KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KHUSUS IBU HAMIL

A. PETUGAS MOBILE
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Nama ˸
NIK ˸
Tanggal Lahir ˸
No. HP ˸
Alamat ˸
Vaksin Yang di berikan Pada dosis ˸
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
Hasil
No Pemeriksaan Tindak Lanjut
Dosis 1 Dosis 2
Suhu >37,5°c Vaksinasi ditunda sampai sasaran
1 Suhu sembuh

Jika TD > 180/100 mmhg pengukuran TD diulang 5

2 Tekanan Darah sampai 10 menit kemudian, jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai terkontrol

PERTANYAAN YA TIDAK YA TIDAK

3 Berapa usia kehamilan Anda?

a. Trimester 1 (sd 13 minggu)
Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
ditunda
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm)

Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda

preeklampsia
- Kaki bengkak
- Sakit kepala Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi
4
- Nyeri ulu hati ditunda dan dirujuk ke RS
- Pandangan kabur
- Tekanan darah >140/90 mmHg

Apakah anda mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang
3
seperti asma, lupus.? dalam kondisi akut atau belum terkendali
Apakah anda sedang mendapat pengobatan
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan
4 Jika Ya, Vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi ?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk ke
5
seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena RS
vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk
setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? vaksinasi ke-2

Apakah Anda mempunyai penyakit penyerta,

seperti
a. Jantung
b. DM
Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada
c. Asma
6 komplikasi akut maka vaksin dapat
d. Penyakit paru
diberikan
e. HIV
f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati

Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada

Apakah Anda mengidap penyakit autoimun komplikasi akut maka
7
seperti lupus vaksin dapat diberikan

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk

gangguan pembekuan darah, kelainan darah,
8 defisiensi imun dan penerima produk Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Apakah Anda sedang mendapat pengobatan
9 immunosupressant seperti kortikosteroid dan immunosupressant seperti kortikosteroid
kemoterapi? dan kemoterapi?
Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga)
10 COVID-19?
bulan setelah sembuh
HASIL SKRINING: Paraf Petugas:
LANJUT VAKSIN

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI Paraf Petugas:
Jenis Vaksin
No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi
C MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
Hasil Observasi Paraf Petugas:
Tanpa Keluhan
Ada keluhan, Sebutkan keluhan Jika ada
A. PETUGAS MOBILE (REMAJA)
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Nama ˸
NIK ˸
Tanggal Lahir ˸
No. HP ˸
Alamat ˸
Vaksin Yang di berikan Pada dosis ˸

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
Hasil
No Pemeriksaan Tindak Lanjut
Dosis 1 Dosis 2
Suhu >37,5°c Vaksinasi ditunda sampai
1 Suhu sasaran sembuh
JJika tekanan darah
>140/100 mmHg pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit
2 Tekanan Darah kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda dan
dirujuk

PERTANYAAN YA TIDAK YA TIDAK

1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari
1 bulan sebelumnya? Jika Ya : Vaksinasi di Tunda

Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3 bulan

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19?
setelah sembuh
Apakah dalam keluarga terdapat kontak
3 Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita
JIka Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan
4 demam atau batuk pilek atau nyeri menelan
untuk berobat.
atau muntah atau diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu
perawatan di RS atau menderita kejang, tidak Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan
5
sadar, berdebar-debar, perdarahan, hipertensi, untuk berobat
tremor hebat?

Apakah anak sedang menderita gangguan

imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
6
dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, dinyatakan boleh oleh dokter yang merawat
keganasan)?

Apakah saat ini anak sedang menjalani

Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
7 pengobatan imunosupresan jangka panjang
dinyatakan boleh oleh dokter yang merawat
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?

Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat

seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di
8 Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
(tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah anak penyandang penyakit

9 JIka Ya, vaksinasi di rumah sakit
hemofilia/kelainan pembekuan darah?

HASIL SKRINING: Paraf Petugas:

LANJUT VAKSIN

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI Paraf Petugas:

Jenis Vaksin
No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi

C MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

Hasil Observasi Paraf Petugas:
Tanpa Keluhan
Ada keluhan, Sebutkan keluhan Jika ada
A. PETUGAS MOBILE (DEWASA)
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Nama ˸
NIK ˸
Tanggal Lahir ˸
No. HP ˸
Alamat ˸
Vaksin Yang di berikan Pada dosis ˸

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
Hasil
No Pemeriksaan Tindak Lanjut
Dosis 1 Dosis 2
Suhu >37,5°c Vaksinasi ditunda sampai
1 Suhu sasaran sembuh
Jika TD > 180/100 mmhg pengukuran TD
diulang 5 sampai 10 menit kemudian, jika
2 Tekanan Darah
masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai
terkontrol
PERTANYAAN YA TIDAK YA TIDAK

1 Pertanyaan untuk Vaksinasi Ke-1, Apakah

anda memiliki riwayat alergi berat seperti
Jika Ya : Vaksinasi di berikan di Rumah
sesak nafas, bengkak dan urtikaria seluruh
sakit
badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin ?

Pertanyaan untuk Vaksinasi Ke-2, Apakah

Jika Ya : Merupakan kontraindikasi untuk
anda memiliki riwayat alergi berat setelah
vaksinasi ke-2
divaksinasi COVID-19 sebelumnya.?
Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai
2 Apakah anda sedang hamil.?
melahirkan
Apakah anda mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang
3
seperti asma, lupus.? dalam kondisi akut atau belum terkendali
Apakah anda sedang mendapat pengobatan
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan
4 Jika Ya, Vaksinasi ditunda dan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi ?
Apakah anda sedang mendapat pengobatan
5 immunosupressant seperti kortikosteroid dan Jika Ya, Vaksinasi ditunda dan dirujuk
kemoterapi ?
Apakah anda memiliki penyakit jantung berat
6 Jika Ya, Vaksinasi ditunda dan dirujuk
dalam keadaan sesak.?
PERTANYAAN NO 7 DI LANJUTKAN APABILA TERDAPAT PENILAIAN KELEMAHAN FISIK PADA SASARAN VAKSINASI
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 Tahun)
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk
naik 10 anak tangga.?
2. Apakah anda sering merasa kelelahan ?
3. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari
11 penyakit ( Hipertensi, Diabetes, Kanker,
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal Jika terdapat 3 atau lebih jawaban YA maka
jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri vaksin tidak dapat diberikan
sendi, stroke dan penyakit ginjal ?
4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan
kira-kira 100 sampai 200 meter ?
5. Apakah anda mengalami penurunan
beratbadan yang bermakna dalam setahun
terakhir ?
HASIL SKRINING: Paraf Petugas:
LANJUT VAKSIN

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI Paraf Petugas:

Jenis Vaksin
No. Batch
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi

C MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

Hasil Observasi Paraf Petugas:
Tanpa Keluhan
Ada keluhan, Sebutkan keluhan Jika ada
 Tabel 8. Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*
Nama :
Umur :
NIK :

Hasil Pemeriksaan
Dosis 1 Dosis 2
Suhu Badan : Suhu Badan :
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Dosis 1 Dosis 2
No Pertanyaan KET KET
YA TIDAK YA TIDAK
Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam
1 pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena
penyakit COVID-19 dalam 14 hari terakhir ?
Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya, apakah mengalami gejala
demam/batuk/pilek/sesak nafas dalam 7 hari terakhir?
2
Jika "Ya", Maka Vaksinasi ditunda sampai 14 hari setelah gejala
muncul
Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ?
3 Jika "Ya", maka vaksinasi ditunda sampai tiga (3) bulan sejak
dinyatakan sembuh
Apakah anda sedang Hamil ?
4
Jika sedang hamil maka ditunda sampai melahirkan
5 Apakah anda sedang menyusui ?
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak nafas,
6 bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin ?
Apakah anda mengidap penyakit kronik (seperti penyakit paru
obstruktif kronis dan asma, penyakit jantung, gangguan ginjal
7 dan penyakit hati/liver ?

7.2
Apakah anda dalam pengobatan TBC lebih dari dua
minggu ?
Apakah anda menyandang dan sedang mendapat pengobatan
8
penyakit kanker ?
Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan
9 pembekuan darah, defisiensi imun dan menerima produk
darah/transfusi ?
10 Apakah anda sedang mengidap penyakit autoimun sistemik ?
11 Apakah anda memiliki riwayat penyakit epilepsi ?
12 Apakah anda penyandang penyakit Diabetes Melitus ?
13 Apakah anda penderita HIV ?
Apakah anda mendapatkan vaksinasi lain selain Vaksin Covid-19
kurang dari satu bulan terakhir ?
14
Jika "Ya", maka vaksinasi ditunda sampai satu bulan setelah
vaksinasi sebelumnya.
15 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60 Tahun) :
15.1
Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak
tangga ?
 15.2 Apakah anda sering merasa kelelahan ?

Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit

15.3
(Hipertensi, Diabetes, Kanker, Penyakit paru kronis,
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada,
asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal ?

15.4
Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
sampai 200 meter ?

15.5
Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir ?
DAPAT DI BERIKAN GDS CHOL UA GDS CHOL UA
TUNDA
TIDAK DI BERIKAN