FORMAT SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19

NAMA :
TTL :
NIK :
NO. HP :

HASIL PERMERIKSAAN
SUHU : °C
TEKANAN DARAH :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19 ?

2 Apakah Anda sedang hamil atau menyusui ?

Apakah Anda mengalami gejala ISPA seperti

3
batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir ?
Apakah ada anggota keluarga serumah yang kontak
4 erat/suspek/konfirmasi/sedang dalam perawatan karena
penyakit
Apkah AndaCOVID-19 ? riwayat alergi berat atau mengalami
memiliki
5 gejala sesak napas, bengkak dan kemerahan setelah
divaksinasi COVID-19 sebelumnya ? (pertanyaan untuk
Vaksin ke-2)
Apakah Anda sedang mendapatkan terapi aktif jangka
6 panjang terhadap penyakit kelainan darah?

7 Apakah Anda menderita penyakit (gagal jantung/penyakit

jantung coroner ) ?
Apakah Anda menderita penyakit Autoimun Sistemik
8 (SLE/Lupus, Sjogren, vaskulitas, dan autoimun lainnya ) ?
Apakah Anda menderita penyakit Goinjal ? (penyakit ginjal
kronis / sedang menjalani hemodialys / dialysis peritoneal /
9
transplantasi ginjal/sindroma nefrotik dengan
kortikosteroid)
10 Apakah Anda menderita penyakit Reumatik Autoimun /
Rhematoid Arthritis ?
Apakah Anda menderita penyakit saluran pencernaan
11
kronis ?

12 Apakah Anda menderita penyakit Hipertiroid / hipotiroid

karena Autoimun
Apakah Anda menderita penyakit kanker, kelainan darah,
13 imunokompromais/defisiensi imun, dan penerima produk
darah / transfusi ?
14 Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus ?

15 Apakah Anda Menderita HIV ?

16 Apakah Anda memiliki penyakit paru (Asma, PPOKJ, TBC)?

Petugas Skrining

Kesimpulan :
Dapat diberikan Vaksinasi
Vaksinasi di Tunda ……………………………..
Tidak diberikan Peserta Skrining

………………………………..