
Diagnosis

Pemeriksaan
80 sapta alan bagaskara 5202101004970001 24 2021000062610025 ular naga pejanggik Terduga TBC SO 18/05/2021 Neg 18/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 Puskesmas Batunyala
Diagnosis

Pemeriksaan
81 Sari 5202074107620001 58 2021000062540086 Janggawana selatan Terduga TBC SO 28/06/2021 Neg 28/06/2021 28/06/2021 28/06/2021 28/06/2021 Puskesmas Janapria
Diagnosis

Pemeriksaan
82 SITI SAH 5202064107550203 65 2021000062520103 MUNGKIK Terduga TBC SO 03/05/2021 Neg 03/05/2021 03/05/2021 03/05/2021 03/05/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
83 Sugianto 5202043112750099 49 2021000062490125 Singe Terduga TBC SO 29/05/2021 Neg 29/05/2021 29/05/2021 31/05/2021 31/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
84 SUKENDRA 5202061212700001 50 2021000062520126 DUSUN KUDUNG ARE Terduga TBC SO 16/06/2021 Neg 16/06/2021 16/06/2021 16/06/2021 16/06/2021 Puskesmas Mujur
Diagnosis

Pemeriksaan
85 Sulaeman 5202047363456002 31 2021000062490119 Selawang Terduga TBC SO 15/05/2021 Rif Sen 15/05/2021 15/05/2021 18/05/2021 18/05/2021 Puskesmas Sengkol
Diagnosis

Pemeriksaan
86 SUME 5202043112660267 54 2021000062500122 MERTAK Terduga TBC SO 15/05/2021 Neg 15/05/2021 15/05/2021 15/05/2021 15/05/2021 Puskesmas Kuta
Diagnosis

TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM): Puskesmas Mujur (12 Juli 2021) Hal 6 dari 6

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)