PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PANDU SENJAYA PUSKESMAS PANDU SENJAYA
Jl.A.Yani KM.40 Pangkalan Lada Kode Pos .74184 Telp. 08115202161 Jl.A.Yani KM.40 Pangkalan Lada Kode Pos .74184 Telp. 08115202161
Gmail, pkmpandu36@gmail.com Gmail, pkmpandu36@gmail.com
Pengirim : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lansia/Lab/Admin Pengirim : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lansia/Lab/Admin
Tujuan : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lab/Admin Tujuan : Poli Umum/Poli KIA/Kesling/Gizi/Lab/Admin

Berikut kami kirimkan pasien : Berikut kami kirimkan pasien :

No Rm : No Rm :

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

Usia : Usia :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Jenis Pasien (Jaminan) : Jenis Pasien (Jaminan) :

No. BPJS : No. BPJS :

Keluhan : Keluhan :

Kondisi Pasien : Kondisi Pasien :

Diagnosa :1. Diagnosa :1.

2. 2.

3. 3.
Mohon penanganan selanjutnya dan atas perhtiannya disampaikan terimakasi Mohon penanganan selanjutnya dan atas perhtiannya disampaikan terimakasi

Pandu Senjaya, Pandu Senjaya,

Pemeriksa Pemeriksa

(.......................................) (.......................................)