LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN KEBUTUHAN RASA

AMAN NYAMAN

(NYERI)

Disusun Oleh :

SANTOSO ABY NUGROHO

202114127

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHTAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2021
 KONSEP NYERI

A. Pengertian
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang di gambarkan
sebagai kerusakan (Internalional Associatron for the study of poin); awita yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnyadapat
diantisipasi atau di prediksi (Nanda International INC, 2015-2017). Perasaan kurang
senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik psikospiritual, lingkungan
dan social. (SDKI, 2016). Jadi dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah suatu rasa
yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat.

Tlg sesuai sistematika yg sdh ada di log book…diawali dari konsep fisiologis
bukan definisi
B. Klasifikasi
Klasifikasi nyeri di bagi menjadi 2 yaitu:
1. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional,dengan onsel mendadak atau
lambat dan berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3
bulan. (NANDA, 2018-2020)
2. Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onselmendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung
lebih dan 3 bulan.(NANDA, 2018-2020)
C. Etiologi.
Agen cidera sebagai berikut:
1. Biologis: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.
 2. Zat kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.
3. Fisik: penyebab fisik karena trauma fisik.
4. Psikologi: penyebab nyeri yang bersifat psikologi seperti kelainan
organic, nekrosis traumatic, eulzofronia. (SDKI, 2016)
D. Anatomi dan Fisiologi.
Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima rangsangan
nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat
yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara
anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien da nada juga yang
tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireceptor dapat
dikelompokan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus),
somatic dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang
berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari kulit
dan subkutan biasanya mudah untuk dialokasi da didefinisikan. Reseptor jaringat
kulit (Kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen yaitu:
1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat (kecepatan
transmisi 6-30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang
cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C merupakan serabut komponen lamabat (kecepatan
transmisi 0,5m/detik) yang terdapat pada daerah yang lebih dala, nyeri
biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. (SDKI,2016)

Struktur reseptor nyeri sosmatik dalam melipati receptor nyeri yang

terdapat pada tulang pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga
lainya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan
nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah
reseptor visceral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri
yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitife terhadap pemotongan
organ, tetapi sangat cenitif terhadap penekanan iskemia dan inflamasi. (Price,
2007)

E. Patofisiologi.
Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang
berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik,
deformasi, suhu yang ekstrim dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan yang
intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan pacini danmisner juga mengirim
informasi yang dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang memperparah
nyeri antara lain adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa prostaglandin, ion
kalium dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut tertimbun ditempat cidera
hipoksi atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan kekorda spindlis
 oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan kekorda spinalis oleh sera
C lambat (Kowalak, 2013).
F. Manifestasi Klinis
1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016)
a. Mengeluh nyeri.
b. Tampak meringis.
c. Bersikap protektif.
d. Frekuensi nadi meningkat.
e. Gelisah.
f. Sulit tidur.
g. Tekanan darah meningkat.
h. Pola nafas berubah.
2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) :
a. Mengeluh nyeri.
b. Merasa depresi (tertekan)
c. Tampak meringis.
d. Gelisah.
e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas.
f. Merasa takut mengalami cidera ulang.
g. Bersikap protektif.
h. Waspada.i.Pola tidur berubah.
i. Anoreksia.

G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
diabdomen.
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainya
(Asmadi, 2010) .
H. Penatalaksanaan Nyeri.
1. Farmakologi, dengan pemberian obat-obatan.
2. Non farmakolongi:
a. Imaging guide.
b. Music theraphy.
c. Fisik dan psikis.
d. Akupresus/akupuntur.e.Distrksi/relaksasi.
e. Hipnotis
f. Stimulus kutaneus: massage, rendam air hangat. (Nursing Interventions
Classification)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATANA

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
b. Penanggung jawab
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan saat pengkajian
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas, gejala
yang menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas sehari-
hari. Skala nyeri yang digunakan adalah 0-5 / 0-10.
Keterangan:
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = nyeri berat terkontrol
10 = nyeri berat tidak terkontrolc.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengalaman nyeri di masa lalud.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri3.
3. Pola Pengkajian Fungsionala.
a. Pola Oksigenasi
Keluhan sesak napas, bersihan napas, pola napasb.
b. Pola Nutrisi
Asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi, pantangan makanan
c. Pola Eliminasi
Pola BAB dan BAK
d. Pola Aktivitas
Meliputi gerakan (mobilitas), aktivitas yang dapat menimbulkan nyerie.
e. Pola Istirahat
Meliputi kebiasaan tidur/istirahat pasien
f. Personal Hygiene
Meliputi kebiasaan menjaga kebersihan pasien
g. Pola Beribadah
h. Pola Bekerja
i. Pola Sekesualitas
B. Pemeriksaana.
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran umum
 2) Kesadaran
3) Tekanan darah
4) Nadi
5) Suhu
6) Respirasi rate
7) Berdasarkan P,Q,R,S,T
a) P (Provoking) : factor yang mempengaruhi berat atau ringannya
nyeri.
b) Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat, atau tertusuk.
c) R (Region) : daerah perjalanan nyeri.
d) S (Seeverity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum : (0-10 skala)
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala pasien
serta keadaan rambut pasien.
2) Mata
Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri atau
tidak, ada alat bantu atau tidak.Fungsi dari pemeriksaan mata untuk
mengetahui adanya kelainan atau tidak.
3) Hidung
Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, adapembengkakan
didaerah polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak.Fungsidari pemeriksaan
hidung untuk mengetahui adanya secret dan pembengkakan.
4) Telinga
Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi atau
tidak, ada alat bantu atau tidak.Fungsi dari pemeriksaan telinga untuk
mengetahui ada cairan yang berlebih atau adanya infeksi di sekitar telinga.
5) Mulut
Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk
pemeriksaan mulut untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau adanya
gigi kotor dan berlubang.
6) Leher
Ada lesi atau tidak, ada pembengkakak kelenjar getah bening atau tidak, ada
pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak
7) Dada
Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung.
a) Inspeksi : Normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada
b) Perkusi : Sonor/Resonan.
c) Palpasi : Kesimestrisan Dada
d) Auskultasi : Terdengar suara lapang paru normal.
8) Abdomen
Ada lesi atau tidak, suara bising usus
a) Inpeksi : simetris, tidak ada benjolan.
b) Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen.
 c) Perkusi : Normal tidak ada gangguan.
d) Auskultasi : Tidak terdengar bising usus.
9) Integumen
a) Warna kulit: Sawo Matang
b) Keadaan kulit: Kering
c) Turgor kulit : Normal
10) Genetalia
Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia
C. Diagnosa Keperawatan
1. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
a) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual/fungsional, dengan onset mendadak/lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
b) Batasan karakteristik :
1. Bukti nyeri dengan menggunakan standard daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkanya.
2. Diforesis
3. Dilatasi pupil
4. Ekspresi wajah nyeri
5. Perilaku distraksi
6. Perubahan selera makan
7. Putus asa
8. Sikap melindungi area nyeri
9. Keluhan tentanf karakteristik nyeri
10. Keluhan dengan menggunakan standard skala nyeri
c) Faktor yang berhubungan
1. Agen cidera biologis ( misalnya infeksi, isekemia, neoplasma)
2. Agen cidera fisik (misalnya apses, amputasi, luka bakar,
terpotong)
3. Agen cidera fisik kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin, agen
mustard)
d) Pemeriksaan P,Q,R,S,T
P (Provokator) : factor yang menyebabkan nyeri
Q (Quality) : kualitas nyeri apakah tajam, tumpul dan tersayat
S (Severly) : Keparahan atau intensitas nyeri
T (Time) : lama/waktu serangan nyeri
D. Intervensi

No/D NOC NIC Rasional

x
1. Setelah dilakukan -Lakukan pengkajian -Untuk mengetahui
tindakan keperawatan nyeri skala nyeri
selama ... x 24 jam, -Lakukan teknik -Untuk menurunkan
nyeri berkurang atau relaksasi
skala nyeri
hilang dengan kriteria -Ajarkan teknik non
 hasil: farmakologi -Untuk menambah
-Klien dapat beradaptasi -Kolaborasi dengan pengetahuan pasien
terhadap nyeri pasien, orang terdekat tentang cara
-Klien dapat mengenali dan tim kesehatan
menurunkan nyeri
nyeri lainnya untuk memilih
-Klien dapat merasakan dan -Untuk menentukan
nyeri berkurang mengimplementasikan tindakan yang akan
-Klien dapat melakukan tindakan dilakukan
aktivitas sendiri tanpa
bantuan orang lain

E. Implementasi
Tindakan keperawatan yang dilakukan:
-Melakukan pengkajian dengan menobservasi ttv dan keadaan
-Menerapkan teknik relaksasi
-Memberikan penanganan non farmakologis
F. Evaluasi
S (Subjective) : Data berdasarkan keluhan yang disampaikan pasien setelah
dilakukan Tindakan
O (Objektif) : data berdasarkan hasil pengukuran / observasi langsung kepada pasien
setelah dilakukan tindakan
A (Analysis) : Masalah keperawatan yang terjadi akibat perubahan status klien
dalam data subyektif dan obyektif
P (Planning) : Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan atau
dimodifikasi
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses : Definitions and

Classification 2018 –2020. 11thEdition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

Mosby. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of health

Outcomes 5thIndonesian Edition. Singapore : Elsevier

Mosby. 2016. Nursing Interventions Classifications (NIC) Measurement of health

Outcomes 6thIndonesian Edition. Singapore : Elsevier

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik.

Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta Selatan.

NANDA-I 2018-2020. Diagnosis Keperawatan. Edition 11. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC