SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II.PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DR. Syamsul Adha, MM. 1 Nama Yan'ariyanti Wydyiastuti, SKM
2 NIP 19691201 199803 1 008 2 NIP 19880104 201001 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I / IIIb
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru 5 Unit Kerja Puskesmas Sebatung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan rencana tahunan dengan membuat kerangka acuan 0.16 0.16 1 Naskah 100 12 Bln -
2 Mempersiapkan rencana tahunan dengan mengolah dan menganalisa data 0.025 0.025 1 Laporan 100 12 Bln -
3 Mempersiapkan rencana dalam rangka rencana tahunan 0.05 0.05 1 Laporan 100 12 Bln -
4 Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0.044 14.3 325 Laporan 100 12 Bln -
5 Mengumpulkan data sekunder dari beberapa sumber 0.043 0.172 4 Laporan 100 12 Bln -
6 Melakukan tabulasi dan pengolahan data melalui komputer 0.172 0.344 2 Laporan 100 12 Bln -
7 Mengumpulkan data primer dengan observasi berkelanjutan 0.035 8.75 250 Laporan 100 12 Bln -
8 Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk poster 0.023 0.138 6 Laporan 100 12 Bln -
9 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk lembar balik 0.035 0.035 1 Laporan 100 12 Bln -
10 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk spanduk 0.018 0.018 1 Laporan 100 12 Bln -
11 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk flashcard 0.096 0.096 1 Laporan 100 12 Bln -
12 Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam bentuk wawancara/dialog 0.18 2.16 12 Naskah 100 12 Bln -
13 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk leaflet 0.085 1.7 20 Laporan 100 12 Bln -
14 Membuat rancangan media penyuluhan untuk media komputer 0.172 2.064 12 Laporan 100 12 Bln -
15 Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan ceramah dengan beberapa alat bantu 0.06 3 50 Laporan 100 12 Bln -
16 Melakukan penyuluhan tidak langsung melalui surat 0.02 0.08 4 Naskah 100 12 Bln -
17 Melaksanakan penyuluhan individu dengan satu alat bantu 0.011 0.55 50 Laporan 100 12 Bln -
18 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung melalui radio dengan satu arah 0.014 0.168 12 Laporan 100 12 Bln -
19 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung melalui komputer/internet 0.09 0.36 4 Laporan 100 12 Bln -
20 Menyusun Materi Penyuluhan dalam bentuk web Page 0.514 2.056 4 Laporan 100 12 Bln -
21 Menyusun media cetak dalam bentuk stiker 0.014 0.084 6 Laporan 100 12 Bln -
22 Mengikuti Seminar/Lokakarya dalam bidang penyuluhan kesehatan sebagai peserta 1 1 1 Sertifikat 100 12 Bln -
23 Menjadi Anggota Tim Penilai Angka Kredit Penyuluh 0.5 0.5 1 SK 100 12 Bln -

Kotabaru, 3 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DR. Syamsul Adha, MM. Yan'ariyanti Wydyiastuti, SKM

19691201 199803 1 008 19880104 201001 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 1 #NAME? 85 12 ### - #NAME? #NAME?

2
Mengumpulkan data primer dengan observasi 8.75 250 Laporan 100 12 Bln - 8.75 1 Laporan 90 12 Bln - 166.40 55.47
berkelanjutan
Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam
3 0.138 6 Laporan 100 12 Bln - 0.138 685 Laporan 85 12 Bln - 11577.67 3859.22
bentuk poster
4
Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk lembar 0.035 1 Laporan 100 12 Bln - 0.035 250 Laporan 85 12 Bln - 25161.00 8387.00
balik
5 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk spanduk 0.018 1 Laporan 100 12 Bln - 0.018 5 Laporan 85 12 Bln - 661.00 220.33

6 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk flashcard 0.096 1 Laporan 100 12 Bln - 0.096 2 Laporan 90 12 Bln - 366.00 122.00

Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam bentuk

7 2.16 12 Naskah 100 12 Bln - 2.16 1 Naskah 85 12 Bln - 169.33 56.44
wawancara/dialog
8 Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk leaflet 1.7 20 Laporan 100 12 Bln - 1.7 1 Laporan 90 12 Bln - 171.00 57.00

9
Membuat rancangan media penyuluhan untuk media 2.064 12 Laporan 100 12 Bln - 2.064 6 Laporan 90 12 Bln - 216.00 72.00
komputer
10 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 1 #NAME? 80 12 ### - #NAME? #NAME?
Melaksanakan penyuluhan kelompok dengan ceramah
11 3 50 Laporan 100 12 Bln - 3 1 Laporan 85 12 Bln - 163.00 54.33
dengan beberapa alat bantu
12 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 11 #NAME? 85 12 ### - #NAME? #NAME?

13 Melakukan penyuluhan tidak langsung melalui surat 0.08 4 Naskah 100 12 Bln - 0.08 10 Naskah 85 12 Bln - 411.00 137.00

14 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 12 #NAME? 90 12 ### - #NAME? #NAME?

Melaksanakan penyuluhan individu dengan satu alat

15 0.55 50 Laporan 100 12 Bln - 0.55 2 Laporan 85 12 Bln - 165.00 55.00
bantu
 Melaksanakan penyuluhan tidak langsung melalui radio
16 0.168 12 Laporan 100 12 Bln - 0.168 40 Laporan 90 12 Bln - 499.33 166.44
dengan satu arah
17
Melaksanakan penyuluhan tidak langsung melalui 0.36 4 Laporan 100 12 Bln - 0.36 5 Laporan 85 12 Bln - 286.00 95.33
komputer/internet
18 Menyusun media cetak dalam bentuk stiker 0.084 6 Laporan 100 12 Bln - 0.084 2 Laporan 80 12 Bln - 189.33 63.11

19 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 4 #NAME? 80 12 ### - #NAME? #NAME?

20
Mengikuti Seminar/Lokakarya dalam bidang 1 1 Sertifikat 100 12 Bln - 1 70 Sertifikat 85 12 Bln - 7161.00 2387.00
penyuluhan kesehatan sebagai peserta
21 Menjadi Anggota Tim Penilai Angka Kredit Penyuluh 0.5 1 SK 100 12 Bln - 0.5 11 SK 90 12 Bln - 1266.00 422.00

22 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 3 #NAME? 85 12 ### - #NAME? #NAME?

23 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 8 #NAME? 90 12 ### - #NAME? #NAME?

24 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 4 #NAME? 85 12 ### - #NAME? #NAME?

25 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 2 #NAME? 90 12 ### - #NAME? #NAME?

26 #NAME? ### ### #NAME? #NAME? ### ### ### ### 1 #NAME? 90 12 ### - #NAME? #NAME?

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG : #NAME?
1 Tugas Tambahan 0
#NAME?
Nilai Capaian SKP #NAME?

Kotabaru , 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

DR. H. Syamsul Adha,S.Sos.,MS.

19691201 199803 1 003
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

DR. Syamsul Adha,S.Sos.MS.

19691201 199803 1 003
10 DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2018
APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI

Yan'ariyanti Wydyiastuti, SKM

19880104 201001 2 004
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Hj. Ernawati,S.Sos.MM
19640910 198602 2 009